Anda di halaman 1dari 53

Presentator : dr.

Gesit Purnama
Moderator : dr. Kartono Sudarman, Sp. THT-KL (K)
Epidemiologi

• Epistaksis adalah masalah umum mulai dari yang ringan


sampai mengancam nyawa
• Kebanyakan pasien epistaksis bisa berhenti sendiri
• Kemungkinan angka kejadia epistaksis sebesar 60% dari
jumlah penyakit di THT, dan 33 % nya merupakan kasus
darurat , rata-rata penderita usia 72 tahun
Epidemiologi

• Distribusi : masa kecil - dekade ke enam


• Pada usia muda perdarahan berasal dari septum anterior,
• Pada usia lebih tua dapat terjadi perdarahan akut yang
parah
• anak < 2 th : sangat jarang
• meningkat pada musim gugur atau musim dingin
Etiologi Epistaksis

• Epistaksis anterior: area Little (pleksus Kiesselbach) 


anastomosis a. etmoid anterior, a. sfenopalatina cabang
septal, a. palatina mayor, a. labialis superior
• Epistaksis posterior: pleksus Woodruff  anastomosis a.
Medicalaccess.1997
sfenopalatina, a. palatina descenden dan kontribusi kecil
Medicalaccess.com
dari a. etmoid posterior
Faughnan M, Palda VA, Garcia-
Tsao G, 2011
Etiologi
▪ Kelainan darah yang diwariskan:
▪ Hemofili A → reduksi komponen koagulan faktor VIII
▪ Von Willenbrand → reduksi von Willenbrand factor (vWN)
▪ Hemofili B → defisiensi faktor IX
▪ Telengangiaktasia → manifestasi hereditery hemoragik
telangiaktasia(HHT) / Osler-Rendu-Weber disease : autosom
dominan
▪ Faktor sistemik: Penyakit hepar, Gagal ginjal
Etiologi
▪ Penyakit sistemik: Hipertensi
▪ Obat yang bisa memicu epistaksis:
▪ Aspirin
▪ Clopidrogel
▪ NSAID
▪ Warfarin
Drainase Vena

Earthslab, 2017
Tatalaksana Klinis

• Manajemen awal Epistaksis Akut


• Sebagian besar kasus epistaksis dapat berhenti sendiri
tanpa intervensi lebih lanjut. Tetapi pada beberapa kasus
bisa menjadi berbahaya dan fatal, sehingga pasien
memerlukan rencana tatalaksana yang jelas.
Tujuan penanganan epistaksis

• Mengontrol
perdarahan
aktif, mencari
lokasi dan
penyebab
perdarahan
• AHA BLS Guidelines for epistaksis -->
1st : selalu pada penaganan dan pengelolaan jalan nafas
2nd : tatalaksana terkait penghentian perdarahan
3th : evaluasi hemodinamik.
Penanganan Awal

• Langkah awal mengontrol perdarahan, dapat dilakukan


penekanan pada bagian kartilago hidung selama 15 menit atau
kompres es pada batang hidung apabila perdarahan masih
berlanjut

Modul Rhinology, 2015


Penanganan Awal
Perawatan dan pemantauan

Dilakukan di sebuah ruangan dengan:


•monitor
•suction
•pencahayaan yang memadai
•tersedianya alat endoskopi
Penanganan
• Titik perdarahan harus dievaluasi.
• Jika memungkinkan diberikan vasokontriktor topikal dan
anestesi topikal terlebih dahulu.
• Hidung diperiksa dengan spekulum hidung untuk
mengevaluasi kemungkinan perdarahan anterior.
• Bisa dilanjutkan menggunakan endoskopi rigid untuk
mengevaluasi sumber perdarahan yang lebih posterior
Kauterisasi Dengan Endoskopi Nasal
• Endoskopi rigid digunakan untuk mengevaluasi seluruh
rongga hidung
• Meatus inferior, media, resesus spenoetmoidalis dan
nasofaring harus divisualisasi untuk menilai adanya
masa, lesi, atau sumber perdarahan multiple.
• Sumber perdarahan yang telah terindentifikasi dapat
dikendalikan secara spesifik
• Teknik Hemostatik khusus dapat digunakan seperti
kauterisasi kimiawi, mono atau bipolar diathermy, atau
aplikasi bahan hemostatik topikal yang mudah diserap
• Kauterisasi dengan Monopolar di dekat puncak orbital,
fosa pterygopalatine atau di dalam sphenoid harus
dengan hati-hati karena efek terjadinya neuropraxia dari
struktur yang berdekatan.
• Neurapraxia is a disorder of the peripheral nervous
system in which there is a temporary loss of motor and
sensory function due to blockage of nerve conduction,
usually lasting an average of six to eight weeks before full
recovery.
Melanie L, 2012
Pada HHT
•Kauterisasi dengan panduan laser sangat berguna.
•Hal ini dapat dilakukan dengan argon atau kalium titanyl
fosfat (KIP)
•Awalnya energi laser diarahkan ke pinggiran lesi kemudian
baru diarahkan ke lesi itu sendiri.
Kauterisasi dengan endoskopi

• Kauter kimiawi menggunakan AgNO3 dengan tekanan ringan pada


lokasi perdarahan selama 5-10 detik  akan bereaksi dengan mukosa
hidung yang menimbulkan kerusakan lokal secara kimiawi
• Elektrokauter di bawah anestesi lokal dengan memberikan energi
termal pada pembuluh darah hidung
Absorber Tampon Nasal
• Jika identifikasi sumber pendarahan tidak memungkinkan
dan dianggap tidak efektif, maka perlu dipertimbangkan
untuk pemberiaan tampon nasal.
• tampon nasal berguna untuk mengendalikan dan
membatasi perdarahan.
• Berbagai macam produk sudah diperkenalkan, dan dibagi
menjadi absorbel dan nonabsorbel.
Absorber Tampon Nasal

• Pengembangan topikal biodegradable hemostatik


memungkinkan untuk menggantikan bahan yang non
asorber.
• Bahan yang sering digunakan adalah selulosa, kolagen
mikrofibrillar, gelatin babi atau gelatin dan solusion
trombin manusia
• Sedangkan bahan ini digunakan dengan memberikan
sedikit tekanan mekanis tetapi mereka mampu
menembus interstices dari ruang sinonasal dan
berkontak langsung dengan area perdarahan.
Absorber Tampon Nasal

Penelitian yang disponsori Baxter


•Agen berbasis gelatin FloSeal (Baxter Biosurgery) VS
Tampon Nasal Nonabsorber

Hasil untuk Baxter Biosurgery:


✓mengurangi rebleeding pada 1 minggu pertama
✓Pasien lebih nyaman dan puas
✓harga lebih mahal
Absorber Tampon Nasal

• Bahan yang sdg dikembangkan : Chitosan


• Mekanisme pada agregasi fibrin dan platelet.
• golongan aminopolysaccharide
• Polimer biokompatibel dan mukoadheren
• Sangat kationik
• Mampu menarik sel darah merah di tempat vaskular yang
rapuh
• Valentine et al, Chitosan Gel sangat hemostatik dan
menghambat terjadinya perlekatan setelah operasi sinus
Non Absorber Tampon Nasal
• Jika tampon absorbel tidak tersedia atau kurang efektif,
maka diperlukan penggunaan tampon nonabsorbel
• Tampon nasal lama menggunakan ribbon gueze, namun
sekarang dikembangkan bahan dari polimer polivinil
asetat {PVA)
• Tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap keduanya,
tetapi PVA lebih mudah untuk dimasukkan dan lebih
nyaman.
• bahan yang menggandung lipid seperti menyak bumi
harus digunakan dengan hati-hati karena mereka
berhubungan dengan terjadinya myospherulosis,
Absorber Tampon Nasal

• JIka perdarahan msh berlanjut, dapat dipertimbangkan


penggunaan balon yang dikembangkan di daerang
nasofaring.
• Kateter Folley uk 14 dapat digunakan dengan
dikembangkan menggunakan 15 ml saline yang
dikombinasi dengan anterior nasal tampon.
Absorber Tampon Nasal

Resiko nasal tampon :


•Pada pemngasangan bilateral dapat mengakibatkan ulkus
pada septum.
•berpotensi menimbulkan perforasi.
•hiperkarbia
•hipoksia
•penurunan volume paru
•Toxic Shock Syndrome (TSS)
Pengelolaan Faktor Komorbid

• Setelah perdarahan terkontrol, pertimbangkan untuk :


1.Atasi gangguan hemodinamik --> tranfusi
2.Penatalaksanaan hipertensi.
3.Pengelolaan gangguan pembekuan darah
(trombositopenia dan koagulopati )
4.Konsultasi ke bagian terkait dengan faktor kelainan dan
pembekuan darah lainya
5.Pencegahan terjadinya rekurensi
Manajemen Dengan Pembedahan

Dasar :
•Pasien yang perdarahan menetap
•Membutuhkan terapi konservatif lama
•Episode kronis atau rekuren
•Pendarahan yang mengancam jiwa
Manajemen Dengan Pembedahan

Pertimbangan :
•Berdasar keadaan klinis pra operatif dan dugaan lokasi
perdarahan
Tujuan
•Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mengisolasi area
perdarahan
•mencegah gangguan struktur yang berdekatan
•Menjaga fungsi normal sinonasal
Ligasi Arteri Spenopalatina (SPA)

• Ligasi SPA prosedur pilihan epistaksis posterior tak


terkontrol
• Landmark: titik tengah antara gigi M2 & garis tengah
palatum.
Ligasi Arteri Sphenopalatine

•Arteri Spenopalatina bisa tampak pada pemeriksaan


endoskopi dengn mengangkat posterolateral mukosa
prosesus orbital diatas tulang palatina
Ligasi Arteri Spenopalatina (SPA)
Langkah I pada Ligasi SPA:
▪Identifikasi fontanela posterior sinus maksilaris
▪Gunakan Suction lengkung, gerakan ke posterior kerasnya
os palatina terasa
▪Pada pertemuan antara fontanela posterior dan os palatina
insisi berbentuk U dari bawah porsi horizontal konka media
sampai ke perlekatan konka inferior pada dinding lateral
hidung
Ligasi Arteri Spenopalatina (SPA)

▪ Elevator suction digunakan untuk mengangkat mukosa


dari tualng dibawahnya
▪ Diseksi inisial ini harus dilakukan tepat di atas konka
inferior s/d permukaan anterior spenoid tercapai.
Ligasi Arteri Spenopalatina (SPA)

▪ Dilanjutkan sampai ke atas & SPA terlihat melengkung


begitu keluar dari foramen spenopalatina
▪ Vasa diklep
▪ Diseksi dilanjutkan ke arah posterior a. nasalis posterior
seringkali bercabang sebelum SPA.
Ligasi arteri Etmoidalis

• Insisi lynch: 3 cm di regio cantus media insisi sampai


tulang
• Douglas & gupta: insisi 1 cm juga dilanjutkan sampai
tulang sekitarnya
• Endoscopy 4 mm bidang subperiosteal
• Diseksi dilanjutkan mengikuti landmark tradisional(insisi
lynch)
• Identifikasi crista lakrimalis anterior
Ligasi arteri Etmoidalis

➢Diseksi posterior
➢Bagian atas sakkus lakrimalis diangkat dari fossa
lakrimalis & dimiringkan ke lateral
➢Diseksi ke posterior di sepanjang lamina papiracea
mengikuti sutura frontoetmoidalis sampai sekitar 24 mm
dari krista lakrimalis anterior.
Ligasi arteri Etmoidalis

➢ketika periosteum diangkat a. etmoidalis terlihat melintasi


ruang diantara lamina papiracea & periosteum orbita
pada bidang horizontal selevel dengan pupil
➢Arteri bisa diklip/kauter
➢Penutupan luka periosteum & kulit
Sumber Pendarahan Intranasal Lainnya

• Pengalaman dalam manajemen epistaksis didasarkan


pada prinsip kemampuan dalam mengendalikan
perdarahan pada bedah sinonasal dan reseksi tumor
daerah dasar tengkorak.
• Endoskopi dapat dijadikan panduan untuk mencari tanda
suplai darah dari lesi yang memungkinkan untuk
dilakukan ligasi arteri menggunakan couter bipolar, Klip
pembuluh darah, atau dengan teknik ultrasound energy
Sumber Pendarahan Intranasal Lainnya

• Perdarahan dari pleksus vena juga bisa ditemui.


• Biasanya muncul karena tindakan operasi.
• Bisa berasal dari pleksus kavernosus, pleksus basilar
atau pleksus pterygoid tergantung dari lokasi operasinya.
• Bahan tampon yang bisa diserap dapat digunakan dalam
penanganan kasus ini.
Sumber Pendarahan Intranasal Lainnya

• Meskipun jarang terjadi, perdarahan dari sistem karotid


interna proksimal biasanya akibat dari adanya
aneurisma atau pseudoaneurisma , trauma, atau cedera
iatrogenik.
• Oklusi endoluminal atau stenting biasanya diperlukan
dalam kontrol vaskular
• Endosphenoidal karotid juga harus ditangani untuk
mencegah komplikasi lebih lanjut terkait dengan
pemaparan ke daerah sinonasal.
Septodermoplasti

• Pada kasus HHT yang mendapatkan terapi menggunakan


monopolar, argon atau couter KTP, mungkin
membutuhkan reseksi mukosa melalui septodermoplasti.
• Dalam prosedur ini, mukosa hidung dipotong dan diganti
dengan allograft atau split thickness skin graft yang
diambil dari bagian lain seperti paha
• Cangkok kemudian dijahit menggunakan jahitan tipe
matras
• Operasi bisa dilakukan bilateral secara bertahap.
EMBOLISASI ENDOVASKULAR

• Pada pasien yang tidak memungkinkan dilakukan terapi


bedah, selektif embolisasi endovaskular dari arteri
maksilaris internal bisa dilakukan melalui kateterisasi dari
pembuluh darah femoralis .
• Embolisasi menggunakan mikrocoil, partikel alkohol
polivinil, mikrosfer dekstran, spons gelatin, atau balon
dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan 60% - 90% .
• Daerah proksimal dari lokasi embolisasi dapat terjadi
pembentukan sistem kolateral pembuluh darah yang
berpotensi menimbulkan epistaksis baru.
• Komplikasi yang pernah dilaporkan meliputi nyeri wajah,
trismus, amaurosis, dan ophthalmoplegia
• Metode ini juga membawa risiko yang signifikan yaitu
stroke embolik yang mengakibatkan kematian.
• Embolisasi hanya digunakan setelah operasi ligasi arteri
gagal atau tidak memungkinkanya dilakukan ligasi.