LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
2
Pada kejadian retensio plasenta atau palsenta tidak keluar dalam waktu
30 menit tenaga kesehatan dapat melakukan tindakan manual plasenta
yaitu tindakan untuk mengeluarkan atau melepas plasenta secara manual.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mendapatkan pengalaman nyata dan konkrit tentang asuhan
keperawatan pada Ny. E dengan diagnosa Retensio Plasenta diruangan
Bersalin Rumah Sakit Tingkat II Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh.
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
Retensio Plasenta penulis dapat:
a. Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data baik
melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan untuk menilai keadaan pasien secara menyeluruh
pada pasien dengan Retensio Plasenta.
b. Mampu menganalisa masalah- masalah yang muncul pada pasien
dengan Retensio Plasenta.
c. Mampu merumuskan diagnosa dan memprioritaskan masalah pada
pasien dengan Retensio Plasenta.
d. Mampu membuat perencanaan tindakan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Retensio Plasenta
e. Mampu melaksanakan rencana asuhan keperawatan pada pasien
dengan Retensio Plasenta.
f. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan
pada pasien dengan Retensio Plasenta.
g. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah
dilaksanakan pada pasien Retensio Plasenta.
5
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi
B. Etiologi
Penyebab retensio plasenta adalah :
1. Fungsional:
a. His kurang kuat (penyebab terpenting)
b. Plasenta sukar terlepas karena :
Tempatnya : Insersi di sudut tuba, bentuknya : Plasenta
membranacea, palsenta anularis dan ukurannya: Plasenta yang
sangat kecil. (Sastrawinata, 2005)
2. Patologi – anatomi:
a. Plasenta akreta
b. Plasenta inkreta
c. Plasenta perkreta. (Sastrawinata, 2005)
6
7
C. Patofisiologi
Segera setelah anak lahir, uterus berhenti kontraksi namun secara perlahan
tetapi progresif uterus mengecil, yang disebut retraksi, pada masa retraksi
itu lembek namun serabut-serabutnya secara perlahan memendek kembali.
Peristiwa retraksi menyebabkan pembuluh-pembuluh darah yang berjalan
dicelah-celah serabut otot-otot polos rahim terjepit oleh serabut otot rahim
itu sendiri. Bila serabut ketuban belum terlepas, plasenta belum terlepas
seluruhnya dan bekuan darah dalam rongga rahim bisa menghalangi proses
retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darah hilang
(Prawirohardjo, 2009).
D. Manifestasi Klinis
Gejala yang selalu ada : Plasenta belum lahir setelah 30 menit,
perdarahan segera, kontraksi uterus baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul : Tali puasat putus akibat traksi
yang berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.
(Prawirohardjo, 2009)
1. Fisiologi Plasenta
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15
sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500
gram. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah
(insertio sentralis). Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada
kehamilan kurang lebih 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi
seluruh kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya
berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu vili korialis yang
berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal
dari desidua basalis. Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal
dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah
disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke
dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari
8
E. Komplikasi
Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya :
1. Perdarahan
Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit
9
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan menurut Prawirohardjo, 2009 di antaranya :
1. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan
kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid
(sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila
memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi
oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan
hasil pemeriksaan darah.
2. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer
laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
3. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil
lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
4. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta.
Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan
kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir,
setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi
ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali
pusat putus.
5. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat
dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa
plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan
kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati
karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada
abortus.
6. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan
pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
7. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk
pencegahan infeksi sekunder.
11
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang retensio plasenta menurut Manuaba, 2007 di
antaranya :
1. Hitung darah lengkap : Untuk menentukan tingkat hemoglobin ddan
trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada tanda yang di sertai
dengan infeksi, laukosit biasanya meningkat.
2. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan menghitung
protombin time( PT ) dan Activated Partial Trombositin Time ( APPT
) atau yang sederhana dengan Colotting Time ( CT ) Ini di perlukan
untuk menyingkirkan perdarahan oleh factor lain.
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses
keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data atau
informasi tentang klien yang dibutuhkan dan dianalisa untuk
menentukan diagnosa keperawatan. Adapun dalam pengkajian yang
harus dilakukan adalah :
12
a. Pengumpulan data
Pengkajian merupakan tahap awal untuk mengumpulkan informasi
tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan
masalah-masalah serta kebutuhan dan kesehatan klien meliputi :
1) Identitas
a) Klien : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan akhir,
pekerjaan, suku bangsa, alamat, no medrek, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, diagnosa medis.
b) Identitas penanggung jawab : Nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, pendidikan, agama, alamat, hubungan dengan
klien.
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan klien saat itu.
Pada klien post manual plasenta mengeluh pusing karena
perdarahan akibat dari komplikasi retensio plasenta.
(Manuaba, 2007)
b) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Meliputi umur kehamilan, tanggal melahirkan, jenis
persalinan, tempat persalinan, berat anak waktu lahir,
masalah yang terjadi dan keadaan anak.
(2) Riwayat Kehamilan Sekarang
Usia kehamilan, keluhan selama hamil, gerakan anak
pertama dirasakan oleh klien. Apakah klien mendapatkan
imunisasi TT, perubahan berat badan selama hamil, tempat
pemeriksaan kehamilan dan frekuensi memeriksakan
kehamilannya.
(3) Riwayat Persalinan Sekarang
Merupakan persalinan yang keberapa bagi klien, tanggal
melahirkan, jenis pesalinan, apakah terjadi perdarahan,
banyaknya perdarahan, jenis kelamin bayi, berat badan
bayi, dan APGAR skor, serta keadaan masa nifas.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Kesadaran
Klien dapat terjadi penurunan kesdaran/tidak akibat
perdarahan.
b) Keadaan umum
Dikaji tentang keadaan klien secara keseluruhan, pada
klien post manual plasenta biasanya ditemukan keadaan
yang lemah.
c) Tanda vital
Dikaji tanda vital sebelum dan sesudah dilakukan
tindakan manual plasenta.
15
(6) Mulut
Dikaji keluhan yang dirasakan, mukosa mulut dan
keadaan bibir, keadaan gigi, lidah, fungsi
pengecapan dan fungsi menelan. Pada klien post
manual plasenta mukosa bibir kering dan tampak
pucat.
(7) Leher
Dikaji keluhan yang dirasakan, pada klien post
manual plasenta tidak ditemukan pembesaran
16
(14) Ambulasi
Pada klien dengan post manual plasenta biasanya
dalam waktu 2 hari sudah bisa turun dari tempat tidur
dan melakukan aktivitas ringan seperti makan dan
minum.
c) Konsep diri
(1) Gambaran diri
Apakah klien merasakan perubahan dirinya dan
tubuhnya selama periode post partum, apakah
perubahan yang disadari tersebut mempengaruhi
perilaku dan adaptasinya terhadap pengasuhan
bayinya.
(2) Ideal diri
Apakah yang diharpkan klien setelah kelahiaran bayi
tersebut, apakah upaya klien untuk meningkatkan
kemandirian dalam perawatan diri sendiri dan bayi.
(3) Peran
18
d) Hubungan komunikasi
Kejelasan klien dalam kebiasaan berbicara, bahasa
utama yang digunakan oleh klien.
b. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan
intervensi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.
Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau
19
c. Interverensi
Rencana keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan pasien dan pelaksanaan tindakan keperawatan.
Dengan demikian rencana asuahan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana
tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan
(Doenges, 2001).
No. Diagnosa Tujuan dan Inteverensi Rasional
Keperawatan Kriterua Hasil
1. Kekurangan TU : a. Tinjau ulang catatan kehamilan dan a. Membantu dalam membuat rencana
volume cairan Kekurangan volume cairan persalinan/kelahiran, perhatiakan perawatan yang tepat dan
berhubungan dapat terpenuhi faktor-faktor penyebab atau memberikan kesempatan untuk
dengan kehilangan pemberat pada situasi hemoragi. mencegah dan membatasi
vaskuler KH : terjadinya komplikasi.
berlebihan. Mempertahankan
keseimbangan cairan, b.Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi b.Perkiraan kehilangan darah, arteial
dengan indikator : perdarahan; timbang dan hitung versus vena, dan adanya bekuan-
a. Memiliki asupan pembalut, simpan bekuan dan bekuan membantu membuat
cairan oral dan jaringan untuk dievaluasi oleh diagnosa banding dan menentukan
atau intravena dokter. kebutuhan penggantian.
yang adekuat c. Perhatikan hipotensi atau takikardi, c. Tanda-tanda ini menunjukan
21
b. TTV dalam perlambatan pengisian kapiler atau hipovolemi dan terjadinya syok.
rentang normal. sianosis dasar kuku, membran Perubahan pada tekanan darah tidak
c. Hb dan Hematokrit mukosa dan bibir. dapat dideteksi sampai volume
dalam batas cairan telah menurun sampai 30%-
normal. 50%.Sianosis adalah tanda akhir
Menunjukan status nutrisi, dari hipoksia.
dengan indikator : d.Kaji lokasi uterus dan derajat d.Derajat kontraktilitas uterus
a. Keseimbangan kontraksilitas uterus. Dengan membantu dalam diagnosa banding.
asupan dan haluaran perlahan masase penonjolan uterus Peningkatan kontraktilitas
yang seimbang. dengan satu tangan sambil miometrium dapat menurunkan
b. Memiliki asupan menempatkan tangan kedua diatas kehilangan darah. Penempatan satu
cairan oral dan atau simpisis pubis. tangan diatas simphisis pubis
intravena yang mencegah kemungkinan inversi
adekuat. uterus selama masase.
e. Pantau parameter hemodinamik, e. Memberikan pengukuran lebih
seperti tekanan vena sentral atau langsung dari volume sirkulasi dan
tekanan bagi arteri pulmonal, bila kebutuhan penggantian.
ada.
f. Mulai Infus 1 atau 2 I.V. dari cairan
22
dengan b.Pantau tanda vital : catat derajat dan b. Luasnya keterlibatan hipofisis
hipovolemia KH : durasi episode hipovolemik. dapat dihubungkan dengan derajat
Menunjukan TD, nadi, gas c. Perhatikan tingkat kesadaran dan dan durasi hipotensi.
darah arteri dan Hb/Ht adanya perubahan perilaku. c. Perubahan sensorium adalah
dalam batas normal indicator dini dari hipoksia.
d.Kaji warna dasar kuku, mukosa d. Pada kompensasi vasokontriksi
mulut, gusi dan lidah : perhatikan dan pirau organ vital, sirkulasi
suhu kulit. pada pembuluh darah perifer
diturunkan, yang mengakibatkan
suhu kulit dingin.
e. Kaji payudara setiap hari, e. Kerusakan atau keterlibatan
perhatikan ada atau tidaknya laktasi hipofisis anterior mengakibatkan
dan perubahan pada ukuran tidak adanya produksi ASI dan
payudara. akhirnya menurunkan jaringan
payudara.
f. Pantau GDA dan kadar pH f. Membantu dalam mendiagnosa
derajat hipoksia jaringan asidosis
atau yangb diakibatkan dari
terbentuknya asam laktat dari
24
metabolism anaerobic.
terhadap kelebihan Tidak terjadi kelebihan dan nadi : perhatikan pernapasan gejala-gejala kelebihan beban
volume cairan volume cairan terhadap tanda dispnea, stridor, sirkulasi dan kesulitan pernapasan
berhubungan ronki. dapat terjadi.
dengan KH : b. Pantau frekuensi infuse secara b.Masukan harus kurang lebih sama
penggantian Menunjukan TD, nadi, dan manual atau elektrinik. Catat dengan haluaran dengan kadar
berlebihan dari berat jenis urin, serta tanda masukan/haluaran. Ukur berat cairan stabil.
kehilangan cairan, neurologis dalam batas jenis urin.
perpindahan cairan normal c. Kaji status neurologis, perhatikan c. Perubahan perilaku mungkin tanda
intravaskuler perubahan perilaku dan awal dari edema serebral karena
peningkatan iritabilitas. retensi cairan.
d. Inplementasi
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan perawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. (Doenges, 2004)
e. Evaluasi
Penilaian terhadap tindakan keperawatan yang diberikan / dilakukan dan
mengetahui apakah tujuan asuhan keperawatan dapat tarcapai sesuai yang
telah ditetapkan. Pada tahap ini ada dau macam evaluasi yang dapat
dilaksanakan oleh perawat, yaitu evaluasi formatif yang bertujuan untuk
menilai hasil implementasi secara bertahap sesuai dengan kegiatan yang
dilakukan sesuai kontrak pelaksanaan dan evaluasi sumatif yang bertujuan
meniali secara keseluruhan terhadap pencapaian diagnosis keperawatan
apakah rencana diteruskan, diteruskan dengan perubahan intervensi atau
dihentikan. Dan penulis memakai evaluasi sumatif. (Suprajitno, 2004).
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Klien bernama Ny. E berumur 33 tahun, jenis kelamin Perempuan, beragama
Islam, pendidikan SMA, alamat Montasik Ds. Cot Seunong, nomor rekam medik
3157, klien masuk ke rumah sakit pada tanggal 30 November 2014 jam 16.30 WIB
di ruang Kebidanan Rumah sakit TK.II Kesdam IM dengan diagnosa medis
Retensio Plasenta, penulis melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember 2014
sampai dengan 3 Desember 2014. Sebagai penanggung jawab Tn. M selaku Suami
Pasien, umur 38 tahun, agama Islam, pekerjaan PNS DKA, pendidikan SMA,
alamat Montasik Ds. Cot Seunong.
Keluhan utama pasien merasa pusing, riwayat kesehatan sekarang pasien
mengatakan sebelum masuk rumah sakit TK. II Kesdam IM ± 4 jam klien telah
melahirkan di rumah di tolong oleh bidan, klien mengatakan plasenta nya belum
keluar disertai perdarahan banyak dan klien merasakan mules. Pada saat dikaji
tanggal 1 Desember 2014, klien mengeluh pusing, pusing dirasakan bertambah
apabila klien banyak beraktivitas, dan berkurang apabila diistirahatkan. Pusing
dirasakan seperti berkunang-kunang. Pusing dirasakan ± 5 menit.
Riwayat kesehtan masalalu menurut penuturan pasien sebelumnya klien belum
pernah mengalami hal yang klien alami saat ini. Dan klien tidak mempunyai
penyakit yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan ataupun penyakit
menular maupun penyakit keturunan. Riwayat kesehatan keluarga menurut
penuturan pasien didalam keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama
seperti klien sekarang, dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular.
Riwayat Obaterti, G : 3 P : 3 A : 0, Riwayat persalinan sekarang pasien bersalin
tanggal 30 November 2014 dengan Spontan, lamanya berlangsung kala 1 ± 3 jam,
kala 2 ± 2 jam, dan kala 3 pasien mengalami permasalahan sehingga di rujuk ke
31
32
rumah sakit TK. II Kesdam IM, Anak yang di lahirkan berjenis kelamin laki- laki,
BB bayi 31 gram, Tinggi badan 48 cm, APGAR Score 6
Pemeriksaan fisik ibu pada tanggal 1 Desember 2014 Oleh pengkaji di dapat
kan hasil kadaan ibu tampak lemas, kesadaran compos mentis, TTV TD : 110/ 70
mmHg, N : 72 x/I, RR : 20 x/I, T: 36,50 C pemeriksaan Headto Toe yang di dapat
kan adalah :
B. Genogram
PS
Keterangan :
: Laki- Laki meninggal
: Laki- Laki
PS : Pasien Perempuan
: Perempuan Meninggal
: Perempuan
33
1.Integumen
a. Kulit
Warna kuning langsat, tekstur lembab oleh keringat, turgor kulit baik
terbukti saat di cubit cepat kembali < 2 detik, dan keadan bersih.
b. Kuku
Tekstur keras, bentuk cembung, CRT ketika ditekan kembali ke keadaan
semula > 2 detik, keadaan kuku panjang dan tampak kotor.
2.Kepala
Warna rambut hitam dan keriting, tekstur halus, penyebaran merata, lubrikasi
tidak terdapat pecah-pecah pada rambut, tidak terdapat lesi, oedema maupun
massa, dan keadaan bersih.
3.Muka
Warna Kuning langsat, wajah tampak pucat dan keadaan bersih.
4.Mata
Pada saat diinspeksi letak mata simetris antara mata kanan dan mata kiri,
sklera putih, konjungtiva anemis, pupil mengecil saat dirangsang cahaya,
pergerakan bola mata baik, fungsi penglihatan baik, ditandai dengan klien dapat
membaca papan nama mahasiswa pada jarak ± 50 cm.
5. Hidung
Pada saat diinspeksi lubang hidung tampak simetris antara kiri dan kanan,
fungsi penciuman baik, ditandai dengan klien dapat membedakan bau minyak
wangi dan alkohol dengan mata ditutup, keadaan bersih, tidak terdapat secret.
6.Telinga
Pada saat diinspeksi kedua daun telinga tampak simetris, fungsi pendengaran
baik terbukti dapat menjawab semua pertanyaan tanpa diulang, tidak terdapat
benjolan dan keadaan bersih, tidak terdapat serumen pada liang telinga.
34
7.Mulut
Pada saat diinspeksi bentuk bibir simetris, bibir pucat dan mukosa kering .
Jumlah gigi 32 buah, warna putih, keadaan bersih. Lidah tampak warna putih,
permukaan agak kasar dan halus sepanjang tepi lateral, fungsi pengecapan baik
terbukti dapat membedakan rasa pahit dan manis.
8. Leher
Tampak simetris terhadap bahu dan kepala, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening dan kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan JVP, dapat digerakan
kesegala arah dan keadaan bersih.
9. Dada
Dada kiri dan dada kanan tampak simetris saat inspirasi dan ekspirasi, bunyi
pernafasan vesikuler, frekuensi 20 x/menit, irama jantung reguler, tekanan darah
110/70 mmhg, nadi 72 x / menit, tidak terdapat retraksi intercostalis, dan
keadaan bersih.
10. Payudara
Kedua payudara tampak simetris, payudara tampak bengkak, konsistensi
keras, putting susu kanan dan kiri menonjol, tampak hyperpigmentasi aerola,
ASI (+) dan keadaan payudara tampak bersih.
11. Abdomen
Pada saat di inspeksi bentuk perut cembung, terdapat striae dan linea alba,
tinggi fundus uteri 3 cm bawah pusat, saat diauskultasi terdapat bising usus (+),
dan keadaan perut bersih.
12. Genetalia
Vulva tidak terdapat oedema maupun varices pada labia, tampak keluaran
lochea serosa ± 5 cc, perineum tampak utuh.
13. Anus
Tidak terdapat hemoroid.
35
14. Ekstremitas
a. Atas
Tangan kanan terpasang infus, kedua tangan dapat digerakan ke segala arah
pergerakan. Dengan kekuatan otot 5 (0-5).
b.Bawah
Kedua kaki dapat digerakan ke segala arah pergerakan, dengan kekuatan otot
5 (0-5).
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny. E
Hasil Laboratoriu, Tanggal : 30 November 2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 8,4 gr/dl 12- 16 gr/dl
Hematokrit 24% 35- 47 %
Leukosit 12.200/ mm3 4000-10.000/ mm3
Trobosit 336.000/ mm3 150.000-450.000/mm3
Eritrosit 2,81 juta/ mm3 3,6 – 5,8 juta/ mm3
2. Penatalaksanan Medis
a. Infus Ringer laktat : 20 tetes/menit
b. Cefotaxime : 2x1 gr (Bolus)
c. Metronidazole : 2x1 500 ml (Bolus)
36
D. Analisa Data
F. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujaun Dan Interverensi Rasional
Keperawatan Kritereia Hasil
1. Kekurangan volume TU : a. Observasi tanda vital, a. Penurunan sirkulasi darah
cairan berhubungan Dalam jangka pendek 1x24 bandingkan dengan dapat terjadi dari
dengan kehilangan jam, setelah dilakukan hasil normal pasien peningkatan kehilangan
vaskuler berlebihan, tindakan keperawatan saat ini atau sebelumya cairan mengakibatkan
ditandai dengan kekurangan volume cairan hipotensi dan takikardi
teratasi b.Kaji dan catat, tipe dan b.Perkiraan kehilangan darah,
sisi perdarahan dan adanya bekuan-bekuan
KH : membantu, membuat
a. Tidak terjadi diagnosa banding dan
perdarahan menentukan kebutuhan
b. Pusing berkurang c. Berikan cairan sesuai penggantian.
c. Hb 10 gr/dl indikasi c. Penggantian atas
d. Konjungtiva merah kehilangan dapat
muda memperbaiki konsentrasi
e. Mukosa bibir ginjal /adanya kegagalan.
lembab d.Awasi pemeriksaan d.Peningkatan menunjukan
39
G. Catatan Keperawatan
NO. Diagnosa Tanggal dan Implementasi Catatan Perkembangan
Keperawatan Waktu
1. Kekurangan volume 1 Desember 2014 Mengobservasi TTV : S :Pasien mengatakan masih
cairan berhubungan Senin a. TD : 110/70 pusing
dengan kehilangan 13.00 WIB b. N : 72 x/m O:
vaskuler berlebihan, c. R : 20 x/m a. Klien tampak pucat
ditandai dengan d. S : 35 0 C b. Hb 8,4 gr/dl
c. Mukosa bibir kering
d. Konjungtiva anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Nyeri akut 1 Desember 2014 Mengkaji kualitas nyeri S : Klien megatakan setelah
berhubungan dengan Senin dan lokalisasinya : nyeri dilakukan pengompresan
pembengkakan 13.00 WIB dikedua payudara dan payudara nyeri berkurang
payudara, ditandai terasa menjalar ke O:
42
2. Nyeri akut 2 Desember 2014 Mengkaji kualitas nyeri S : Klien mengatakan nyeri
berhubungan dengan Selasa dan lokalisasinya : nyeri berkurang
pembengkakan 14.30 WIB dikedua payudara dan O :
payudara, ditandai terasa menjalar ke a. Payudara tampak tidak
dengan punggung. terlalu membengkak
b. Payudara sudah tidak
keras
payudara
3. Gangguan pola 2 Desember 2014 Gangguan pola eliminasi S : Klien mengatakan sudah BAB
eliminasi BAB : Selasa BAB : konstipasi O : Perut tidak distensi
konstipasi 14.30 WIB berhubungan dengan A : Masalah teratasi
berhubungan dengan penurunan tonus otot usus P :
penurunan tonus otot menurun a. Anjurkan ibu untuk
usus menurun memakan makanan tinggi
serat
b. Inteverensi di hentikan
45
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Catatan Perkembangan
Waktu
1. Kekurangan volume 3 Desember 2014 Mengobservasi TTV : S : Klien mengatakan sudah tidak
cairan berhubungan Rabu a. TD : 110/70 pusing
dengan kehilangan 09.00 WIB b. N : 72 x/m O:
vaskuler berlebihan, c. R : 20 x/m a. Klien tampak segar
ditandai dengan d. S : 35 0 C b. Konjungtiva anemis
c. Mukosa bibir lembab
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2. Nyeri akut berhubungan 3 Desember 2014 Mengkaji kualitas nyeri dan S : Klien mengatakan payudara
dengan pembengkakan Rabu lokalisasinya : nyeri dikedua nya sudah tidak nyeri
payudara, ditandai 09.00 WIB payudara dan terasa O :
dengan menjalar ke punggung. a. Payudara tampak tidak
membengkak
b. Ketika dipalpasi sudah
tidak keras
A : Masalah teratasi
P : Inteverensi di hentikan
46
H. Evaluasai
Setelah dilakukan asuhan keperawatan kepada pasien selama 3 x 24 jam,
didapatkan bahwa Klien mengatakan sudah tidak pusing, Klien mengatakan
payudara nya sudah tidak nyeri Klien mengatakan sudah BAB.
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam bab ini penulis akan membahas lebih rinci tentang pembahasan pada
bab II dan III mengenai kesenjangan pada persamaan Asuhan Keperawatan yang
penulis laksanakan pada Ny. E dengan post partum spontan post manual plasenta
atas indikasi retensio plasenta di ruang Kalimaya RS TK.II Kesdam IM Banda
Aceh 2014, penulis sesuaikan dengan tahap-tahap proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnose keperawatan, implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian
47
48
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial (Hidayat, 2004).
Adapun diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tinjauan kasus pada klien
post manual plasenta atas indikasi retensio plasenta adalah :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan payudara.
3. Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan
penurunan tonus otot usus.
Sedangkan diagnosa keperawatan pada tinjauan teoritis yang timbul pada
post manual plasenta atas indikasi retnsio plasenta menurut Doenges, 2001
adalah :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler
berlebihan.
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada status
kesehatan.
49
C. Rencana Keperawatan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan
masalah dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah
pasien.
Setelah penulis menemukan diagnosa keperawatan yang muncul pada
kasus Ny. E, maka penulis merumuskan rencana asuhan keperawatan sesuai
prioritas masalah yang dialami pasien.
a. Diagnosa kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
vaskuler berlebihan, tujuannya agar tidak terjadi dengan kriteria :
Mempertahankan keseimbangan cairan, dengan indikator : Memiliki
asupan cairan oral dan atau intravena yang adekuat, TTV dalam rentang
normal, Hb dan Hematokrit dalam batas normal, menunjukan status nutrisi,
dengan indikator : keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang,
memiliki asupan cairan oral dan atau intravena yang adekuat. Dan rencana
tindakan yang diberikan adalah obsevasi tanda-tanda vital, kaji dan catat
tipe dan sisi perdarahan, berikan cairan sesuai indikasi dan awasi
pemeriksaan laboratorium seperti Hb dan Ht(Doengoes, 2000).
b. Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan payudara tidak
terjadi atau dapat dihindarkan dengan kriteria : secara verbal klien
mengatakan nyeri berkurang dan tidak terjadi pembengkakan, adapun rencana
tindakan keperawtan yang akan diberikan yaitu, kaji keluhan nyeri termasuk
lokalisasi, ajarkan klien untuk melakukan perawatan payudara(Doengoes,
2000).
51
D. Implementasi Keperawatan
d. Rencana keperawatan yang telah diaplikasikan secara nyata pada
klien, baik yang dilakukan sendiri maupun dengan pendelegasian kepada
perawat ruangan. Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai perencanaan yang telah ditetapakan sesuai dengan kondisi, situasi serta
keadaan klien sekarang. Namun tidak semua intervensi dapat dilaksanakan
karena adanya keterbatasan waktu, alat, dan pengetahuan yang dimiliki
penulis(Doengoes, 2004).
a. Untuk mengatasi kekurangan volume cairan pada tanggal 30 November
2014, memberikan cairan sesuai indikasi dan mengawasi pemeriksaan
laboratorium seperti Hb dan Ht.
b. Untuk mengatasi nyeri, melakukan dan mengajarkan ibu untuk
perawatan payudara.
c. Untuk mengatasi gangguan pola eliminasi BAB, yaitu dengan mendorong
masukan cairan 2.500-3.000 ml/hari dan memberitahu klien untuk
menghindari makanan yang membentuk gas dan mengkonsumsi makan
yang tinggi serat.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk memanatau kemajuan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Dalam menilai hasil proses keperawatan yang dilakukan pada tiap diagnosa
yang ditemukan pada klien semuanya dapat teratasi.
BAB V
PENUTUP
52
53
B. Penutup
1. Bagi perawat
diharapkan memandang pasien sebagai makhluk yang unik dan dalam
memberikan perawatan harus dilakukan secara komprehensif meliputi
aspek bio-psikososial dan spiritualnya, dan menambah pengetahuan serta
keterampilan dalam melakukan perawatan pada klien.
2. Bagi institusi pendidikan,
yang telah membekali anak didiknya dengan ilmu pengetahuan yang
banyak khususnya dibidang keperawatn agar tercipta sumber daya
manusia yang profesional, bermartabat dan berilmu.
3. Bagi Rumah Sakit Tingkat II Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh
diharapakan dapat lebih meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
dan kesehatannya.
54
DAFTAR PUSTAKA
Soenarso, Perawatan Ibu dan Dnak Di Rumah Sakit dan Puskesmas, Depkes RI Jakarta.
Ferrer, Helen, Perawatan Maternitas, Jakarta : EGC, 1999