RSIA KELUARGA KITA

Jl. Raya PLP No. 8 Km. 4 Curug – Tangerang

Telp. (021) 88870606, 88870909, 88865792-95 Fax: (021) 88975555
PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI
Nama : No. Rekam Medik
L

Tgl lahir & Umur : Ruang : Lantai : P

Dokter Pelaksana tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosa Anemia
2 Dasar Diagnosa Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Kedokteran TRANSFUSI
4 Indikasi Tindakan Anemia
5 Tata Cara Sesuai prosedur RSIA Keluarga Kita
6 Tujuan Perbaikan Keadaan Umum dan mencegah komplikasi
7 Resiko Reaksi alergi, infeksi nosocomial, dan resiko lain yang berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti syok,
sepsis, ALO, gagal jantung, gagal nafas
8 Komplikasi Penularan penyakit melalui produk darah
9 Prognosis ………………………………………..
10 Alternatif & Resiko Bila membaik terapi dapat dilanjutkan dengan rawat jalan
11 Biaya* Sesuai ketentuan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya Nama & Ttd
dan/atau berdiskusi

(dr....................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan saya telah Nama & Ttd
memahaminya. Pasien/kel

(……………………)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Jenis Kelamin
Nama ........................................................................................tgl Lahir/Umur....................................../.......Tahun L
Alamat ............................................................................................................................................
P
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan Transfusi
Terhadap : Saya, Anak , Istri, Suami, Orang Tua Jenis kelamin Sticker Labeling Pasien
Lain-lain :.................................................................................. L

Nama Pasien ............................................................................... P

Tgl lahir/Umur........................................................./........Tahun

Alamat..........................................................................................
MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Tangerang , tanggal ................................................pukul ................................WIB Yang menyatakan ,

saksi-saksi,

(_______________________) (__________________________) (__________________________)

Petugas RS Keluarga Pasien yang lain

*Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya & tidak mengikat kedua belah pihak apabila
ada perluasan.