Pendaftar,
(………………………………………….)
…………,……………………………,20….
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)