Anda di halaman 1dari 4

BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : RM 013979 /RD 13023856


Nama : Ny. Rista
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln sempayo 82 RT 36 RW 112 30 Ilir IB III
Tanggal Masuk : 15 Agustus 2013, Pukul : 22.50 wib
MRS :

1. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : nyeri dada kiri sejak ± 1 hari SMRS

b. Riwayat Perjalanan penyakit :


• Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas hilang timbul, nyeri dada kiri ada
seperti ditimpa beban berat, os sering terbangun malam hari karena sesak (+),
demam (-), mual (-), muntah (-), os dibawa ke UGD RSMH dan dinyatakan sakit
jantung os dirawat lima hari dan pulang dengan perbaikan.
• Sejak ± 2 minggu SMRS os kembali mngeluh nyeri dada kiri,nyeri terkadang
menjalar ke lengan kiri, pusing ada, mual ada, muntah tidak ada, keringat dingin
kadang ada,os blm berobat.
• Sejak 1 hari MRS os mengeluh nyeri dada kiri semakin bertambah, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, os juga mngeluh sesak nafas ada hilang timbul, terutama dirasakan
bila beraktivitas. Os kemudian berobat ke UGD RSMH dan dirawat.
• Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan :
 Riwayat sakit darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
a. Tampak sakit sedang
a. Sensorium : Compos mentis
b. TD : 130//90 mmHg
c. Nadi : 76 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup
d. RR : 22 x/m
e. T : 36,8 ºC
f. TB : 155 cm
g. BB : 58 kg
h. RBW : 91 % (normoweight)

Keadaan Spesifik :
Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-),
Leher : JVP (5+0) CmH2O, Pembesaran KGB (-),
Thorax :
COR:
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LAA sinistra
A : HR: 76 x/m, murmur (-), gallop (-)
Pulmo (Anterior):
I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor dikedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen:
I : datar
P : Lemas, hepar tak teraba,lien tak teraba
P : tympani ,
A : Bising usus (+) normal
Extremitas:
Edema pretibial (-),

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (RSMH 15 Agustus 2013): menunggu hasil
BSS: 76 mg/dl

Hb : g/dl Ureum : mg/dl


Ht : % Creatinin : mg/dl
Leukosit : /mm3 Asam urat : mg/dl
Trombosit : /mm3 SGOT : U/L
DC : 0/0/0/0/0/0 SGPT : U/L

EKG
SR, axis kiri, HR 74 x/mnt, gel P normal, PR interval 0,12, QRS kompleks 0,06 detik,
R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, gelombang Q patologis di II,IIIaVF
Kesan : OMI inferior
 Kondisi foto kurang baik
 Tidak simetris kanan dan kiri
 Trachea di tengah
 Sela iga tak melebar
 Kondisi tulang baik
 Sudut costofrenicus kanan dan
kiri tajam
 CTR > 50 %
 Diafragma tenting (-)
 Parenkim : bronkovaskular
meningkat
 Kesan : kardiomegali
MASALAH DAN PENGKAJIAN
No. Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana
Monitoring
1. Chest pain ec DR, KD (BSS, Non Farmakologis Balance
CAD Ureum,kreatinin,SGOT, -Diet Jantung III cairan
SGPT,albumin,Globulin) -Bed rest setengah
. Profil lipid duduk
Ro thorax PA Farmakologis
EKG IVFD RL gtt x/m
Mikro
Aspilet 2 x 80 mg
Sukralfat syr 4 x 2
cc
Omeprazol 2x 40
mg

2. HHD Fs DR,Profil lipid Non Framakologis


NYHA dengan Ro thorak PA Diet TKTP
hipertensi EKG Bed rest
stage 1 Farmakologis
Captopril 12,5 2x1

2. DIAGNOSIS KERJA
Chest pain ec CAD +HHD Fs NYHA II dengan hipertensi stage 1

DIAGNOSA BANDING :
Chest pain ec ASHD + HHD Fs NYHA II dengan hipertensi stage 1
1. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
-Diet Jantung II
-Bed rest
Farmakologis
IVFD RL gtt x/m Mikro
ISDN 3x 5 mg
Aspilet 2 x 80 mg
Sukralfat syr 4 x 2 cc
Omeprazol 2x 20 mg

2. RENCANA PEMERIKSAAN
- DR, DK(BSS,Ureum,kreatinin,asam
urat,SGOT,SGPT,albumin,globulin)
- Profil LiPID
- Ro Thorax PA
- EKG