DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap Syahril, SH

2 NIP 19691010 199803 1 014

3 Pangkat dan golongan ruang Penata / III (c)

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir SUMBAWA BARAT, 10-10-1969

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Ag a m a ISLAM

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat a. Jalan -
rumah
9 b. Kelurahan / Desa BERU

10 c. Kecamatan JEREWEH

11 d. Kabupaten / Kota SUMBAWA BARAT

12 e. Propinsi NUSA TENGGARA BARAT

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 170

badan
14 b. Berat badan (kg ) 70

15 c. Rambut Lurus

16 d. Bentuk muka OPAL

17 e. Warna kulit Kuning Langsat

18 f. Ciri-ciri khas -

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby ) OLAHRAGA

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
Tempa
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Sekolah/Direktur/
t
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN 1 Jereweh - No. 20 OA oa 031562 Jereweh -

2 SLTP SMP PGRI Jereweh - No. 20 OB ob 0464507 Jereweh -

3 SLTA Swasta Nasional Mataram Ilmu Sosial No. 20 OC oh 0474569 Mataram I Dewa Made Sukabawa, BA

4 DI - - - - -

5 D II - - - - -

6 D III/ AKADEMI - - - - -

7 D IV - - - - -

8 S1 UNIVERSITAS 45 HUKUM No. 065/45- MATAR H. MAHSAN, SH , M.Hum

MATARAM NTB/3/S1/2008 AM

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn
No. Nama/Kursus/Latihan Lulus/Surat Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn
Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II/a 31/03/1998 Rp. 206.700 Kepala Kantor 18/A/4/1998 27/04/1998
Wilayah
Kepala
Bagian Tata
Usaha

2. Pengatur Muda II/a 01/06/1999 201/KPKS/K 01/06/1999

WL-O/1999

3. Pengatur Muda Tk.1 II/b 20/05/2002 116/823.3/BK 20/05/2002

D/2002

4. Pengatur II/c 21/09/2005 025/823/PEG/ 20/09/2005

2005

5. Pengatur Tk.1 II/d 31/03/2008 017.a/823/BK 31/03/2010

D/2010

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1. Hermin Mira Isnarti Jakarta 05/02/1970 19/10/2009 PNS ISTRI
 6

2. An a k
Tempat Tanggal
No. Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan
lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7
1. Farhana Syakira Wanita Jakarta 06/07/2010 - ANAK
KANDUNG

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1.

2.

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
-
1.

2.

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6
1.

2.

3.

4.
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

Sumbawa Barat, 28 Maret 2017

Yang membuat,

Syahril, SH
NIP. 19691010 199803 1 014

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 9

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syahril, SH
Tempat dan tanggal lahir : Sumbawa Barat, 10 Oktober 1969
Agama : Islam
Alamat : Ds. Beru Rt. 08 Kec. Jereweh Kab. Sumbawa Barat
Prov. NTB
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa Barat, 28 Maret 2017

Yang membuat,

Syahril, SH
NIP. 19691010 199803 1 014