Anda di halaman 1dari 1

RSIA KELUARGA KITA

Jl. Raya PLP No. 8 Km. 4 Curug – Tangerang


Telp. (021) 88870606, 88870909, 88865792-95 Fax: (021) 88975555
PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI PENGANGKATAN USUS BUNTU (APPENDICTOMY)
Nama : No Rekam Medik
L

Tgl Lahir & Umur : Ruang : Lantai : P

Dokter Pelaksana tindakan


Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosa Appendicitis
2 Dasar Diagnosa Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang:
3 Tindakan Kedokteran Operasi pengangkatan usus buntu (appendectomy)
4 Indikasi Tindakan Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus peradangan usus buntu (acute appendicitis, chronic
appendicitis dengan acute exacerbation) dan berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan oleh dokter bedah secara lisan
6 Tujuan Sebagai tindakan operatif untuk mengambil usus buntu (appendix) serta untuk mencegah supaya tidak
terjadi perburukan kondisi yang semakin berat oleh karena didapatkan adanya tanda-tanda peradangan
usus buntu dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7 Resiko Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, fistel, residual abscess, dan atau kondisi lain yang tidak
diharapkan sebagai resiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksi sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi berbagai risiko operasi dari yang ringan hingga berat bahkan mengancam
keselamatan jiwa (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis ………………………………………………….
10 Alternatif & Resiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana tidak dilakukan tindakan
penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya* Sesuai ketentuan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya Nama & Ttd
dan/atau berdiskusi

(dr....................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan saya telah Nama & Ttd
memahaminya. Pasien/kel

(…………..…………)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Jenis kelamin
L
Nama .............................................................................................Tgl Lahir/Umur.............................../….....Tahun
Alamat ....................................................................................................................................................................... P
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan appendictomy
Terhadap : Saya, Anak , Istri, Suami, Orang Tua Jenis kelamin Sticker Labeling Pasien
Lain-lain :.................................................................................. L

Nama Pasien ............................................................................. P

Tgl lahir/Umur........................................................./..........Tahun

Alamat..........................................................................................
MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tangerang , tanggal ................................................pukul ................................WIB Yang menyatakan ,

saksi-saksi,

(_______________________) (__________________________) (__________________________)


Petugas RS Keluarga Pasien yang lain

*Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya & tidak mengikat kedua belah pihak apabila
ada perluasan.