SURAT PERMOHONAN CUTI

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Di Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Putri Helminda
Nim : 14/376830/KU/17559
Dengan ini mengajukan permohonan CUTI pada tahap profesi keperawatan stase peminatan
kepada ketua Program Studi Ilmu Keperawatan. Lama cuti hari, terhitung tanggal Februari
2016 s.d Februari 2016.
Tempat praktek : Ruang OK IGD
Alasan cuti : Keperluan Keluarga
Saya bersedia mengganti cuti sesuai dengan yang tersebut di atas tanggal s.d

Segala konsekuensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini akan menjadi tanggung
jawab saya secara pribadi dan saya akan mantaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan
dan pelayanan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta,

Mengetahui Mahasiswa
Pengelola Profesi

( ) ( )
 SURAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Putri Helminda
Nim :14/376830/KU/17559
Tempat praktek/ stase : OK IGD / Peminatan
Dengan ini mengajukan pergantian jadwal dinas selama hari terhitung pada tanggal Februari
s.d februari 2016.
Alasan cuti : keperluan keluarga
Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada tanggal s.d

Menyetujui Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

Format dibawah ini ditandatangani oleh Pembimbing Klinik/ Perawat yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat penggantian jadwal dinas. Format ini
diserahkan kepada koordinator Peminatan.

Dengan ini, saya :

Nama : Putri Helminda
Nim : 14/376830/KU/17559
Selaku asisten pembimbing/ perawat yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing
mahasiswa yang bersangkutan di atas menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah
mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan.
Yogyakarta,
Hormat kami

( )