FICHA DE REGISTRO DE ESTUDIANTES

SECUNDARIA

DATOS GENERALES

Nombres del Estudiante: ……………………………………………………………………..……….……………………………………………………………….…………..

Apellido Paterno: ................................................................................ Apellido Materno: …………………………..………….………………………
SE HACE DEL CONOCIMIENTO DEL TITULAR QUE SUS DATOS PERSONALES RECABADOS EN EL PRESENTE FORMATO SERAN TRATADOS DE MANERA CONFIDENCIAL POR NUESTRA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DELIA GAMBARTE DE

Nivel: ………………………………………………………………….……. Grado: ………………………………………………………. Grupo: ………………………….……..

Dirección:
Calle. ………………………………………………………………..………………………………..……………. No. …….……..….. Zona: ………………..……………………….
Correo Electrónico: ……………………………………………………………………………..………….……………………………………………………………………………..
Teléfono Casa: …………………………………………………………….…………. Teléfono Móvil: ……………………….…………………………………………..
QUEZADA – B. ATENDIENDO A LAS NORMAS Y PROCEDIMIENTO DE PROTECCION DE DERECHOS PREVISTOS EN LASLEYES DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES EN POSESION DE PARTICULARES.

Escuela de Procedencia: ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….

Fecha de nacimiento (dd/mm/año): …………………………………………………………….………. Nacionalidad: …………….………………
Edad: …………………. Lugar de nacimiento: …………………………………………………………………………………….……………………………………………
Nombre de hermanos en esta U. E. ……………………………………………………….…………………………….……………………………………………….

DATOS FAMILIARES

Tutor: ⃝ Padre ⃝ Madre ⃝ Otro

Nombre del Padre: …………………………………………………………………………………. Fecha nacimiento ……………………………………………..
IMPORTANTE

Ocupación: ……………………………………………………………………………. E-mail: …………………………..………….………………………………………………….

Tel. Casa: …………………………..……………Tel. Oficina: ……………………….………………Tel. Móvil ……………………………….…………………………

Nombre de la Madre: …………………………….…………………………………………….. Fecha Nacimiento: ……………………….……………..

Ocupación: ……………………………………………………………………………. E-mail: …………………………..………….………………………………………………….
Tel. Casa: …………………………..……………Tel. Oficina: ……………………….………………Tel. Móvil ……………………………….…………………………
AVISO

(Solo en caso de no ser el Padre o la Madre) Parentesco: ………………………………………………………………………

Nombre del Tutor: …………………………………………………………………………….……. Fecha nacimiento: ………………..………………………….
Dirección: ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ocupación: ……………………………………………………………………………. E-mail: …………………………..………….………………………………………………….
Tel. Casa: …………………………..……………Tel. Oficina: ……………………….………………Tel. Móvil ……………………………….…………………………

Vives con:
⃝ Ambos padres ⃝ mamá ⃝ papá ⃝ otros: ……………………………………………………………………………………….
Estado civil de tus padres:
⃝ Casados ⃝separados ⃝ divorciados ⃝unión libre ⃝ viuda(o) ⃝ madre/padre soltera(o)

ESTUDIO SOCIOECOMICO

Papá Trabaja: Si ⃝ No ⃝ ( se está recuperando de un problema de salud )

Lugar de Trabajo: …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
Mamá Trabaja: Si ⃝ No ⃝ ( se está recuperando de un problema de salud )
Lugar de Trabajo: ………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Existen ingresos económicos extras? (Qué actividad realiza)

……………………………………………………………………………………….……………………………………...…………………………………………………………………………………
 ¿Con cuáles de los servicios cuenta la casa?
Agua Potable ⃝ Drenaje ⃝ Energía Eléctrica ⃝ Instalación de Gas ⃝
T.V. por Cable ⃝ Internet ⃝ Línea Telefónica ⃝ Persona de Servicio ⃝

¿Cuenta con Vehículo Propio? Si ⃝ No ⃝

¿Cuenta con computadora Propia? Si ⃝ No ⃝

DATOS CLÍNICOS DEL ESTUDIANTE

Antecedentes personales
Tipo de sangre: ……………………………………… Alergias: ……………………………………………………….……………………………………………………………
Tienes dificultad para dormir: si ⃝ no ⃝
Eres alérgico a algún medicamento: si ⃝ no ⃝
¿Cuál? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..
Eres alérgico a algún alimento: si ⃝ no ⃝ ¿Cuál? …………………….………………………………………………………….....

Rellena el espacio si has presentado o presentas alguno de los siguientes problemas:

⃝ Visuales ⃝ Auditivos ⃝ Motrices ⃝ Cardiacos ⃝ Asma ⃝ Migraña

Antecedentes Familiares
Encierra en un círculo todos los antecedentes familiares que hay en tu familia:
⃝ Cáncer ⃝ Cardiopatías ⃝ Diabetes ⃝ Epilepsia ⃝ Tumores ⃝ Hipertensión
⃝ Otros: ………………………………………………………………….....…………………………………………………………………………………………………………………....

Antecedentes Personales
Encierra en un círculo todos los antecedentes personales que has presentado:
⃝ Sarampión ⃝ Paperas ⃝ Varicela ⃝ Dengue / Zika / Chikungunya ⃝ Hepatitis
Otros: …………………………………………………………………………………………...........................................……………………………………………….………………

ASPECTOS SOCIOAFECTIVOS

¿Cómo es la relación con tus padres? ………………………………………………………………………………………............................................

¿Con cuál de ellos te identificas más y por qué? ……………………………………………………………………………………........................

ACTIVIDADES CULTURALES Y DEPORTIVAS

¿Practicas alguna actividad cultural y/o deportiva? ⃝ si ⃝ no

¿Cuál? ............................................................................................................................. ¿En qué horario? ....................................
¿Qué redes sociales utilizas frecuentemente para asuntos de información, ocio y diversión?
⃝ Facebook ⃝ Tiwitter ⃝ Google + ⃝ Instagram ⃝ Pinterest ⃝ Youtube ⃝ Soudcloud

DATOS SOBRE TUS ESTUDIOS

¿Has repetido algún grado escolar? ⃝ si ⃝ no GRADO: ................................................................

RAZÓN PRINCIPAL: ...............................................................................................................................................................................
¿Presentas alguna dificultad para el aprendizaje? ⃝ si ⃝ no
¿Cuál? ..........................................................................................................................................................................................................