Anda di halaman 1dari 2

RSIA KELUARGA KITA

Jl. Raya PLP No. 8 Km. 4 Curug – Tangerang


Telp. (021) 88870606, 88870909, 88865792-95 Fax: (021) 88975555
PERSETUJUAN TINDAKAN KURETASE
Nama : No Rekam Medik
L

Tgl lahir & Umur : Ruang : Lantai : P

Dokter Pelaksana tindakan


Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosa ( WD dan DD) Abortus Inkompletus Dead Conceptus Mola Hidatidosa Menometroragia

Blighted Ovum ……………………………..

2 Dasar Diagnosa Anamnesa Pemeriksaan Fisik USG

3 Tindakan Kedokteran Kuretase


4 Indikasi Tindakan Abortus Inkompletus Dead Conceptus Mola Hidatidosa Menometroragia

Blighted Ovum ……………………………..


5 Tata Cara Kuretase adalah tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan dari dalam Rahim dengan menggunakan alat
yang dimasukkan melalui vagina
6 Tujuan - Sebagai terapi pada kasus – kasus abortus untuk membersihkan Rahim dan dinding Rahim dari benda –
benda atau jaringan yang tidak diharapkan
- Sebagai penegakan diagnosis, mencari tahu gangguan yang terdapat pada Rahim apakah sejenis tumor
atau gangguan lain
7 Resiko Perdarahan , Perforasi dinding Rahim, Infeksi
8 Komplikasi Perdarahan, Perforasi dinding Rahim, Infeksi
9 Prognosis dubia
10 Alternatif & Resiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana tidak dilakukan tindakan
penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya* Sesuai ketentuan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya Nama & Ttd
dan/atau berdiskusi

(dr....................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan saya telah Nama & Ttd
memahaminya. Pasien/kel

(………………………)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Jenis Kelamin
L
Nama ......................................................................................Tgl lahir/Umur................................./........Tahun
Alamat .................................................................................................................................................................. P
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kuretase
Terhadap : Saya, Anak , Istri, Suami, Orang Tua Jenis kelamin Sticker Labeling Pasien
Lain-lain :..................................................................................
L
Nama Pasien.............................................................................
P
Tgl Lahir/Umur …………………….…………….............../………….Tahun

Alamat..........................................................................................
MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tangerang , tanggal ................................................pukul ................................WIB

saksi-saksi, Yang menyatakan ,

(_______________________) (__________________________) (__________________________)


Petugas RS Keluarga Pasien yang lain

*Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya & tidak mengikat kedua belah pihak apabila
ada perluasan.