KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869
Fax (0361)224206, Email : Info@sanglahhospitalbali.com
Website : www.sanglahhospitalbali.com

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
NOMOR: HK.02.04/ IV.D23/ /2015

TENTANG

PANDUAN PUBLIKASI DATA MUTU DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

SANGLAH DENPASAR
----------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR UTAMA RSUP SANGLAH DENPASAR

Menimbang: a. Bahwa RSUP Sanglah Denpasar selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di
RSUP Sanglah Denpasar merupakan upaya perbaikan
mutu melalui pendekatan komprehensif terhadap
pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit
sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan
agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan
efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi
tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat.
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a,
b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasiendi RSUP
Sanglah dengan Peraturan Direktur Utama.

Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171.

1
 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang Penetapan Kelas
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai
Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang Susunan dan Uraian
Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
659/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Rumah Sakit
Indonesia Kelas Dunia
9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit

Memperhatikan: Pernyataan Komitmen 7 Rumah Sakit dalam proyek

Akreditasi Internasional (Joint Commission International)
yang dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat
tanggal 24 Juni tahun 2011 (24-06-2011)

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN

PUBLIKASI DATA MUTU DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
SANGLAH DENPASAR

Pasal 1

(1) Panduan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan Publikasi
data mutu di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar yang disusun
oleh RSUP Sanglah Denpasar melalui Unit Penjaminan Mutu RSUP
Sanglah tahun 2015

(2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup di area pelayanan
pasien; pendidikan dan pelatihan; penelitian; dan manajemen, serta tata
laksana yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK Panduan
Publikasi Data Mutu
Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah memastikan publikasi data mutu

menggunakan sesuai dengan standar nasional dan internasional.

2
 Pasal 3

Kepala Unit Penjaminan Mutu mensosialisasikan Panduan publikasi data mutu di

RSUP Sanglah Denpasar
Pasal 4

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2015

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes

NIP. 195603211982112001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Dewan Pengawas
2. Para Direktur RSUP Sanglah Denpasar
3. Ketua Komite Medik
4. Ketua Komite Etik & Hukum
5. Ketua Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar
6. Para Kepala Bidang/Bagian
7. Ketua SMF/Bagian
8. Ka UPM
9. Para Kepala Instalasi
10. Pertinggal

3
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869
Fax (0361)224206, Email : Info@sanglahhospitalbali.com
Website : www.sanglahhospitalbali.com

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR
NOMOR : HK.02.04/ IV.D23/ /2015
TENTANG
PANDUAN PUBLIKASI DATA MUTU
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
SANGLAH DENPASAR

BAB I
DEFINISI

Adapun beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal

melaksanakan publikasi mutu adalah sebagai berikut :

1. Kerahasiaan Informasi kesehatan rahasia adalah perlindungan terhadap

informasi pasien dari orang yang tidak memiliki kewenangan (Fuller dan
Miller , 2000)
2. Data mutu adalah data indikator mutu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
berdasarkan standar dan kebijakan Rumah Sakit
3. Hasil pencapaian data mutu merupakan hasil rekapitulasi keseluruhan
pencapaian masing-masing indikator mutu rumah sakit berdasarkan hasil
pemantauan lapangan dan analisisindikator mutu dari waktu ke waktu.
4. Publikasi
Publikasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk menginformasikan hasil
pencapaian data mutu tersebut baik Internal maupun Eksternal Rumah Sakit.

4
 a. Publikasi Internal adalah proses penerbitan laporan data mutu ke media
publikasi secara internal yaitu di dalam rumah sakit. Publikasi data di
dalam RS ada 2 yaitu :
 publikasi data yang ditujukan intern staf RS misalnya laporan
resmi, presentasi, deseminasi, dan media informasi lainnya baik
media cetak dan elektronik (intranet), untuk memberikan
cerminan kualitas pelayanan dari waktu ke waktu, serta
perbandingan dengan rumah sakit luar dan benchmark dengan
evidence based/praktek terkini.
 Publikasi data mutu pada papan informasi di masing masing unit
kerja
b. Publikasi Eksternal adalah proses penerbitan laporan data mutu keluar
RS ada 2 yaitu :
 Data mutu yang diberikan untuk data benchmark oleh rumah
sakit luar
 Data mutu yang diberikan untuk media publikasi secara
eksternal (masyarakat umum) melalui website rumah sakit,
setelah dipilih dan dilakukan validasi internal serta mendapatkan
persetujuan dari Direktur Utama.
5. Presentasi
Presentasi adalah penyampaian hasil pemantauan indikator mutu yang
berbentuk power point, yang berisikan informasi profil indikator mutu, hasil
pencapaian, target,analisis data dari waktu ke waktu, benchmark dengan RS
luar dan analisis berdasarkan evidence based, masalah, serta tindak lanjut
(FOCUS-PDCA) yang dilaksanakan oleh bidang/instalasi.
6. Diseminasi adalah suatu kegiatan yang ditujukan kepada kelompok target
atau individu agar mereka memperoleh informasi pencapaian indikator mutu,
timbul kesadaran, menerima, dan akhirnya memanfaatkan informasi
tersebut. Kebutuhan deseminasi ini akan dikoordinasi dengan masing
masing bidang/instalasi sesuai dengan area pemantauan indikator mutu.
7. Laporan Resmi
Laporan resmi merupakan laporan rutin yang dibuat berdasarkan hasil
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang disusun sesuai
dengan format laporan rsemi kegiatan yang ditetapkan di RSUP Sanglah
Denpasar. Laporan resmi ini disusun setiap bulan, triwulan dan tahunanoleh

5
 Unit Penjaminan Mutu dan diedarkan ke Direksi dan seluruh area terkait
untuk mendapatkan rekomendasi dan umpan balik.
8. Intranet
Intranet adalah sebuah jaringan privat (private network) yang menggunakan
protokol-protokol Internet (TCP/IP), untuk membagi informasi rahasia suatu
institusi atau operasi dalam institusi tersebut kepada staf-stafnya. Intranet
digunakan sebagai media elektronik dalam mempublikasikan hasil
pencapaian indikator mutu internal rumah sakit, sehingga seluruh area
dapan menerima informasi secara cepat.
9. Website RS
Website RS adalah halaman situs resmi sistem informasi yang dapat diakses
secara cepat oleh masyarakat umum diluar rumah sakit. Website ini
digunakan untuk menggunggah dan menginformasikan hasil data indikator
mutu yang telah dipilih oleh pihak rumah sakit sebagai bentuk marketing
dalam meningkatkan kepercayaan masyarakat umum tentang pelayanan di
rumah sakit.

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup publikasi data mutu adalah sebagai berikut :

1. Publikasi data internal RS

 Publikasi data mutu dalam bentuk laporan resmi RS masing masing
pencapaian indikator mutu per bulan, triwulan dan tahunan dari masing
masing unit kerja/bidang/bagian
 Publikasi data mutu yangdipublikasi melalui papan informasi yang
berada di seluruh unit kerja RS. Data yang dipublikasikan pada papan
informasi RS adalah bukan KTD
 Publikasi data yang diunggah di intranet RS

2. Publikasi data external RS

 Publikasi data mutu yang diminta oleh RS luar untuk
perbandingan/benchmark
 Publikasi data mutu yang diunggah melalui website resmi RS melalui
jaringan intranet RS. Data yang boleh diunggah harus mendapatkan
persetujuan Direktur Utama dan bukan data KTD

7
 BAB III
TATA LAKSANA

Adapun prosedur tata laksana kegiatan Publikasi Internal dan Eksternal di RSUP
Sanglah Denpasar adalah sebagai berikut :

A. Publikasi Internal
1. Instalasi/bidang/bagian dan UPM melaksanakan verifikasi dan analisis hasil
pencapaian indikator mutu di unit /bidang/bagian dan rumah sakit
2. Unit Penjaminan Mutu menyusun laporan resmi terkait seluruh hasil
pencapaian indikator mutu serta melaporkannya ke Direksi serta seluruh
area terkait.
3. Unit Penjaminan Mutu mempersiapkan dan mengkoordinasikan kegiatan
Presentasi dan Deseminasi hasil pencapaian indikator mutu oleh masing
masing bagian/instalasi melalui rapat triwulan kepada seluruh komponen
rumah sakit
4. UPM menentukan indikator yang akan dipublikasikan di papan informasi RS,
website dan intranet RS. Indikator yang dipilih untuk publikasi adalah data
yang sudah valid dan bukan data KTD
5. Unit Penjaminan Mutu berkoordinasi dengan Instalasi EDP untuk
menggunggah hasil pemantauan indikator mutu ke dalam intranet
6. Unit Penjaminan Mutu bersama Sub. Bagian Humas berkoordinasi
menyusun ”story board” pencapaian indikator mutu yang dipilih dan bukan
data KTD untuk dipublikasikan ke dalam bentuk media dinding (poster) di
internal rumah sakit
7. Unit Penjaminan Mutu melaksanakan monitoring dan evaluasi data yang
dipublikasikan secara internal melalui papan informasi di unit
kerja/bidang/bagian setiap tahun

8
B. Publikasi Eksternal

1. Unit Penjaminan Mutu melaksanakan validasi data mutu secara internal

yang akan direkomendasikan kepada Direktur Utama untuk dipublikasikan
ke web site RS
2. UPM melaporkan hasil data mutu yang minta oleh RS luar untuk
perbandingan/benchmark melalui alur resmi pelaporan keluar RS dan atas
ijin Direktur Utama
3. Unit Penjaminan Mutu secara resmi membuat format hasil validasi data
mutu yang layak dipublikasikan dilengkapi dengan kolom rekomendasi
Direktur Utama mengenai ijin publikasi data mutu yang diunggah di website
4. Direktur Utama memilih data mutu yang telah divalidasi dari rekomendasi
Unit Penjaminan Mutu untuk dipublikasikan di Website RS
5. Unit Penjaminan Mutu meneruskan rekomendasi Direktur Utama untuk
ditindaklanjuti oleh Bagian Hukmas (Sub. Bagian Humas) dan Instalasi EDP
6. Sub. Bagian Humas melakukan koordinasi dengan Instalasi EDP untuk
publikasi data di website RS
7. Instalasi EDP menggunggah data mutu yang direkomendasikan untuk
dipublikasikan di website RS
8. Unit Penjaminan Mutu memastikan data mutu telah terunggah dengan
verifikasi kunjungan ke website RS

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Adapun cara mendokumentasikan kegiatan publikasi Internal dan Eksternal

adalah sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Ijin Publikasi Data Kepada Direktur Utama

10
2. Format Ijin Publikasi Data dari Direktur Utama

11
3. Surat Permohonan Unggah Data Ke Website untuk Sub Bagian Humas

12
4. Format Data yang diunggah Ke EDP
Contoh Control chart : Peresepan Obat Sesuai Formularium

120

100

80

60
%

40

20

0
Jan Feb Mar Ar Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
Capaian 81.9 83.3 80.0 85.1 86.0 88.7
Rerata 84.2 84.2 84.2 84.2 84.2 84.2 84.2 84.2 84.2 84.2 84.2 84.2
STD 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1
UCL 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5
LCL 74.9 74.9 74.9 74.9 74.9 74.9 74.9 74.9 74.9 74.9 74.9 74.9
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

13
5. Format Presentasi dan Deseminasi Profil Indikator Mutu Klinik
a. Profil indikator mutu klinik
STANDAR QPS 3. Klinik 1 : Asesmen evaluasi pasien
Diadopsi dari :
JCI Library of Measure I-STK- 8 Stroke patients who were given stroke education during their hospital stay
JUDUL INDIKATOR Pasien stroke yang diberikan edukasi selama perawatannya di rumah sakit
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Output
1. Menurunkan angka kematian akibat stroke
TUJUAN 2. Menurunkan hospitalisasi berulang, dalam jangka waktu 30 hari
3. Meningkatkan pelayanan berdasarkan evidence based care
4. Peningkatan mutu dapat ditandai dengan pelayanan edukasi yang diberikan kepada pasien stroke
Pasien stroke iskemik atau hemoragik (atau asisten pasien baik keluarga maupun non-keluarga), yang diberikan materi edukasi secara keseluruhan, meliputi :
DEFINISI 1. Aktivasi sistem emergensi medis
OPERASIONAL 2. Kebutuhan kontrol/ follow-up setelah pemulangan pasien
3. Obat-obat yang diresepkan saat pemulangan pasien
4. Faktor-faktor risiko stroke
5. Tanda dan gejala peringatan serangan stroke
Panduan praktek klinis memuat rekomendasi tentang edukasi pasien dan keluarga selama perawatan di rumah sakit, serta informasi tentang sumber daya terkait pelayanan
LATAR BELAKANG/ penunjang sosial. Beberapa percobaan klinik telah menunjukkan manfaat yang terukur pada pasien dan asisten pasien baik keluarga maupun non-keluarga, melalui aplikasi edukasi
ALASAN/ IMPLIKASI/ dan strategi suport. Tipe stroke yang dialami dan hasil yang dicapai akan berperan penting menentukan bukan hanya bentuk treatmen tapi juga bentuk edukasi yang dibutuhkan.
Edukasi pasien ini harus meliputi informasi mengenai kondisi emergensi, peranan medikasi dan strategi treatmen serta modifikasi gaya hidup yang diharapkan untuk mengurangi
RASIONALISASI risiko dan meningkatkan hasil.
𝑁
FORMULA 𝐷
𝑥100% = ⋯ %
Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik (atau asisten pasien baik keluarga maupun non-keluarga), yang diberikan materi edukasi secara keseluruhan, meliputi :
NUMERATOR 1. Aktivasi sistem emergensi medis
2. Kebutuhan kontrol/ follow-up setelah pemulangan pasien
3. Obat-obat yang diresepkan saat pemulangan pasien
4. Faktor-faktor risiko stroke
5. Tanda dan gejala peringatan serangan stroke
Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik yang dipulangkan, dengan umur ≥ 18 tahun
DENOMINATOR
100 %
TARGET
Pasien stroke iskemik atau hemoragik yang dipulangkan, dengan umur ≥ 18 tahun
KRITERIA INKLUSI
1. Pasien stroke yang berumur kurang dari 18 tahun
KRITERIA EKSKLUSI 2. Pasien stroke yang pulang paksa
3. Pasien stroke yang meninggal
4. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya
5. Pasien yang dijadwalkan Elective Carotid Intervention
Data retrospektif sesuai kebutuhan yang dapat ditemukan dari data administratif dan rekam medis
SUMBER DATA
Frekuensi pengumpulan data Setiap Bulan
FREKUENSI DAN

14
 Pelaksana pengumpulan data Ka. Instalasi Rawat Inap, Rawat Intensif dan Gawat Darurat
CARA Bentuk pengumpulan data Rekapitulasi laporan pasien stroke iskemik atau hemoragik yang dipulangkan
PENGUMPULAN
DATA
Frekuensi analisis data Setiap bulan
FREKUENSI DAN Pelaksana analisis data Ka. Instalasi Rawat Inap, Rawat Intensif dan Gawat Darurat
CARA ANALISIS DATA Bentuk analisis data Kalkulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula, kemudian dibandingkan dengan target

Frekuensi proses pelaporan Setiap 3 bulan

FREKUENSI DAN Pelaksana laporan awal Ka. Instalasi Rawat Inap, Rawat Intensif dan Gawat Darurat
CARA PELAPORAN Bentuk laporan awal Rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula, kemudian dibandingkan dengan target, disajikan dalam bentuk
grafik tren
Penerima laporan awal Ka. Bidang Pelayanan Medis, ditembuskan ke Ketua Pokja Mutu Pelayanan UPM
Pelaksana laporan lanjutan Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bentuk laporan lanjutan Rekapitulasi pencapaian target, dalam bentuk grafik garis (tren) yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi, serta
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai
Penerima laporan lanjutan Atasan langsung Ka. Bidang Pelayanan Medis, ditembuskan ke Ketua Pokja Mutu Pelayanan UPM. UPM melaksanakan analisa periodik
tingkat rumah sakit berdasarkan hasil laporan lanjutan yang diterima dari masing-masing PIC.
Instalasi Gawat Darurat, Unit Pelayanan Intensif dan Unit Medikal/ Surgikal (Rawai Inap)
LINGKUP AREA
Ka. Bidang Pelayanan Medis
PIC
FORMAT Khusus pasien stroke iskemik atau hemoragik yang dipulangkan, dengan umur ≥ 18 tahun
EDUKASI
PENCATATAN Berikan tanda centang (√) pada kolom bentuk edukasi yang telah terdokumentasi di
rekam medis
TGL TGL NAMA NO. Kebutuhan Obat-obat yang
NO DIAGNOSA Tanda dan KET
MRS KRS PASIEN RM kontrol/ follow-up diresepkan Faktor-
Aktivasi sistem gejala
setelah saat faktor risiko
emergensi medis peringatan
pemulangan pemulangan stroke
serangan stroke
pasien pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NB :
Frekuensi Pencatatan Setiap hari
Pelaksana Pencatatan Staf Instalasi Rawat Inap, Rawat Intensif dan Gawat Darurat
Sampel Pasien stroke iskemik atau hemoragik yang dipulangkan, dengan umur ≥ 18 tahun
Jumlah Sampel Purposive sampling
Angka Numerator Jumlah sampel seluruh kolom edukasi (kolom 7, 8, 9, 10, 11) diberikan tanda centang (√)
Angka Denominator Jumlah sampel pada kolom 4

15
b. Format presentasi pencapaian indikator mutu triwulan

16
6. Story Board

17
7.Tampilan unggah data mutu di intranet

18
7. Tampilan Unggah Data Website

19
 Daftar Pustaka

1. Davidoff , F., et al. 2008, “Publication Guidelines for quality improvement in

helath care:evolution of the squire project”, Quality and Safety Health Care, vol.
17, no 13-19
2. Fuller, S.R. dan Miller, D. W., 2000, „Information Security and confidentiality
near you‟, Hospital Physcian, diakses 3 Januari 2015
3. Spath, P., 2009 , Introduction to Health Care Quality Management, Health
Administration Press, Washington DC

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R

PADA TANGGAL : 01 APRIL 2015

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes

NIP. 195603211982112001

20