Lampiran 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Responden :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan informasi yang secukupnya serta mengetahui manfaat

penelitian yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cedera Kepala

Ringan Dengan Masalah Keperawatan Nyeri Kepala Di Ruang Cempaka

Rumah Sakit Dr. Iskak Tulungagung”.

Maka saya (bersedia / tidak bersedia)* turut terlibat menjadi responden, dengan

catatan bila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, maka saya

berhak membatalkan persetujuan ini dan saya percaya apa yang diinformasikan ini

dijamin kerahasiaannya.

Tulungagung,

Responden

( )

Catatan : * coret yang tidak perlu

62