FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr.Rahmawani Akmal Nama Lastiur Sihotang
NIP 19830922201001 2 030 NIP 19790830201406 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III / c Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II / a
Jabatan Kepala Puskesmas Lalang Jabatan Bidan Pelaksana Pemula
Unit Kerja Puskesmas Lalang Unit Kerja Puskesmas Lalang
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Dewi Chailaty, M. Kes
NIP 19700129200212 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I IV/b
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Batu Bara
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Batu Bara
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan (0,008)/kegiatan 56 7000 Kegiatan 100 12 Bln -

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
2 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln -
kebidanan (0,002)/10 kegiatan
Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan
3 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln -
kebidanan (0,002)/10 kegiatan
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium:Melakukan pengambilan urine
4 1.8 6000 kegiatan 100 12 Bln -
(0,003)/10 pasien
5 Melakukan pemeriksaan urine protein (0,005)/10 kegiatan 3 6000 kegiatan 100 12 Bln -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
6 0.65 6500 kegiatan 100 12 Bln -
kegawatdaruratan kebidanan 0,001/10 kegiatan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
7 1.3 6500 kegiatan 100 12 Bln -
kebidanan (0,002)/10 kegiatan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
8 1.3 6500 kegiatan 100 12 Bln -
kegawatdaruratan kebidanan (0,002)/10 rencana
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 1.8 6000 kegiatan 100 12 Bln -
(0,003)/10 kegiatan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
10 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln -
(0,002)/10 kegiatan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
11 pada ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal oral dan suntik (0,01)/10 5 5000 kegiatan 100 12 Bln -
klien

12
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis
0.3 3000 kegiatan 100 12 Bln -
kegawatdaruratan kebidanan (0,001)/10 kegiatan
13 Melakukan KIE klien/pasien secara individu (0,008)/10 kegiatan 4 5000 kegiatan 100 12 Bln -

14
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
12 6000 kegiatan 100 12 Bln -
kebidanan (0,02)/10 kegiatan
15 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0,008)/10 rujukan 2.4 3000 kegiatan 100 12 Bln -

16 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,03)/10 rujukan 15 5000 kegiatan 100 12 Bln -

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis

17 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln -
kegawatdaruratan kebidanan (0,002)/10 laporan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
18 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln -
kebidanan (0,002)/10 laporan

19
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:Membuat kantong persalinan
6 6000 kegiatan 100 12 Bln -
(0,001)/laporan
 20 Menjadi anggota organisasi profesi:sebagai anggota (0,75) 0.75 1 kegiatan 100 12 Bln -

Lalang, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Rahmawani Akmal Lastiur Sihotang

19830922201001 2 030 19790830201406 2 003

Catatan:
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/Mut UNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
u u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0,008)/kegiatan 56 7000 Kegiatan 100 12 Bln - 40 5000 Kegiatan 100 12 Bln -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002)/10 kegiatan 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln - 0.7 3500 kegiatan 100 12 Bln -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002)/10 kegiatan 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln - 0.7 3500 kegiatan 100 12 Bln -

4 Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium:Melakukan pengambilan urine (0,003)/10 pasien 1.8 6000 kegiatan 100 12 Bln - 1.5 5000 kegiatan 100 12 Bln -
5 Melakukan pemeriksaan urine protein (0,005)/10 kegiatan 3 6000 kegiatan 100 12 Bln - 2.25 4500 kegiatan 100 12 Bln -
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,001)/10 kegiatan 0.65 6500 kegiatan 100 12 Bln - 0.355 3550 kegiatan 100 12 Bln -
7 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002)/10 kegiatan 1.3 6500 kegiatan 100 12 Bln - 0.7 3500 kegiatan 100 12 Bln -
8 Menyusun rncana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan(0,002)/10 rencana 1.3 6500 kegiatan 100 12 Bln - 0.7 3500 kegiatan 100 12 Bln -
9 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,003)/10 kegiatan 1.8 6000 kegiatan 100 12 Bln - 0.9 3000 kegiatan 100 12 Bln -
10 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002)/10 kegiatan 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln - 0.7 3500 kegiatan 100 12 Bln -
- 100 12 Bln -
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah pada ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB Sederhana,hormonal oral dan suntik (0,01)/10 klien 5 5000 kegiatan 100 12 Bln 3.5 3500 kegiatan

12 Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,001)/10 kegiatan 0.3 3000 kegiatan 100 12 Bln - 0.155 1550 kegiatan 100 12 Bln -
13 Melaksanakan KIE klien/pasien secara individu (0,008)/10 kegiatan 4 5000 kegiatan 100 12 Bln - 2.4 3000 kegiatan 100 12 Bln -
14 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,02)/10 pasien 12 6000 kegiatan 100 12 Bln - 7.18 3590 kegiatan 100 12 Bln -
15 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0,008)/10 rujukan 2.4 3000 kegiatan 100 12 Bln - 1.2 1500 kegiatan 100 12 Bln -
16 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,03)/10 rujukan 15 5000 kegiatan 100 12 Bln - 6 2000 kegiatan 100 12 Bln -
17 Melaksanakan evaluasi as keb klien/pasien pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002)/10 laporan 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln - 0.8 4000 kegiatan 100 12 Bln -
18 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002)/10 laporan 1.2 6000 kegiatan 100 12 Bln - 0.8 4000 kegiatan 100 12 Bln -
19 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:Membuat kantong persalinan (0,001)/laporan 6 6000 kegiatan 100 12 Bln - 4.55 4550 kegiatan 100 12 Bln -
20 Menjadi anggota organisasi profesi :sebagai anggota (0,75) 0.75 1 kegiatan 100 12 Bln - 0.75 1 kegiatan 100 12 Bln -
1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Lalang , 1 Januari 2016
Pejabat Penilai,
 dr.Rahmawani Akmal
19830922201001 2 030
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

40
0.7
0.7
1.5
2.25
0.355
0.7
0.7
0.9
0.7
3.5

0.155
2.4
7.18
1.2
6
0.8
0.8
4.55
0.75

75.84
Baik
2016
i,
mal
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 31 Desember 2017

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4

1. Orientasi Pelayanan 91 Sangat Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 79 Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerjasama 80 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 410
8. Nilai Rata-rata 82.00
NILAI PERILAKU KERJA 32.80

Lalang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai

dr.Rahmawani Akmal
19830922201001 2 030
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI

dr.Rahmawani Akmal
19830922201001 2 030

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

Lastiur Sihotang
19790830 201406 2 003

11. DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Dewi Chailaty, M. Kes

19700129200212 2 003
4. …
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 Januari s.d. 31 Desember 2017
1. YANG DINILAI
a. N a m a Lastiur Sihotang
b. N I P 19790830 201406 2 003
c. Pangkat, golongan ruang Pengatur Muda / II / a
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Pemula
e. Unit Organisasi Puskesmas Lalang
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.Rahmawani Akmal
b. N I P 19830922201001 2 030
c. Pangkat, golongan ruang Penata / III / c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Lalang
e. Unit Organisasi Puskesmas Lalang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Hj. Dewi Chailaty, M. Kes
b. N I P 19700129200212 2 003
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk.I IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Batu Bara
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Batu Bara
1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 75.84 X 60% 45.50

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 91 Sangat Baik

Kerja 2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6 Kepemimpinan
7. Jumlah 410 -
8. Nilai Rata-rata 82.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 X 40% 32.80
78.30
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ….....

2. …....
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

3. ….
No. kegiatan target AK Realisasi AK
1 0.001 270 0.27 270 0.27
2 0.0008 270 0.216 270 0.216
3 0.0002 70 0.014 70 0.014
4 0.0008 270 0.216 270 0.216
5 0.0002 70 0.014 70 0.014
6 0.0005 270 0.135 270 0.135
7 0.0006 270 0.162 270 0.162
8 0.0005 270 0.135 270 0.135
9 0.0002 70 0.014 70 0.014
10 0.0002 70 0.014 60 0.012
11 0.0007 270 0.189 270 0.189
12 0.0003 70 0.021 70 0.021
13 0.0007 270 0.189 250 0.175
14 0.0003 3300 0.99 3120 0.936
15 0.0026 70 0.182 70 0.182
16 0.004 70 0.28 70 0.28
17 0.001 3000 3 3000 3
18 0.006 270 1.62 270 1.62
19 0.0003 70 0.021 55 0.0165
20 0.001 1000 1 1000 1
21 0.008 4500 36 4100 32.8
22 0.75 6 4.5 4 3
23 0.005 40 0.2 29 0.145
24 0.005 40 0.2 29 0.145
25 0.005 40 0.2 29 0.145
26 0.006 40 0.24 29 0.174
50.022 45.0165