Anda di halaman 1dari 157

LAPORAN TUGAS AKHIR

A S U H A N K E P E R A W A T A N P A D A K L I E N Tn E
D E N G A N G A G A L G I N J A L K R O N I K DIRUANG
PERAWATAN NON BEDAH DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH TARAKAN

OLEH :

ARMANTO
NPM : 11701020029

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2013 / 2 0 1 4
ABSTRAK

Menurut (Basuki B Purnomo 2008) Gagal ginjal kronis adalah gagal


ginjal tau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang
progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia
(retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Berdasarkan data yang
penulis temukan di RSUD Tarakan bagian medical record di peroleh pada tahun
2011 terdapat 104 penderita gagal ginjal kronis. Sebagian penderita yang masih
hidup 94 orang (85%) dan meninggal 10 orang (5%). Pada tahun 2012 terdapat
120 penderita gagal ginjal kronis. Sebagian penderita yang masih hidup 100
orang (98%) dan yang meninggal 20 orang ( 4%). Adapun metode yang di
gunakan penulis dalam pembuatan Laporan Tugas Akhir ini yaitu dengan metode
deskritif yaitu memberikan gambaran keadaan yang sedang berlangsung dan
aktual pada kasus tertentu, dengan menggunakan pendekatan asuhan
keperawatan.Dalam proses Asuhan Keperawatan, penulis menemukan
kesenjangan-kesenjangan antara yang terdapat diteori dan kenyataan di lahan
praktek, sehingga diperlukan kreatifitas dan modifikasi dalam pemberian Asuhan
Keperawatan baik dalam perencanaan keperawatan maupun implementasi
keperawatan, hal ini ditujukan agar hasil yang diharapkan dapat tercapai.

Kata kunci : Gagal Ginjal Kronis, Asuhan Keperawatan

ABSTRAK

th
According Basuki B Purnomo 2008. Acute renal failure is kidney
failure or end stage renal disease is progressive renal and ireversibel failure of the
body ability to maintain metabolism and fluid and electrolyte balance, cause
uremia (retention of urea and other nitrogen waste in the blood). Based on the data
th
that the authors found in the Tarakan Hospital medical records obtained in 2011
there were 120 patients with chronic renal failure. Some patients are still alive 94
th
people (85%) and 10 people died (5%). In 2012 there were 120 patients with
chronic renal failure. Some patients are still alive 100 orang (98%) and 20 people
died (4%). As for the methods used in the manufacture of the authors of thid final
report that namely the descriptive method is gives an averview of ongoing state
and actual in certain cases, by using the approach of nursing care. In the process
of nursing care, the authors found that gaps between theory and reality are in
practice in land, so that the necessary creativity and modifications in the provision
of nursing care in both the planning and implementation of nursing, it is intended
that the expected results can be achieved.

keyword : Chrinic Renal Failure, Nursing Care


i

A S U H A N K E P E R A W A T A N P A D A K L I E N Tn E
D E N G A N G A G A L G I N J A L K R O N I K DIRUANG
PERAWATAN NON BEDAH DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH TARAKAN

LAPORAN TUGAS AKHIR

DISUSUN DALAM RANGKA UJIAN AKHIR PROGRAM


JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
TAHUN AKADEMIK 2013/2014

Oleh :
ARMANTO
NPM : 11701020029

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2013 / 2 0 1 4
iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Tugas Akhir yang

berjudul “Asuhan Keperawatan pada klien Tn. E dengan diagnosa medik Gagal

Ginjal Kronis di Ruang Perawatan Non Bedah Dahlia Rumah Sakit Umum

Daerah Tarakan”.

Dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini, penulis banyak mendapatkan

bimbingan, bantuan serta dorongan dari berbagai pihak sehingga penulisan

Laporan Tugas Akhir ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Oleh karena itu,

pada kesempatan ini dengan rendah hati penulis ingin mengucapkan terima kasih

yang tidak terhingga kepada :

1. Dr. Ir. Bambang Widigdo selaku Rektor Universitas Borneo Tarakan

2. dr. Wiranegara Tan, S.IP, MM, MHA, Ph. D selaku Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah Tarakan yang telah memberikan kesempatan Rumah Sakit

Umum sebagai lahan praktik dan pengambilan data kasus.

3. Hj. Rahmi Padlila, SST selaku Pjs Dekan Fakulatas Ilmu Kesehatan

Universitas Borneo Tarakan.

4. Hendy Lesmana, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Pjs Wakil Dekan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Borneo Tarakan yang telah memberikan saran-saran

dan motivasi yang sangat berarti dalam pelaksanaan ujian akhir program ini.

v
5. Paridah, S.Kep., Ns selaku Pjs Ketua Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Borneo Tarakan dan pembimbing III yang telah

membimbing, memberi dukungan, pengalaman, dan pemahaman dalam

proses perkuliahan yang telah diterapkan kepada penulis serta segala masukan

ide.

6. Ramdyah Akbar Tukan, S.Kep., Ns selaku Pjs Sekretaris Jurusan

Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan yang

selama ini telah memberi bimbingan dalam perkuliahan selama tiga tahun.

7. Winarno, S.Pd., M.Pd selaku pembimbing sekaligus penguji I yang telah

memberikan bimbingan, dukungan, masukan, motivasi, arahan-arahan

sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tugas akhir ini.

8. Maria Imaculata Ose, S.Kep., Ns selaku penguji II yang telah memberikan

masukan, motivasi dan saran-saran yang berarti untuk penyelesaian laporan

tugas akhir.

9. Siti Khadijah, S.Kep. selaku PA saya sebelumnya selama ini telah memberi

bimbingan dalam perkuliahan

10. Sulidah S,Kep., Ns., M.Kep selaku PA saya yang baru yang selama ini telah

memberi bimbingan dalam perkuliahan.

11. Kepada penguji dari CI lahan yang telah meluangkan waktunya untuk

membimbing dan memberikan motivasi serta saran bagi penulis.

12. Kepada koordinator ruangan Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

yaitu bapak Suparno, A.Md., Kep yang telah banyak membantu dalam

vi

pelaksanaan ujian akhir program sehingga penulis bisa sampai ke tahap


berikutnya.

13. Kepala Ruangan Dahlia serta seluruh staf yang telah banyak membantu

penulis saat penulis melakukan tindakan keperawatan.

14. Bapak/Ibu dosen serta staff Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Borneo Tarakan.

15. Ayahanda dan Ibunda serta kakak-kakak dan adik-adik yang selalu setia dan

sabar mendampingi serta memberi semangat dan dukungan doa kepada

penulis selama dalam proses perkuliahan sampai menyelesaiakan studi ini.

16. Seluruh keluargaku yang senantiasa mendoakan, memberikan nasihat serta

dukungan baik material maupun moral sehingga penulis dapat menyelesaikan

pendidikan di Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Borneo Tarakan.

17. Teman-teman terbaikku selama Ujian Akhir Program di Departemen KMB

tahun 2014 yang selalu memberikan motivasi selama Ujian Akhir Program

dan penyusunan Laporan Tugas Akhir ini hingga selesai. Departemen

Medikal Bedah yang luar biasa kompak dan disiplin. Sukses buat Departeman

Medikal Bedah.

18. Tn. E yang telah bersedia dengan segala ketulusan hati menerima penulis

sebagai perawat yang dipercaya untuk melaksanakan proses asuhan

keperawatan secara komprehensif selama tiga hari.

19. Sahabat-sahabat terbaikku dan teman-teman seperjuanganku selama proses

perkuliahan di keperawatan yang selalu ada dalam suka dan duka, selalu

vii

berdoa dan memberikan motivasi selama proses perkuliahan sampai

menyelesaikan studi ini.


20. Dan semua pihak yang terkait dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini

yang tidak dapat disebutkan satu per satu.

Penulis menyadari Laporan Tugas Akhir ini masih banyak kekurangan.

Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan masukkan serta kritikan yang

membangun dalam perbaikan dan kesempurnaan penulisan Laporan Tugas Akhir

ini di masa akan datang. Semoga Laporan Tugas Akhir ini dapat memberikan

manfaat bagi seluruh pembaca pada umumnya dan pada mahasiswa serta

mahasiswi Keperawatan pada khususnya. Amin.

Tarakan, Juli 2014

Armanto
viii

DAFTAR ISI

ABSTRAK i
LEMBAR PERSETUJUAN .............................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................iii
KATA PENGANTAR .......................................................................................iv
DAFTAR ISI......................................................................................................viii
DAFTAR BAGAN.............................................................................................x
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang....................................................................................1
B. Tujuan Penulisan ................................................................................3
C. Manfaat penulisan...............................................................................4
D. Ruang Lingkup ...................................................................................5
E. Metode Penulisan ...............................................................................5
F. Sistematika Penulisan .........................................................................7
BAB II LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Medis...........................................................................8
1. Pengertian ....................................................................................8
2. Anatomi Fisiologi ........................................................................9
3. Etiologi ........................................................................................11
4. Klasifikasi....................................................................................12
5. Patofisiologi.................................................................................15
6. Manifestasi Klinis .......................................................................16
7. Pemeriksaan urin .........................................................................17
8. Pemeriksaaan diagnostik .............................................................18
9. Penatalaksanaan...........................................................................18
10. Komplikasi ..................................................................................23
B. Konsep Dasar Keperawatan................................................................24
1. Pengkajian ...................................................................................24
2. Diagnosa Keperawatan ................................................................28
3. Penyimpangan KDM ...................................................................31
4. Perencanaan .................................................................................32
ix

5. Implementasi Keperawatan .........................................................49


6. Evaluasi Keperawatan .................................................................50
BAB III LAPORAN KASUS
A. Pengkajian ..........................................................................................51
B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas ....................................67
C. Penyimpangan KDM ..........................................................................68
D. Intervensi Keperawatan ......................................................................69
E. Implementasi Keperawatan ................................................................74
F. Evaluasi Keperawatan ........................................................................88
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian ..........................................................................................92
B. Diagnosa Keperawatan .......................................................................95
C. Intervensi Keperawatan ......................................................................104
D. Implementasi Keperawatan ................................................................105
E. Evaluasi ..............................................................................................106
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan .........................................................................................108
B. Saran ...................................................................................................109
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................111
LAMPIRAN
x

DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Penyimpangan KDM Berdasarkan Teori........................................... 31


Bagan 3.1 Genogram Keluarga Ny. S ................................................................. 53
Bagan 3.2 Penyimpangan KDM Ny. S ............................................................... 68
xi
DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Klasifikasi penyakit gagal ginjal kronis derajat penyakit ................. 13
Tabel 1.2 Klasifikasi penyakit gagal ginjal kronis diagnosis etiologi .............. 13
Tabel 3.1 pemeriksaan laboratorium................................................................. 61
Tabel 3.2 terapi obat.......................................................................................... 61
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan menurut WHO (2002), secara luas tidak hanya meliputi aspek

medis, tetapi juga aspek mental dan sosial dan bukan hanya suatu keadaan

yang bebas dari penyakit, cacat, dan kelemahan.

Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses

profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan

karakteristik sesuai tuntunan secara global dan lokal/ otonomi. Untuk

mewujudkannya secara profesional kepada klien dan berpartisipasi secara aktif

dalam pembangunan bangsa dan negara Indonesia, sehingga masyarakat umum

maupun profesional mengenal dan mengakui eksistensi profesi keperawatan.

Cita-cita tersebut akan bisa dicapai apabila perawat Indonesia mampu

menunjukkan karya-karya ilmiah yang dapat dibaca dan dikaji oleh profesi

keperawatan serta dari profesi lainnya (Nursalam, 2008).

Di negara yang sedang berkembang seperti halnya Indonesia, fasilitas

pembangunan lebih diutamakan sehingga terjadi peningkatan angka

kemakmuran masyarakat, maka terjadilah penurunan angka kematian akibat

penyakit infeksi dan diikuti peningkatan penyakit geriatrik antara lain CVD

(Cerebrovascular Accident), hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung

koroner dan penyakit ginjal kronis.

Menurut (Purnomo 2008) Gagal ginjal kronis adalah gagal ginjal tau

penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif
dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahan

metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia

(retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).

Tidak ada pengobatan khusus untuk memperlambat tegas menunjukkan

memburuknya penyakit ginjal kronis. Jika ada penyebab yang mendasari untuk

CKD, seperti vaskulitis ini dapat diobati secara langsung dengan pengobatan

bertujuan untuk memperlambat kerusakan. Pada tahap yang lebih maju,

pengobatan mungkin diperlukan untuk anemia dan penyakit tulang. CKD parah

memerlukan salah satu bentuk terapi penggantian ginjal, ini mungkin

merupakan bentuk dialisis, tetapi idealnya merupakan transplantasi ginjal

Angka penderita gangguan ginjal cukup tinggi di negara maju. Di

Amerika Serikat misalnya angka kejadian penyakit gagal ginjal meningkat

tajam dalam 10 tahun. Tahun 1996 terjadi 166.000 kasus. GGT (gagal ginjal

tahap akhir) dan pada tahun 2000 menjadi 372.000 kasus. Pada tahun 2010

jumlahnya diperkirakan lebih dari 650.000 kasus. Di sebabkan oleh dengan

bertumbuhnya umur manusia, obesitas dan penyakit degeneratif (Roesma,

2008)

Berdasarkan RIKERDAS (2013) prevalensi berdasarkan umur yang

paling tinggi umur >75 tahun (0,6%), berdasarkan jenis kelamin laki-laki

(0,3%), berdasarkan tempat tinggal pedesaan (0,3%), berdasarkan status

pekerjaan wiraswasta (0,3%), buruh (0,3%).

Berdasarkan data dari Rekam medik RSUD Tarakan di bagian medical

record di peroleh data pada tahun 2011 terdapat 104 penderita gagal ginjal kronis.

Sebagian penderita yang selama menjalani perawatan di Rumah Sakit 94 orang


(85%) dan meninggal setelah mengalami perawatan di Rumah Sakit 10 orang

(5%). Pada tahun 2012 terdapat 120 penderita gagal ginjal kronis. Sebagian

penderita yang selama menjalani perawatan di Rumah sakit 100 orang (98%) dan

yang meninggal setelah menjalani perawatan di Rumah Sakit 20 orang ( 4%)

Berdasarkan data yang telah diperoleh dapat di simpulkan bahwa kasus

gagal ginjal kronis pada tahun 2011 berjumlah 104 orang, pada tahun 2012

berjumlah 120 orang, ini membuktikan bahwa setiap tahunnya penyakit gagal

ginjal cukup tinggi. Berdasarkan kenyataan tersebut diatas, maka penulis tertarik

untuk membuat Laporan Tugas Akhir pada Tn. E dengan judul Asuhan

Keperawatan dengan klien gagal ginjal kronis.

B. Tujuan penulisan

Tujuan penulisan Laporan Tugas Akhir ini dibedakan menjadi tujuan

umum dan tujuan khusus yaitu sebagai berikut :

1. Tujuan Umum

Penulis dapat memahami tentang konsep dan teori yang berkaitan dengan

gagal ginjal kronik dan memperoleh pengalaman yang nyata tentang

pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Tn. E dengan gagal ginjal

kronik melalui pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan Khusus

a. Melaksanakan proses keperawatan pada klien Tn. E dengan diagnosa

medis gagal ginjal kronik.

b. Membandingkan antara teori dan praktik asuhan keperawatan pada

Tn.E dengan diagnosa medis gagal ginjal kronik.


c. Mengidentifikasi faktor pendukung dan penghambat dalam

melaksanakan proses keperawatan pada Tn. E dengan diagnosa medis

gagal ginjal kronik.

d. Melaksanakan pemecahan masalah pada klien Tn. E dengan diagnosa

medis gagal ginjal kronik

C. Manfaat

1. Bagi penulis

Memperoleh dan memperluas wawasan untuk mengaplikasikan asuhan

keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronis, sehingga dapat di

jadikan sumber ilmu dan wawasan penulis

2. Bagi pendidikan

Sebagai referensi tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal

ginjal kronis, sehingga dapat di gunakan bagi praktek mahasiswa

keperawatan

3. Bagi proses keperawatan

Manfaat penulisan ini di maksudkan memberikan kontribusi laporan kasus

dengan gagal ginjal, sehingga bagi pengembangan praktik keperawatan

dan pemecahan masalah khususnya dalam bidang/ profesi keperawatan.

4. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan secara komperhensif khususnya pada pasien Gagal

Ginjal Kronis

D. Ruang lingkup

Ruang lingkup bahasan pada Laporan Tugas Akhir ini adalah


pelaksanaan proses asuhan keperawatan pada klien Tn.E dengan gagal

ginjal kronik yang dilaksanakan selama 3 hari di ruang perawatan non

bedah Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan terhitung mulai tanggal

04 Juli 2011 sampai dengan 06 Juli 2014.

E. Metode penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan Laporan tugas

Akhir ini adalah dengan menggunakan metode deksriptif yaitu studi kasus

dengan pendekatan asuhan keperawatan dan studi kepustakaan.

Teknik pengumpulan data yang penulis gunakan dalam penyusunan karya

tulis ilmiah ini adalah :

1. Observasi

Penulis melakukan pengamatan dan pengawasan serta perawatan

langsung pada klien untuk mengetahui keadaan dan perkembangan

kondisi klien.

2. Wawancara

Untuk memperoleh data penulis melakukan wawancara dengan keluarga

klien serta pihak lain yang dapat memberikan keterangan mengenai

kondisi, keluhan klien seperti perawat dan dokter serta tenaga kesehatan

lainnya yang merawat di ruang tempat penulis mengambil kasus ini.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik ini meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

yang dilakukan untuk memperoleh data sesuai dengan kasus yang

dikelolah.

4. Studi dokumentasi
Tahap pengkajian catatan medis yang ada dan dokumentasi keperawatan

serta catatan lain yang berkaitan dengan kondisi klien.

5. Studi kepustakaan

Dalam studi kepustakaan ini penulis mendapatkan informasi dari buku-

buku sumber yang terkait sebagai referensi untuk mendukung teori yang

ada dan referensi dari internet.

F. Sistematika Penulisan

Bab I : Tentang pendahuluan yang terdiri dari latar belakang

penyusunan, ruang lingkup bahasan, tujuan dari penulisan,

metode penulisan, dan sistematika dari penulisan.

Bab II : Tentang dasar teoritis yang terbagi menjadi dua bahasan yang

pertama yaitu Konsep dasar penyakit yang terdiri dari

pengertian, etiologi tanda dan gejala, petofisiologi,

penatalaksanaan dan komplikasi, sedangkan yang kedua adalah

asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan, evaluasi

dan pendokumentasian.

Bab III : Tentang tinjauan kasus klien kelolaan yang terdiri dari

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, evaluasi dari

tindakan yang dilakukan dan mendemontrasikan semua

tindakan yang telah dilakukan selama perawatan.

Bab IV : Tentang pembahasan yaitu membahas tentang adanya

kesenjangan antara teori dari penerapan langsung dilapangan

yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan,


perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

Bab V : Merupakan bab penutup yang terdiri dari kesimpulan dan

saran. Dilanjutkan dengan daftar pustaka yang disertai dengan

lampiran.

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi

Menurut Muttaqin (2012) gagal ginjal akut adalah suatu keadaan

penurunan fungsi ginjal secara mendadak akibat kegagalan sirkulasi

renal, serta gangguan fungsi tubulus dan glomerulus dengan manifestasi

penurunan produksi urine dan terjadi azotemia (peningkatan kadar

nitrogen dara, peningkatan kreatinin serum, dan retensi produk metabolik

yang harus dieksresikan oleh ginjal).

Menurut Purnomo (2008) Gagal ginjal kronis adalah gagal ginjal

atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang

progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,

menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam

darah).

Menurut Suharyanto (2009) gagal ginjal kronik adalah penurunan

faal ginjal yang menahun, yang tidak reversibel yang cukup lanjut,

Penyakit ginjal dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan

fungsi ginjal progresif, dan pada umumnya.

Menurut Nursalam (2006) Gagal ginjal kronis adalah gagal ginjal


progresif yang berakibat fatal dan di tandai dengan uremia (urea dan

limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya

jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal).

Berdasarkan beberapa definisi di atas, maka dapat di simpulkan

gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat

progresif menahun dan ireversibel yang mengakibatkan gejala seperti

sindrom uremia.

2. Anatomi fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Urinaria


Sumber (Sobotta, 2006)

Menurut Basuki B Purnomo ginjal dapat terbagi sebagai berikut :

a) Ginjal

Ginjal adalah organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas.

Struktur ginjal.

Ginjal di bungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang

di sebut kapsula fibrosa (true capsule) ginjal dan di luar kapsula ini
10

terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat

kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/supra adrenal bersama-

sama ginjal dan jaringan lemak perirenal di bungkus oleh fasia

gerota.

b) Struktur ginjal

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks

dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron

sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal, nefron

adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus

kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus

kolegentes.

Daerah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh di

filtrasi di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat

yang masih di perlukan tubuh mengalami reabsorsi dan zat-zat hasil

sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urine.

Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh di filtrasi di

glomerulus dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk di

dalam nefron di salurkan melalui piramida ke sistem pelvikalises

ginjal untuk kemudian di salurkan ke dalam ureter.

c) Vaskularisasi ginjal

Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang

merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah

vena di aliran melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena

11
kava inferior. Sisteem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri

yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri

lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri

ini,berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang di

layaninya.

d) Fungsi ginjal

Selain membuang sisa–sisa metabolisme tubuh melalui urine,

ginjal berfungsi juga dalam (1) mengontrol sekresi hormon-hormon

aldosteron dan ADH ( ant diuretic hormone) dalam mengatur jumlah

cairan tubuh, (2) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D,

(3) menghasilkan beberapa hormon, antara lain eritropoetin yang

berperan dalam pembetukan sel darah merah, renin yang berperan

dalam mengatur tekanan darah, serta hormon prostaglandin.

3. Etiologi

Menurut Padila 2012 ada beberapa yang menyebabkan gagal ginjal kronik.

a) Pielonefritis

Identifikasi dan penyebab pielonefritis kronis masih

kontroversial. Masalah utama dalam identifikasi adalah banyaknya

daerah peradangan dan penyakit iskemik ginjal lain yang menghasilkan

daearah fokal segmental yang tidak dapat dibedakan dengan yang di

hasilkan oleh infeksi bakteri.


12

b) Glomerulonefritis kronis

Glomerulonefritis kronis (CGN) di tandai dengan kerusakan

glomerulus secara progresif lambat akibat glomerulonefritis yang

sudah berlangsung lama.

c) Hipertensi

Pada ginjal arteriorsklerosis ginjal akibat hipertensi lama

menyebabkan nefrosklerosis benigna. Gangguan ini merupakan akibat

langsung iskemia karena penyempitan lumen pembuluh darah intra

renal.

d) Diabetes Mellitus

Nefropati diabetika merupakan slah satu penyebab kematian

penting pada diabetes melitus yang lama. Lebih dari sepertiga dari

semua pasien baru masuk dalam program ESRD menderita gagal

ginjal.

4. Klasifikasi

Sudoyo (2006) mengklasifikasi ginjal kronik didasarkan atas

dua hal yaitu, atas dasar derajat (stage) penyakit dan atas dasar

diagnosis etiologi.

Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar laju

filtrasi glomerulus (LFG), yang dihitung dengan mempergunakan

rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:

a. Laki-Laki
2
LFG (ml/mnt/1,73m ) =

(140-umur) X berat badan


72 X kreatinin plasma (mg/dl)
13

b. Perempuan
2
LFG (ml/mnt/1,73m ) =

(140-umur) X berat badan


72 X kreatinin plasma (mg/dl)

X 0,85

Tabel 1 : Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

LFG
Derajat Penjelasan (ml/mnt/1,73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal
Kerusakan ginjal dengan LFG dengan
penurunan ringan
Kerusakan ginjal dengan LFG dengan
penurunan sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG dengan
penurunan berat
Gagal ginjal

≥ 90
atau terjadi peningkatan
2 60-89

3 30-59

4 15-29
5 < 15 atau dialisis

Tabel 2 : Klasifikasi berdasarkan penyakit ginjal kronik atas dasar

diagnosis etiologi (sudoyo, 2006).

Penyakit Tipe mayor (contoh)


Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit ginjal non diabetes a) Penyakit glomerular (penyakit
autoimun, infeksi sistemik, obat,
neoplasia)
b) Penyakit vaskular (penyakit
pembuluh darah besar,
hipertensi, mikroangiopati)
c) Penyakit tubulointerstitial
(pielonefritis kronik, batu,
obstruktif, keracunan obat)
d) Penyakit kistik (ginjal polikistik)
Penyakit pada transplantasi a) Rejeksi kronik
b) Keracunan obat recurrent
(glomerular)
c) Transplant glomerulopathy.
14

Tabel 3: Klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik menurut (Price, 2006)

Klasifikasi Penyakit Penyakit


Penyakit infeksi tubulointerstitial Pielonefritis kronik atau refluk
neuropati.

Penyakit peradangan Glomerulonefritis

Penyakit vaskular hipertensif a) Nefrosklerosis benigna


b) Nefrosklerosis maligna
c) Stenosis arteria renalis

Gangguan jaringan ikat a) Lupus eritematosus sistemik


b) Poliarteritis nodosa

Gangguan kongenital dan herediter


a) Penyakit ginjal polikistik b) Asidosis tubulus ginjal

Penyakit metabolik a) Diabetes mellitus


b) Gout
c) Hiperparatiroidisme
d) Amiloidosis

Nefropati toksik a) Penyalahgunaan analgesik


b) Nefropati timah

Nefropati obstruktif a) Traktus urinarius bagian atas:


batu, neoplasma, fibrosis,
retroperitoneal.
b) Traktus urinarius bagian bawah;
hipertropi prostat, striktur uretra,
anomali kongenital leher vesika
urinaria dan uretra.
15

5. Patofisiologi

Menurut Padila 2012 proses terjadinya gagal ginjal kronis adalah sebagai

berikut :

a) Penurunan GFR
Penurunan GFR dapat di deteksi dengan mendapat urin 24 jam

untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibat dari penurunan GFR,

maka klierns kreatinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan

nitrogen urea darah (BUN) juga akan meningkat.

b) Ganguan klirens renal

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari

penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan

penurunan klirens (subtansi darah yang seharusnya di bersihkan oleh

ginjal).

c) Retensi cairan dan natrium

Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengosentrasikan atau

mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan

natrium, meningkatnya resiko terjadinya edema, gagal jantung

kongestif dan hipertensi.

d) Anemia

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang

tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi,

dan kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status ureum

pasien, terutama dari saluran GI.

16

e) Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat

Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubugan yang

saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, antara lain akan

turun dengan menurunya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat

serum dan sebaliknya penurunan dakar kalsium (Padila 2012).


6. Manifestasi klinis

Karena pada gagal ginjal kronik setiap sistem tubuh dipengaruhi

oleh kondisi uremia, maka pasien akan perlihatkan sejumlah tanda dan

gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan

tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari, dan usia pasien.

Manifestasi kardiovaskuler, pada gagal ginjal kronik mencakup

hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-

angiotensin-aldosteron), gagal jantung kongestif dan edeme pulmoner

(akibat cairan berlebih), dan perikarditis (akibat iritasi pada lapisan

perikardial oleh toksin uremik). Gejala dermatologi yang sering terjadi

mencakup rasa gatal yang parah (pruritus). Butiran uremik suatu

penumpukan kristal urea di kulit, saat ini jarang terjadi akibat

penanganan yang dini dan agresif pada penyakit ginjal tahap akhir.

Gejala gastointestinal juga sering terjadi dan mencakup anoreksia,

mual, muntah dan cegukan. Perubahan neuromuskuler mencakup

perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedutan

otot, dan kejang. Mekanisme yang pasti pada setiap manifestasi belum
17

dapat diidentifikasi. Namun demikian, produk sampah uremik sangat

dimungkinkan sebagai penyebabnya (Smeltzer dan Bare, 2002).

7. Pemeriksaan urin

1. Urin

Semua pemeriksaan urin secara ideal harus dilakukan pada

spesimen yang segar, khususnya yang berasal dari eliminasi urin

sewaktu bangun tidur pagi karena spesimen lebih pekak dan lebih

besar kemungkinannya untuk mengungkapkan abnormalitas. Spesimen

yang diambil secara acak merupkan bahan pemeriksaan yang

memuaskan bagi kebanyakan urinalisis dengan syarat bahwa spesimen

tersebut dikumpulkan dalam wadah yang bersih dan dilindungi

terhadap kontaminasi bakteri serta perubahan kimiawi. Semua

spesimen harus disimpan dalam lemari pendingin segera setelah di

peroleh. Jika dibiarkan dalam suhu kamar, urin akan menjadi alkalis

akibat kontaminasi bakteri pemecah ureum dari lingkungan di

sekitarnya. Pemeriksaan mikroskopik harus dilakukan dalam waktu

setengah jam setelah spesimen urin dikumpulkan, kelembatan

memungkinkan terjadinya penguraian unsur-unsur sel dan proliferasi

bakteri pada spesimen nonsteril. Kultur urin harus segera diproses. Jika

tindakan ini tidak mungkin dilakukan, kultur tersebut harus disimpan

pada suhu 4ºC (39º F).

18
8. Pemeriksaan diagnostik

1. Urin : biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tak ada

(anuria), secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus,

bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat atau urat, sedimen kotor

kecoklatan menunjukkan adanya darah, hemogloin, mioglobin,

porfirin.

2. Darah : kreatinin meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi.

Kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5)

Hitung darah lengkap hemoglobin menurun adanya anemia.

Hemoglobin biasanya kurang dari 7-8 g/dl

3. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg

4. Pelogram retrograt: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

5. Ultrasono ginjal : menetukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista,

obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas

6. Endoskopi ginjal : dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal; keluar

batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif.

7. Arteriogram ginjal : mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi

ekstravaskular, massa.

8. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

9. Penatalaksanaan

a. Terapi medis

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal

dan homeostasis selama mungkin. Seluruh faktor yang berperan pada

19

gagal ginjal tahap akhir dan faktor yang dapat dipulihkan (mis., obstruksi)
diidentifikasi dan ditangani. Komplikasi dapat dicegah atau dihambat

dengan pemberian antihipertensif, eritopoetin, suplemen besi, agens

pengikat fosfat, dan suplemen kalsium. Pasien juga perlu dapat

penanganan dialisis yang adekuat untuk menurunkan kadar produk sampah

uremik dalam darah (Smeltzer dan Bare, 2002).

Intervensi diet juga perlu pada gangguan fungsi renal dan mencakup

pengaturan yang cermat terhadap masukan protein, masukan cairan untuk

mengganti cairan yang hilang, masukan natrium untuk mengganti natrium

yang hilang, dan batasan kalium. Pada saat yang sama, masukan kalori

yang adekuat dan suplemen vitamin harus dianjurkan. Protein akan

dibatasi karena urea, asam urat, dan asam organik-hasil pemecahan

makanan dan protein jaringan-akan menumpuk secara cepat dalam darah

jika terdapat gangguan pada klirens tebal. Protein yang dikonsumsi harus

memiliki nilai biologis yang tinggi adalah subtansi protein lengkap dan

menyuplai asam amino yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perbaikan

sel. Biasanya cairan yang diperbolehkan adalah 500 sampai 600 ml untuk

24 jam. Kalori diperoleh dari karbohidrat dan lemak untuk mencegah

kelemahan. Pemberian vitamin juga penting karena diet rendah protein

tidak cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan. Selain itu,

pasien dialisis mungkin kehilangan vitamin larut air melalui darah selama

penanganan dialisis (Smeltzer dan Bare, 2002).

20

Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida

mengandung aluminum yang mengikat fosfat makanan disaluran

gastrointestinal, namun demikian perhatian terhadap potensial toksitas


aluminum jangka panjang dan hubungan antara tingginya kadar aluminum

dan gejala neurologis dan osteomalasia menyebabkan dokter meresepkan

natrium karbonat dosis tinggi sebagai penggantinya. Medikasi ini juga

mengikat fosfor diet disaluran intestinal menyebabkan antasida yang

digunakan cukup diberikan dalam dosis kecil. Kalsium karbonat dan

antasida pengikat fosfat harus diberikan bersama dengan makanan agar

efektif. Antasida mengandung magnesium harus dihindari untuk mencegah

toksisitas magnesium.

Hipertensi ditangani dengan bebagai medikasi antihipertensif kontrol

volume intravaskuler. Gagal jantung kongestif dan edema pulmoner juga

memerlukan pembatasan cairan, diet rendah natrium, diuretik, agens

inotropik seperti digitalis atau dobutamine dan dialisis. Asidosis metabolik

pada gagal ginjal kronik biasanya tanpa gejala dan tidak memerlukan

penanganan, namun demikian, suplemen natrium karbonat atau dialisis

mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis jika kondisi ini

menimbulkan gejala.

Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang

adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat

terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun intravena.

21

Pasien diharuskan diet rendah kalium. Kadang-kadang Kayexelate, perlu

diberikan secara oral (Smeltzer dan Bare, 2002).

Abnormalitas neurologi dapat terjadi dan memerlukan observasi dini

terhadap tanda-tanda seperti kedutan, sakit kepala, delirium, atau aktivitas

kejang. Pasien dilindungi dari cedera dengan menempatkan pembatas


tempat tidur. Awitan kejang dicatat dalam hal tipe, durasi dan efek umum

terhadap pasien. Dokter segera diberitahu. Diazepam intravena (valium)

atau fenitoin (dilatin) biasanya diberikan untuk mengendalikan kejang.

Anemia pada gagal ginjal kronik ditangani dengan Epogen

(eritopoetin manusia rekombinan). Anemia pada pasien (hematokrit

kurang dari 30%) muncul tanpa gejala spesifik seperti malaese, keletihan

umum, dan penurunan toleransi aktivitas. Terapi epogen diberikan untuk

memperoleh nilai hematokrit sebesar 33% sampai 38%, yang biasanya

memulihkan gejala anemia. Epogen diberikan secara intarvena atau

subkutan tiga kali seminggu. Naiknya hematokrit memerlukan waktu 2

sampai 6 minggu, sehingga epogen tidak diindikasi untuk pasien yang

memerlukan koreksi anemia dengan segera. Efek samping terapi epogen

mencakup hipertensi (terutama selama tahap awal penanganan),

peningkatan bekuan pada tempat akses vaskuler, kejang dan penipisan

cadangan besi tubuh (Smeltzer dan Bare, 2002).

b. Terapi Dialisis

Dilakukan pada gagal ginjal untuk mengeluarkan zat-zat toksik

dan limbah tubuh yang dalam keadaan normal disekresikan oleh ginjal

22

yang sehat. Dialisis juga dilakukan dalam penanganan pasien dengan

edema yang membandel (tidak responsif terhadap terapi), koma

hepatikum, hiperkalemia, hiperkalsemia, hipertensi dan uremia. Bagi

penderita gagal ginjal kronik, hemodialisis akan mencegah kematian,

namun demikian, hemodialisis tidak menyembuhkan atau memulihkan

penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas


metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari

gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien. Pasien-

pasien ini harus harus menjalani terapi dialisis sepanjang hidupnya

(biasanya tiga kali seminggu selama paling sedikit 3 atau 4 per kali

terapi) atau sampai mendapat ginjal baru melalui operasi

pencangkokan yang berhasil. Pasien memerlukan terapi dialisis yang

kronis kalau terapi ini diperlukan untuk mempertahankan

kelangsungan hidupnya dan mengendalikan gejala uremia (Smeltzer

dan Bare, 2002).

c. Terapi diet

Pengatuaran diet penting sekali pada pengobatan gagal ginjal

kronis. Penderita azotemia biasanya di batasi asupan protein meskipun

masih diperdebatkan seberapa jauh pembatasan harus dilakukan.

Pembatasan protein tidak hanya mengurangi kadar BUN dan mungkin

juga hasil metabolisme protein toksin yang belum diketahui, tetapi

juga mengurangi asupan kalium, fosfat, dan produksi ion hidrogen

yang berasal dari protein. Gejala-gejala seperti mual, muntah, dan letih

23

mungkin membaik. Hiperkalemia umumya menjadi masalah dalam

gagal ginjal lanjut, dan juga menjadi penting untuk membatasi asupan

kalium dalam diet. Jumlah yang di perbolehkan dalam diet 40 hingga

80 mEq/ hari. Tindakan yang harus dilakukan adalah dengan tindakan

memberikan obat-obatan atau makanan yang tinggi kandungan kalium.

Makanan obat-obatan ini mengandung tambahan garam (yang

mengandung amonium klorida dan kalium klorida), ekspektoran,


kalium sitrat, dan makanan sperti sup, pisang dan jus buah murni.

Pemberian makanan atau obat-obatan yang tidak di perkirakan akan

menyebabkan hiperkalemia yang berbahaya.

10. Komplikasi

Menurut Smeltzer dan Bare (2002) komplikasi potensial gagal ginjal

kronik mencakup:

a) Hiperkalemia: akibat penurunan eksresi, asidosis metabolik,

katabolisme, dan masukan diet berlebih.

b) Perikarditis, efusi perikardial dan tamponade jantung : akibat retensi

produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

c) Hipertensi : akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem

renin-angiotensi-aldosteron.

d) Anemia : akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel

darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan

kehilangan darah selama hemodialisis

24

e) Penyakit tulang : akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang

rendah, metabolisme vitamin D abnormal, dan peningkatan kadar

aluminium.

B. Konsep Dasar Keperawatan

Dari seluruh dampak masalah di atas, maka di perlukan suatu asuhan

keperawatan yang komperhensif. Pola asuhan keperawatan yang tepat

adalah melalui proses keperawatan yang di mulai dari pengakajian yang

diambil adalah merupakan respon klien, baik respon sosial maupun respon

spritual, kemudian di tetapakan suatu rencana asuhan keperawatan untuk


mentukan tindakan perawatan ginjal. Dan untuk menilai keadaan klien, di

perlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien

dengan penyakit

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan dasar utama untuk langkah awal dari proses

keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data dan

informasi tentang klien yang di butuhkan dikumpulkan dan dianalisa

untuk menentukan diagnosa keperawatan. Tujuan dari pengkajian

keperawatan adalah pengumpulan data, mengelompokkan data dan

menganalisa data, sehingga di temukan diagnosa keperawatan.

25

Adapun pengkajian pada klien dengan gagal ginjal kronis Doenges

(2000) :

a. Aktivitas/ istirahat

Gejala: kelelahan ekstrem, kelemahan malaise.

Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau samnolen).

Tanda: kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

b. Sirkulasi

Gejala: riwayat hipertensi lama atau berat.

Palpitasi ; nyeri dada ( angina).

Tanda: hipertensi; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum.

pitting pada kaki, telapak tangan, distritmia jantung.

Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukkan

hipovelemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir.


c. Integritas ego

Tanda: faktor stres contoh finansial, hubungan dan sebagainya.

Perasaaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada

kekuatan.

Gejala: menolak, ansietas, takut, marah mudah terangsang,

perubahan kepribadian.

d. Eliminasi

Gejala: penurunan fekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap

lanjut).

26

Tanda: perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat,

berawan.

Oliguria dapat berubah anuria.

e. Makanan/ cairan

Gejala: peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat

badan (malnutrisi).

Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/ muntah, rasa metalik tidak

sedap pada mulut (pernapasan amonia).

Penggunaan diuretik.

Tanda : distensi abdomen/ asites, pembesaran hati (tahap akhir)

Perubahan turgor kulit/kelebaban

Edema (umum, tergantung).

Ulserasi gusi, perdarahan gusi/ lidah.

Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak

bertenaga.
f. Neurosensori

Gejala: sakit kepala, penglihatan kabur, Kram/ otot/ kejang;

sindrom “kaki gelisah”; kebas rasa terbakar pada telapak

kaki. Kebas/ kesemutan dan kelelahan, khususnya

ekstremitas bawah (neuropati perifer).

Tanda: gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori,

kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma

27

Penurunan DTR. Tanda chvostek dan tousseau positif

Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang, Rambut tipis.

g. Nyeri/ kenyamanan

Gejala: nyeri panggul, sakit kepala; kram otot/nyeri kaki

(memburuk pada malam hari).

Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah.

h. Pernapasan

Gejala: nafas pendek; dispnea noktural paroksimal; batuk dengan/

tanpa sputum kental dan banyak

Tanda: takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/ kedalaman

(pernapasan kussmaul).

i. Keamanan

Gejala: kulit gatal.

Ada/ berulangnya infeksi.

Tanda: pruritus, Demam (sepsis,dehidrasi); normotermia dapat

secara aktual teradi peningkatan pada pasien yang


mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek

GGK/ depresi respon imun). Petekie, daerah ekimosis

pada kulit. Fraktur tulang; deposit fospat pada kalsium

(klasifikasi metatastik) pada kulit, jaringan lunak, sendi;

perbatasan gerak sendi.

j. Seksualitas

Gejala: penurunan libido; amenorea, infertilitas


28

k. Interaksi sosial

Gejala: kesullitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.

l. Penyuluhan pembelajaran

Gejala: riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal),

penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkus urinaria,

malignansi. Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat,

racun lingkungan Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat

ini/ berulang.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang

respon individu, keluarga dan masyarkat tentang masalah kesehatan

aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan

pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dan mengidentifikasi dan

memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,

membatasi, mencegah dan merubah status kesehhatan klien. Carpenito

(2000).

Diagnosa keperawatan dibagi menjadi lima antara lain:


a. Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual adalah diagnosa yang

menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan

karakteristik yang diidentifikasi.

29

b. Diagnosa keperawatan resiko tinggi (risk and high-risk nursing

diagnosis).

Diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinins

tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat renin untuk

mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada

situasi yang sama atau hampir sama.

c. Diagnosa keperawatan sejahtera (wellness nursing diagnoses)

Diagnosa keperawatan sejahtera adalah penilaian klnis

mengenai individu, kelompok atau komunitas dalam transisi dari

tingkat kesehatan khusus/ tertentu ketingkat kesehatan/

kesejahteraan yang lebih baik.

d. Diagnosa keperawatan sindrom (syndrom nursing diagnoses)

Diagnosa keperawatan sindrom merupakan diagnosa

keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan

aktual resiko, yang di duga akan muncul karena suatu kejadian atas

situasi tertentu.

e. Diagnosa keperawatan kemungkinan (possible nusing diagnoses)

Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih

memerlukan data tambahan dengan harapan masiih memerlukan

data tambahan dengan harpan masih di perlukan untuk memastikan


adanya tanda dan gejala adanya faktor resiko.

30

Menurut Doengoes (2000) Diagnosa yang dapat muncul pada teori

diantaranya :

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan frekuensi,

irama konduksi jantung ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia).

b. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penekanan produksi/

sekresi eritopoietin.

c. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis

d. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

gangguan turgor kulit (edema/ dehidrasi).

e. Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan

dengan kurang/ penurunan salivasi, pembatasan cairan.

f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya

informasi.

g. Ketidakpatuhan berhubungan dengan perubahan mental, kurang/

menolak sistem pendukung/ sumber.


31

Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya penurunan fungsi neurion

Mekanisme kompensasi dan dan adaptasi dari neuron menyebabkan


kematian nefron membentuk jaringan parut dan aliran darah ginjal

Destruksi sturkur ginjal secara progersif

GFR menyebabkan kegagalan mempertahankan metabolisme dan


keseimbangan ciran dan elektrolit

Penumpukan toksik uremik di dalam darah ketidakseimbangan cairan dan


elektrolit

Volume cairan Hipernatremia Hiperkalemia PH Hiperpostamia hipokalsemia

Repons

Aktivasi SRAA asidosis metabolik

Hipertensi sistemik

Sindrom uremik

Respon asidosis metabolik dan sindrom saraf dan


hiperkalemia
Kerusakan dan saraf gangguan
konduksi elektrikal
otot ventrikel
Kelebihan
Volume cairan
Beban kerja
jantung
pernafasan.

-pernapasan kussmaul

-latergi pernapasan

Aritmia resiko tinggi kejang


Penurunan perfusi serebral

Respons hipokalsemia
PTH
Deposit kalsium tulang
Penurunan curah
jantung

Osteodistrofi ginjal

- edema sel otak Difusi serebra Neuropati perifer

Ganguan pola nafas

Perubahan proses pikir defisit neurologi

Bagan 2.1 penyimpangan KDM (Sumber: Muttaqin 2011)


32

4. Perencanaan

Perencanaan adalah langkah awal dalam menentukan apa yang

dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi

masalah keperawatan yang telah di tentukan. Tahap perencanaan

keperawatan, penetapan kriteria hasil dan merumuskan intervensi

keperawatan. Rencana tindakan keperawatan yang di susun pada klien

dengan gagal ginjal kronis Doenges (2000) adalah sebagai berikut :

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ganguan frekuensi,

irama, konduksi jantung (ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia)

Kemungkinan di buktikan oleh:

Tidak dapat di terapkan;adanya tanda-tanda dan gejala-gejala

membuat diagnosa aktual.

Hasil yang di harapkaan/kriteria hasil evaluasi pasien akan :

1) Mempertahankan curah jantung dengan bukti TD dan frekuensi

jantung dalam batas normal,

2) Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

Perencanaan

1) Awasi TD dan frekuensi jantung

Rasional: kelebihan volume cairan, disertai dengan hipertensi

(sering terjadi pada gagal ginjal) dan efek uremia,

meningkatkan kerja jantung, dan dapat menimbulkan

gagal jantung.

33
2) Observasi EKG atau telemetri untuk perubahan irama

Rasional: perubahan pada fungsi elektromekanis dapat menjadi

bukti pada respons terhadap berlanjutnya gagal

ginjal/akumulasi toksin dan ketidakseimbangan

elektrolit.

3) Auskultasi bunyi jantung

Rasional : terbentuknya S3/ S4 menunjukkan kegagalan.

4) Kaji warna kulit, membran mukosa, dan dasar kuku.

Rasional: pucat mungkin menunjukkan vasokonstriksi atau

anemia.

5) Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, kemerahan, mual/

muntah, dan penurunan tingkat kesadaran (depresi SSP)

Rasional: penggunaan obat (contoh antasida) mengandung

magnesium dapat mengakibatkan hipermagnesia,

potensial disfungsi neuromuskular dan resiko henti

napas/ jantung.

6) Selidiki laporan kram otot, kebas/ kesemutan pada jari, dengan

kejang otot, hiperfleksia.

Rasional: neuromuskular indikator hipokalemia, yang dapat

juga mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi ginjal.

7) Pertahankan tirang baring atau dorong istrahat adekuat dan

berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang

diinginkan

34
Rasional: menurunkan konsumsi oksigen/ kerja jantung.

kolaborasi

8) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh, kalium

Rasional: selama fase oliguria dapat terjadi tetapi menjadi

hipokalemia pada fase diuretik atau perbaikan.

9) Foto dada

Rasional: Berguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal

jantung atau jaringan lunak.

10) Berikan obat anti hipertensi

Rasional: Menurunkan tahanan vaskuler sistemik atau

pengeluaran renin untuk menurunkan kerja

miokardinal dan membantu mencegah GJK atau

IM

11) Bantu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi

Rasional: Akumulasi cairan dalam kantung perikardinal dapat

menggangu curah jantung dan potensial resiko henti

jantung.

12) Siapkan dialisis

Rasional: Penurunan ureum toksik dan memperbaiki

ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan

dapat mrmbatasi mencegah manifestasi jantung,

termasuk hipertensi dan efusi perikardinal.

35

a. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penekanan produksi/


sekresi eritropoitin.

Tujuan : tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala

membuat diagnosa aktual.

Kriteria hasil : tidak mengalami tanda/gejala perdarahan

Mandiri

1) Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan.

Rasional: Dapat menunjukkan anemia, dan respons jantung

untuk mempertahankan oksigenasi sel.

2) Awasi tingkat kesadaran dan perilaku.

Rasional: anemia dapat menyebabkan hipoksia serebral dengan

perubahan mental, orientasi, dan respon perilaku.

3) Evaluasi respon terhadap aktivitas, kemampuan untuk

melakukan tugas.

Rasional: anemia menurunkan oksigenasi jaringan dan

meningkatkan kelelahan, sehingga memerlukan

intervensi, perubahan aktivitas dan istrahat.

4) Batasi contoh vaskular, kombinasikan tes laboratorium bila

mungkin

Rasional: pengambilan contoh darah berulang/ kelebihan dapat

memperburuk anemia.

36

5) Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan.

Rasional: perdarahan dapat terjadi dengan mudah karena

kerapuhan kapiler/ gangguan pembekuan dan dapat

memperburuk anemia.
6) Hematesis sekresi GI/ darah fase

Rasional: stres dan abnormalitas hemostatik dapat

mengakibatkan perdarahan GI

7) Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil

bila mungkin dan lakukan penekanan lebih lama setelah

penyuntikan/ penyusunan vaskular.

Rasional: menurunkan resiko perdarahan/ pembetukan

hematoma.

Kolaborasi

1) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh darah lengkap, hb

Rasional: uremia (contoh peningkatan amonia, urea, atau

toksin lain) menurunkan eritropoitin dan menekan

produksi SDM dan waktu hidupnya.

2) Jumlah trombosit faktor pembekuan.

Rasional: Penekanan pembekuan trombosit dan

ketidakadekuatan kadar faktor III dan VIII

menggangu pembekuan dan potensial resiko

perdarahan.

37

3) Kadar PT

Rasional: konsumsi protrombin abnormal menurunkan kadar

serum dan menggangu pembekuan.

4) Berikan darah segar, SDM kemasan sesuai indikasi.

Rasional: Diperlukan bila pasien menunjukkan gejala anemia

simtomik, SDM kemasan biasanya di berikan bila


pasien kelebihan cairan atau dilakukan dialisis SDM

washed di gunakan untuk mencegah hiperglekemia

sehubungan dengan darah yang di simpan

5) Berikan obat sesuai indikasi

Rasional: berguna untuk memperbaiki gejala anemia

sehubungan dengan kekurangan nutrisi/ karena

dialisis.

6) Simetidin (tagament), ranitidin (zantac), antasida

Rasional: di berikan secara profilaktik untuk menurunkan/

menetralkan asam lambung

7) Hemastatik/ penghambat fibrinolisis, contoh asam aminokaproik

(amicar)

Rasional: Menghambat perdarahan yang tidak reda secara

spontan/ berespon terhadap pengobatan biasa.

8) Pelunak peses (colace), laktasis bulk (metamucila)

Rasional: Mengejan terhadap feses bentuk keras

meningkatkan perdarahan mukosa/ rektal.

38

b. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis

Tujuan : disorentasi terhadap orang, tempat, waktu

Kriteria hasil :

1) Meningkatkan tingkat mental biasanya

2) Mengindentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan

koknitif.

Mandiri
1) Kaji luasnya gangguan kemampuan berfikir, memori, dan

orientasi.

Rasional: efek dari sindrom uremik dapat terjadi dengan

kekacuan/ peka minor dan berkembang ke

perubahan kepribadian atau tidak mampuan untuk

mengasimilasi informasi dan berpartisipasi

dalam perawatan.

2) Pastikan dari orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya

Rasional: memberikan perbandingan untuk mengevaluasi

perkembangan/ perbaikan gangguan.

3) Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.

Rasional: beberapa perbaikan dalam mental mungkin di

harapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit dan

pH serum yang normal.

4) Berikan lingkungan tenang dan izikan menggunakan televisi,

radio dan kunjungan.

39

Rasional: meminimalkan rangsangan lingkungan untuk

menurunkan kelebihan sensori/ peningkatan

kekacauan saat mencegah deprivasi sensori.

5) Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang, dan

sebagainya.

Rasional: memberikan petunjuk untuk membantu dalam

pengenalan kenyataan.

6) Hadirkan secara singkat, ringkas, dan jangan menantang dengan


pemikiran yang tidak logis.

Rasional: konfrontasi potensial membuat reaksi perlawanan dan

dapat menimbulkan ketidak percayaan pasien dan

meningkatkan penolakan terhadap kenyataan.

7) Komunikasikan informasi/ instruksi dalam kalimat pendek dan

sederhana.

Rasional: dapat membantu menurunkan kekacauan dan

meningkatkan kemungkinan bahwa komunikasi akan

di pahami/ diingat.

8) Buat jadwal teratur untuk aktivitas yang di harapkan.

Rasional: membantu dalam mempertahankan orientasi kenyataan

dan dapat menurunkan takut/ kekacuan.

9) Tingkatkan istrahat asekuat dan tidak menggangu periode tidur.

Rasional: gangguan tidur dapat menggangu kemampuan kognitif

lebih lanjut.

40

Kolaborasi

1) Awasi pemeriksaan laboratorium contoh, BUN/ kreatinin, eletrolit

serum, dan GDA (PO2 pH).

Rasional: perbaikan peningkaan/ ketidakseimbangan dapat

mempengaruhi kognitif/ mental

2) Berikan tambahan O2 sesuai indikasi

Rasional: perbaikan hipoksia saja dapat memperbaiki

kognitif.

3) Hindari penggunaan barbiturat dan opiat.


Rasional: obat –obatan secara normal di detoksifikasi dalam ginjal

akan mengalami waktu pendek/ efek akumulasi,

memperburuk kekacuan

4) Siapkan untuk dialisis

Rasional: penyimpanan proses pikir nyata dapat menunjukkan

memburuknya azotemia dan kondisi umum, memerlukan

intervensi cepat untuk meningkatkan hemostatis.

c. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

gangguan turgor kulit (edema)

Tujuan : turgor kulit baik.

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan kulit utuh

2) Menunjukan perilaku/ teknik untuk mencegah kerusakan /cedera

kulit

41

Mandiri

1) Inspeksi kulit terhadap warna turgor, vaskular, perhatikan

kemerahan, ekskoriasi.

Rasional: menandakan area sirkulasi buruk/ kerusakan yang

dapatmenimbulkan pembentukan dekubitus/

inspeksi

2) Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa

Rasional: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan

yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan

pada tingkat seluler.


3) Inspeksi area tergantung terhadap edema.

Rasional: jaringan edema cenderung rusak/ robek

4) Ubah posisi dengan sering gerakan pasien dengan perlahan; beri

bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba,pelindung siku/

tumit.

Rasional: menurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan

pefusi buruk untuk menurunkan iskemia.

5) Berikan perawatan kulit.

Rasional: soda kue, mandi dengan tepung menurunkan gatal dan

mengurangi pengeringan daripada sabun

6) Pertahankan linen kering/bebas keriput

Rasional: menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulit


42

7) Selidiki keluhan gatal

Rasional: meskipun dialisis mengalami masalah kulit yang

berkenaan dengan uremik, gatal dapat terjadi karena

kulit adalah rute ekskresi untuk produk sisa

8) Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin

untuk memberikan tekanan (daripada garukan) pada daerah

pruritus.

Rasional: menghilangkan ketidaknyaman dan menurunkan resiko

cedera dermal.

9) Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar

Rasional: mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan

evaporasi lembab pada kulit.


Kolaborasi

1) Berikan matras busa/ flotasi

Rasional: menurunkan tekanan pada jaringan yang dapat

membatasi perfusi seluler yang menyebabkan iskemia/

nekrosis.

d. Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan

kurang/ penurunan saliva, pembatasan cairan

Tujuan : tidak terjadi perubahan pada mukosa oral

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan integritas mukosa


43

2) Mengidentifikasi/ melakukan intervensi khusus untuk

meningkatkan kesehatan oral.

Mandiri

1) Inspeksi rongga mulut perhatikan kelembaban, karakter saliva

adanya inflamasi, ulserasi, leukoplaskia

Rasional: memberikan kesempatan untuk intervensi segera dan

mencegah infeksi

2) Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas di tentukan.

Rasional: mencegah kekeringan mulut berlebihan dari periode lama

tanpa masukan oral.

3) Berikan perawatan mulut sering/ cuci dengan larutan asam asetik

25% berikan permen karet, permen keras, minta pernapasan antara

makan

Rasional: membran mukosa dapat menjadi kering dan pecah-pecah.

4) Anjurkan higiene gigi yang baik setelah makan dan pada saat tidur.
Rasional: menurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap

infeksi.

5) Anjurkan pasien menghentikan merokok dan menghindari produk/

pencuci mulut lemon/ gliserin yang mengandung alkohol

Rasional: bahan ini mengiritasi mukosa dan mempunyai efek

mengering.
44

Kolaborasi

1) Berikan obat-obatan sesuai indikasi.

Rasional : dapat di berikan untuk menghilangkan gatal

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya

informasi

Tujuan : tidak akurat mengikuti instruksi/ terjadi komplikasi yang

dapat di cegah.

Kriteria hasil :

1) Menyatakan pemahaman kondisi/ proses penyakit pengobatan.

2) Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan

alasan untuk tindakan.

3) Menunjukkan/ melakukan perubahan pola hidup yang perlu

Mandiri

1) Kaji ulang prose penyakit/ prognosis dan kemungkinan yang akan

di alami

Rasional: memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat

membuat pilihan berdasarkan informasi.

2) Kaji ulang pembatasan diet termasuk fosfat

Rasional: pembatasan fosfat merangsang kelenjar paratiroid untuk

pergeseran kalsium tulang

3) Diskusikan masalah nutrisi lain.

Rasional: metabolik yang terakumulasi dalam darah menurunkan

hampir secara keseluruhan dari katabolisme.


45

4) Dorong pemasukan kalori tinggi, khususnya dari kabohidrat.

Rasional: penyimpanan protein, mencegah penggunaan dan

memberikan energi.

5) Diskusikan terapi obat, termasuk tambahan kalsium dan ikatan

fosfat.

Rasional : mencegah komplikasi serius.

6) Tekankan pentingnya membaca semua label produk (obat dan

makanan) dan tidak meminum obat tanpa menanyakan pada

pemberi perawatan.

Rasional: ini sulit untuk mempertahankan keseimbangan eletrolit

bila pemasukan eksogenus buka faktor dalam

pembatasan diet.

7) Kaji ulang tindakan untuk mencegah perdarahan.

Rasional: menurunkan resiko sehubungan dengan perubahan faktor

pembekuan/ menurunkan jumlah trombosit.

8) Instruksikan dalam observasi diri dan pengawasan TD, termasuk

jadwal istirahat sebelum mengukur TD.

Rasional: insiden hipertensi meningkatkan GGK.

9) Waspadakan tentang terpajan pada suhu eksternal ekstrem.

Rasional: neuropati perifer dapat terjadi khusus pada ekstremitas

bawah.

46
10) Buat program rutin, dalam kemampuan individu.

Rasional: membantu dan mempertahankan tonus otot dan

kelenturan sendi.

11) Perhatikan masalah seksual

Rasional: efek fisologis uremia/ terapi antihipertensi dapat

mengganggu hasrat/ penampilan seksual.

12) Identifikasi tanda/ gejala yang memerlukan evaluasi.

Rasional: depresi sistem imun, anemia, malnutrisi srmua

meningkatkan resiko inpeksi.

13) Kebas/ kesemutan pada jari, abdominal/ kram otot spasme

karpopedal.

Rasional: uremi dan penurunan absorpsi kalsium dapat

menimbulkan neuropati perifer.

14) Pembekakan sendi/ nyeri tekan, penurunan ROM, penurunan

kekuatan otot.

Rasional: hiperfostamia dengan pergeseran kalsium dapat

mengakibatkan deposisi kelebihan fosfat kalsium

sebagai klasifikasi dalam sendi dan jaringan lunak.

15) Sakit kepala atau penglihatan kabur, edema, peri orbital/ skral,

mata merah.

Rasional: dengan terjadinya/ kontrol hipertensi buruk dan

perubahan pada mata yang di sebabkan oleh kalsium.

47

16) Kaji ulang strategi untuk mencegah konstipasi

Rasional: menurunkan pemasukan cairan, perubahan pada pola


diet.

f. Ketidak patuhan berhubungan dengan perubahan mental

Tujuan : menolak kenyataan situasi

Kriteria hasil :

1) Menyatakan pengetahuan akurat tentang penyakit dan pemahaman

program terapi

2) Berpartisipasi dalam membuat tujuan dan rencana pengobatan

3) Membuat pilihan pada tingkat kesiapan berdasarkan informasi yang

akurat

4) Mengidentifikasi/ menggunakan sumber dengan terapi

Mandiri

1) Yakinkan persepsi/ pemahaman pasien/ orang terdekat terhadap

situasi dan kosekuensi perilaku.

Rasional: memeberikan kesadaran bagaimana pasien memandang

penyakit sendiri dan progaram pengobatan dan

membantu dalam memahami masalah pasien.

2) Tentukan sistem nilai (keyakinan perawatan kesehatan dan nilai

budaya)

Rasional: progaram terapi mungkin tidak sesuai dengan pola

hidup sosial/ budaya,dan rasa tanggung jawab/peran

pasien.

48

3) Dengarkan dengan aktif pola keluhan pernyataan pasien.

Rasional: menyampaikan pesan masalah, pada kemampuan

individu dan mengatasi situasi dalam cara positif


4) Identifikasi yang mengindikasikan kegagalan untuk mengikuti

progaram pengobatan.

Rasional: dapat memberikan informasi tentang alasan kurangnya

kerja sama dan penjelasan area yang memerlukan

pemecahan masalah.

5) Kaji tingkat ansietas kemampuan kontrol perasaan tidak budaya

Rasional: tingkat ansietas berat mempengaruhi kemampuan pasien

mengatasi situasi

6) Tentukan arti psikologis perilaku

Rasional: pasien dapat menolak kenyataan kondisi fisik/ proses

penyakit kronis tak dapat pulih.

5. Implementasi

Tindakan keperawatan (implementasi) adalah deskripsi untuk

perilaku positif yang diharapkan dari klien atau tindakan yang harus

dilakukan oleh perawat sesuai dengan apa yang di rencanakan

(Doenges, 2000)

Komponen tahap implementasi :

a. Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesan dokter

Tindakan keperawatan mandiri di lakukan oleh perawat. Misalnya

menciptakan lingkungan yang tenang nyaman, mengurangi

49

kebisingan lingkungan dan membatasi jumlah pengunjung serta

lamanya waktu yang di rawat.

b. Tindakan keperawatan kolaboratif

Tindakan keperawatan oleh perawat bila perawat bekerja sama


anggota perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan

bersama untuk mengatasi masalah klien

c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap

tindakan keperawatan

Dokumentasi merupakan pernyataan kejadian atau aktivitas yang

otentik dengan mempertahankan catatan tertulis, dimana dokumen

dapat memberikan bukti respon klien terhadap tindakan

keperawatan dan perubahan-perubahan pada klien (Carpenito

2000).

6. Evaluasi

Evaluasi adalah suatu hasil/ perbuatan dengan standar untuk

tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.

Evaluasi keperawatan adalah membandikan efek/ hasil suatu tindakan

keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah di buat.

Tipe pernyataan tahap evaluasi dapat dilakukan secara formatif

dan sumatif. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama

proses keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah akhir.

50

a. Penyataan evaluasi formatif

Hasil obsevasi formatif dan analisa perawat terhadap respon pasien

segera pada satu/ setelah tindakan keperawatan dan tulisan pada

catatan perawatan.

b. Peryataan evaluasi sumatif

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status

kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan


perkembangan.

Ada dua alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi, yaitu :

a. Masalah teratasi

Masalah teratasi apabila klien dan keluarga menunjukkan

perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai

dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah di tetapkan.

b. Masalah teratasi sebagian

Masalah teratasi sebagian apabila pasien menunjukkan perubahan

dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria

pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

c. Masalah belum teratasi

Masalah belum teratasi apa bila klien dan keluarga sama sekali

tidak menunjukan perubahan perilaku dan perkembangan

kesehatan atau timbul masalah baru (Nursalam (2008).

BAB III LAPORAN

KASUS

Pada bab ini penulisan menggunakan hasil asuhan keperawatan pada Tn.E

dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Kronis, di rungan perawat non bedah dahlia

RSUD Tarakan Provinsi kalimantan utara mulai tanggal 04 juli sampai dengan 06

juli 2014.

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus ini, penulis

menggunkan pendekatan proses keperawatan secara sistematis dalam

memecahkan masalah keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan dimulai dari

pengkajian, diagnosa keperawatan perencaaan, pelaksanaan dan evaluasi.


A. Pengkajian

Pada tahap pengkajian ini penulis mengumpulkan data dari

klien,kelurga klien, perawat rungan, dokter, dan cacatan medik, Tn.E dengan

gagal ginjal kronis yang di rawat di rungan perawatan non bedah dahlia

rumah sakit umum daerah Tarakan serta dengan melakukan pemeriksaan fisik

langsung pada Tn.E. maupun observasi langsung pada tanggal 3 juli pukul

09.30 wita.

1. Biodata

Nama klien Tn.E, usia19 tahun, status perkawinan belum menikah,

jenis kelamin laki-laki, agama Kristen, suku bangsa Toraja/ Indonesia,

pendidikan SMA, pekerjaan pelajar, alamat juata laut, tanggal masuk


52

rumah sakit 4 juli 2014, No register 2045xxx, diagnosa medis/ klinis

Gagal Ginjal Kronis

B. Riwatat kesehatan

a. Keluhan utama

a) Saat masuk (tanggal 04 juli 2014, pukul 10.00 wita)

Keluarga klien mengatakan klien di bawa ke rumah sakit karena

klien mengeluh klien mengeluh sesak dan mual muntah

b) Saat mengkaji (tanggal 04 juli 2014, pukul 15.30 wita)

Klien mengatakan batuk di sertai nyeri dada dan sesak

b. Riwayat keluhan utama

Klien mengatakan sudah 3 hari mengalami batuk kering di sertai

dengan nyeri dada, klien mengatakan batuk timbul secara tiba-tiba, dan

nyeri dada yang di rasakan seperti tertusuk-tusuk, dengan skala 4

(sedang), nyeri dada yang di rasakan hanya pada saat klien batuk klien

juga mengeluh sesak napas seperti di tindih benda berat bila

beraktifitas, klien merasa sesak berkurang dengan duduk telungkup

atau duduk dengan posisi fowler

c. Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 4-7-2014 pada saat di rumah

klien tiba-tiba mengeluh sesak dan mual muntah, oleh keluarga klien

langsung di bawah ke RSUD tarakan, di IGD klien mendapat perawat.

Setelah kondisi membaik klien di rujuk untuk menjalani rawat inap di

ruangan dahlia.

53
d. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien sudah 1 tahun menderita penyakit

ginjal dan sudah 2 kali menjalani cuci darah dan klien pernah di rawat

di RSUD Tarakan ±3 bulan yang lalu dengan penyakit yang sama.

e. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan di keluarga ibu klien

mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan dalam keluarga tidak

ada yang menderita penyakit diabetes melitus dan gagal ginjal kronis.

f. Genogram keluarga

19

Keterangan :

: laki-laki : pernikahan
: perempuan X : meninggal
: Tinggal serumah
: pasien

Bagan 3.1 Genogram keluarga Tn. E


54

Penjelasan dari genogram keluarga Tn E, klien mengatakan tidak


mengetahui penyebab dari meninggalnya nenek dan kakeknya, klien mengatakan

tinggal serumah dengan ibu, ayah dan satu orang saudara.

C. Data psiko sosial ekonomi

Klien mengatakan di rumah hubungan antar anggota keluarga dan klien

harmonis, klien berperan sebagai kakak dan klien mempunyai beberapa

teman dekat, dan berharap klien cepat sembuh sehingga dapat melakukan

aktivitasnya kembali.

D. Data spritual

Klien mengatakan bahwa ia menganut agama Kristen Protestan,

sebelum sakit ia selalu melaksanakan ibadah ke gereja setiap hari minggu

sejak sakit klien tidak dapat melakukan ibadah seperti biasa.

E. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi (makan dan minum)

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan pada saat di rumah hanya makan 1 porsi dalam

1x sehari dengan menu yang bervariasi klien ada diet khusus.

b. Saat sakit

Klien mengatakan belum pernah makan karena tidak ada selera,

keluarga klien mengatakan tidak tahu tentang diet pada penyakit

gagal ginjal.
55

2. Cairan

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan pada saat di rumah klien hanya minum 1 gelas

sehari.

b. Saat sakit

Klien mengatakan minum minum sejak masuk rumah sakit ±50 cc

3. Eliminasi alvi dan urine

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan BAK sedikit-sedikit dengan pancaran tidak kuat

warna putih tidak berbau. klien mengatakan buang BAB 1kali

sehari dengan konsistensi lunak, tidak ada kesulitan buang air kecil

mau pun air besar.

b. Saat sakit

Klien mengatakan sebelum maasuk rumah sakit sampai sekarang

belum BAK. Pada saat di kaji klien belum BAK, klien mengatakan

belum pernah buang air besar karen pada saat di kaji klien baru

masuk rumah sakit

4. Istirahat tidur

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan istirahat tidur klien tidak mengalami gangguan,

klien biasa tidur siang dari jam 13.00 smpai dengan 15.30, dan

pada malam hari 20.30 sampai dengan 07.30 pagi, klien dapat tidur

dengan tenang.
56

b. Saat sakit

pada saat di kaji klien belum tidur, karena baru 4 jam menjalani

perawatan di rumah sakit sehingga data untuk istirahat tidur belum

dapat di kaji.

5. Aktivitas gerak

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan seperti biasa berjalan tanpa di bantu orang lain.

b. Saat sakit

Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri harus di

bantu orang lain, klien tampak di bantu aktivitas, klien mengatakan

setelah beraktivitas klien sesak/ nilai untuk pola aktivitas 2 (di

bantu orang lain).

6. Personal hygiene

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan melakukan kebersihan diri 1 kali sehari klien

mengosok gigi 2x sehari, keramas 1x seminggu.

b. Saat sakit

Pada saat di kaji klien belum mandi karena baru 4 jam menjalani

perawatan.

F. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Keadaan umum

A. Keadaan sakit

Klien tampak sakit sedang


57

B. Tanda-tanda vital

Kesadaran composmentis, klien lemah

Glasgow coma scale (GCS) : R.motorik =6

R.bicara =5

R.pembukaan mata =4

Total = 15

Tanda vital:tekanan darah : 180/90 mmHg, pernapasan 24x/menit, nadi


o
110x/menit, suhu 37 c (axila), antropometri : tinggi badan 164 cm,

berat badan 50 kg, terjadi penurunan berat badan 2 kg sejak 1 bulan

180+(2x90)
MAP = =240 MmHg
3
C. Pemeriksaan sisitemik

1) Kepala

Bentuk kepala normal oval bulat, tidak ada benjolan, rambut klien

berwarna hitam, tidak ada ketombe tidak ada kotoran distribusi

merata.

2) Mata

Ukuran pupil isokor pada saat di beri rangsangan cahaya,

konjungtiva anemis, simetris antara kiri dan kanan, N II optikus :

klien dapat membaca jarak 30 cm, NIV trochlearis, NVI abdusen:

klien dapat mengikuti pergerak tangan ke kiri kanan atas dan

bawah.

58
3) Hidung

Hidung klien simetris kiri dan kanan, tidak ada devisiasi septum,

tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip tidak ada

epitaksis, NI olfaktorius:klien dapat membedakan bau minyak kayu

putih dan kopi.

4) Mulut dan tenggorokan

Bibir tampak lembab, tidak ada labioskizis, karies, dan kesulitan

menelan, tonsil T1, N IX glosofaringeus: reflek menelan baik, N

VII : klien dapat membedakan bermacam rasa seperti asin, manis,

pahit, N XII hipoglosus : klien dapat mendorong pipi menggunakan

lidah,dan menjulurkan.

5) Telinga

Daun telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tidak

ada serumen, dan nodul.

6) Leher

Tidak ada deviasi trakea, peningkatan vena jugularis, lesi, dan

pembesaran kelenjar tyroid, N XI accecorius : klien dapat

mengangkat kedua bahu pada saat di beri tahanan.

7) Thorax

Bentuk dada normo chest, tidak ada lesi, pengembang dada simetris

antara kiri, pada saat di palpasi teraba vocal premitus sama

getaranya antara kiri dan kanan, di perkusi terdengar pekak, suara

59

napas auskultasi vesikuler di paru kiri ICS 2, suara napas wezzing

pada paru kanan.


8) Jantung

Terlihat ictus cordis di ICS 5, tidak ada nyeri tekan, batas jantung

atas ICS 2 dan batas jantung bawah ICS 5,terdengar suara pekak

saat di perkusi, suara jantung tidak teratur, S1 lup, pada S2 dup

terdengar di ICS 4 dan ICS 5, irama jantung cepat.

9) Abdomen

Abdomen bentuk buncit, tidak ada lesi, bising usus 8x/ menit

terdapat nyeri tekan pada daerah epigastri, terdengar hipertimpani

perkusi ginjal nyeri, terdapat asites.

10) Genetalia

Tidak di kaji

11) Anus

Tidak di kaji

12) Lengan dan tungaki

Terdapat edema derajat 1 pada kedua ekstremitas bawah, tidak ada

kelainan bentuk dan lesi, masa otot normal tonus otot normal,

kekuatan otot 5 5

5 5

13) Kulit

Warna kulit putih, kulit kering, kulit tampak kusam, CRT 4 detik,

klien mengatakan kakinya gatal- gatal,


60

G. Pemeriksaan penunjang

3.1 Tabel Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 juli 2014

Jenis pemeriksaan Data Nilai normal


Darah lengkap
3 3
Wbc 12.0x10 /µ 5,0-10,0x10 /µ
3
Rbc 2.99x10 /µ 4,0-5,0 (p) 4,5-5,5 (L)
Hgb 8.7 g/dl 12,0-14,0 (P) 13,0-
16,0 (L) g/dl
Hct 269% 40-50 (P) 45-55 (L)
%
Mcv 90.0 fl 80-96
Mch 29.1 pg 27-31
Mchc 32.39 g/dl 32-36
3
Plt 75x10 /µ 150-400
Gds 93 mg/dl 100-140 mg/dl
Ureum 132,6 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl
Kreatinin 12,7 mg/dl 10-50 g/dl
Sumber (Rekam Medik 2014)

H. Terapi obat

3.2 Tabel terapi obat pada Tn. E

Terapi Dosis Rute


Clonidin 2x ½ tab 150 mg Oral
As. Folat 2x2 tab 400 mg Oral
Lasik 2 amp/12 jam 2mg Intravena
O2 3 liter Nasofaringeal
Sumber (Rekam Medik 2014)

I. Klasifikasi data

1. Data subjektif

a) Klien mengatakan batuk di sertai nyeri dada

b) Klien mengatakan sesak pada saat beraktivitas

c) Klien mengatakan kurang nafsu makan


61

d) Klien mengatak sesak klien mengatakan terjadi penurunan berat

badan 2kg sejak 1 bulan

e) Keluarga klien tidak mengetahui tentang diet pasien ginjal

f) Klien mengatakan di bantu dalam melakukan aktivitas

g) Klien mengatakan kakinya gatal-gatal

h) Klien merasa nyaman dan sesak berkurang pada saat duduk

dengan posisi telungkup atau fowler

2. Data objektif

a) Klien tampak lemah

b) Konjungtiva pucat

c) CRT 4 detik

d) Klien tampak sesak

e) HGB 8,7 g/dl

f) edema pada esktremitas bagian bawah derajat 1

g) Klien tampak di bantu dalam melakukan aktivitas

h) Tekanan Darah : 180/90 mmHg

Nadi : 110x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Suhu : 36ºc

i) Suara nafas wezzing pada paru sebelah kiri

j) Irama jantung cepat

k) Terpasang O2 3 liter

l) Klien posisi semi fowler


62
m) Ureum 132,6 g/dl

n) Kreatinin 12,7 g/dl

o) Turgor kulit buruk

p) Kulit klien kering

J. Analisa data

1. Pengelompokan data diagnosa I pada 4 juli 2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan sesak pada saat beraktifitas

2) Klien mengatakan batuk di sertai nyeri dada

b) Data objektif

1) Tekanan Darah: 180/90 mmHg

Nadi:110x/menit

Pernapasan: 24x/menit

2) Ureum 132,6 g/dl

3) Kreatinin 12,7 g/dl

4) Irama jantung tidak teratur

5) Konjungtiva anemis

6) Edema derajat 1

7) CRT 4 detik

c) Penyebab : ketidak seimbangan elektrolit

d) Masalah : penurunan curah jantung

63

2. Pengelompokan data diagnosa II pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjektif
1) Klien mengatakan sesak pada saat beraktifitas

2) Klien mengatakan nyaman dengan duduk telungkup atau posisi

fowler.

3) Klien mengatakan batuk di sertai nyeri dada

b) Data objektif

1) Klien tampak sesak

2) Pernapasan : 24x/menit

3) Terpasang O2 3 liter pada saat di kaji

4) Posis klien fowler

c) Penyebab : ketidak seimbangan O2 ke seluruh tubuh

d) Masalah : pola nafas tidak efektif

3. Pengelompokan data diagnosa III pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan sesak

b) Data objektif

1) CRT 4 detik

2) Klien tampak lemah

3) Edema di ekstremitas kanan derajat 1

4) Ureum :132,6 g/dl

5) Kreatinin : 12,7 g/dl

6) HGB : 8,9 g/dl


64

c) Penyebab : Ketidak mampuan ginjal mengsekresi air dan natrium

d) Masalah : Kelebihan volume cairan

4. Pengelompokan data diagnosa IV pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjekif

1) Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan sebanyak

2 kg dalam 1 bulan

2) Klien mengatakan tidak selera makan

3) Klien mengatakan makan di rumah makan 1 porsi 1 kali sehari

4) Klien mengatakan selama masuk rumah sakit belum makan.

5) Kelurga klien tidak tahu diet tentang penyakit ginjal

6) Klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit klien

sempat mengalami mual muntah.

b) Data objektif

1) HGB : 8,9 g/dl

2) Konjungtiva anemis

3) Ureum 132,6 g/dl

4) Kreatinin 12,7 g/dl

5) BB : 50 Kg

6) IMT : 20

7) Klien tampak lemah

Penyebab : Tinggi kadar toksin uremik.

Masalah : Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
65

5. Pengelompokan data diagnosa V pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan lemah

2) Klien mengatakan sesak

b) Data objektif

2) Ureum : 132,6 g/dl

3) Kreatinin : 12,7 g/dl

4) Terdapat edema pada ekstremitas bawah derajat 1

5) Konjungtiva anemis

6) HGB : 8,9 g/dl

7) Perkusi ginjal nyeri

c) Penyebab :kerusakan nefron sehingga tidak dapat

mengeluarkan sisa metabolisme

d) Masalah : ganguan perfusi jaringan renal

6. Pengelompokan data diagnosa VI pada tanggal 4-7-2014

b) Data subjektif

1) Klien mengatakan di bantu dalam melakukan aktivitas

2) Klien mengatakan sesak saat beraktivitas

3) Klien mengatakan lemah

c) Data objektif

1) Klien tampak di bantu dalam melakukan aktivitas

2) Klien tampak lemah

3) Pernapasan: 24x/menit
66
Tekanan Darah : 180/80mmHg

4) Posisi folwer

5) Terpasang oksigen 3 liter

d) Penyebab :oksigenasi jaringan tidak adekuat

e) Maslah : intoleran aktivitas

7. Pengelompokan data VII pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan kakinya gatal-gatal

b) Data objektif

1) Ureum : 132,6 g/dl

2) Kreatinin 12,7 g/dl

3) Turgor kulit buruk

4) Kulit klien kering

5) HGB : 8,9 g/dl

Penyebab : akumulasi toksin dalam kulit.

Masalah : kerusakan integritas kulit.

67

B. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. E

dengan gagal ginjal kronis :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan

elektrolit

2. Gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan

nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme


3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak seimbangan O2

ke seluruh tubuh

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak mampuan

ginjal mengsekresi air dan natrium

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

tinggi kadar toksin uremik

6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan tidak

adekuat

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin

dalam kulit.
68

C. Penyimpangan KDM

Berbagai kondisi yang menyebabkan


terjadinya penurunan fungsi nefron

Mekanisme konpensasi & adaptasi dari nefron

Kematian nefron Pembentukan

jaringan parut Aliran darah ke

ginjal menurun Destruksi

struktur ginjal

GFR menurun

Volume cairan menurun

Ketidakmampuan ginjal mensekresikan cairan dan


natrium

Kelebihan volume cairan

Aktivitas SRAA asidosis metabolik

Hipertermi sistemik

Meningkat beban
kerja
jantung

Penurunan curah jantung

Respons asidosis metabolik dan sindrom uremia pada sistem saraf


dan pernafasan

Pernapasan kussmaul

Pola nafas tidak efektif


Sindrom uremik

Respon gastrointesti nal


Ulkus lambung

Mual muntah anoreksi

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Respon muskulo skeletal

Kram otot

Nyeri otot

Intoleransi aktivitas

Respon integumen

Akumulasi toksin kulit

memar

Gangguan integritas kulit

Bagan 3.1 Penyimpangan KDM Gagal Ginjal Kronis Pada Tn.E


(Sumber: Arif Muttaqin 2012 dimodifikasi penulis)
69

D. Perencanaan keperawatan

1. Diagnosa I : penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan elektrolit

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam di

harapkan penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil :

a. Tekanan darah 120/80 mmHg

b. Nadi batas normal 60-100

c. Irama jantung teratur

d. Edema berkurang

e. CRT < 3 detik

f. Sesak berkurang g.

Batuk tidak ada

Intervensi keperawatan :

1) Awasi TD dan frekuensi jantung

2) Observasi EKG atau telemetri untuk perubahan irama

3) Auskultasi bunyi jantung

4) Kaji warna kulit, membran mukosa, dan dasar kuku.

5) Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, mual muntah

6) Kolaborasi pemberian obat

7) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah.


70

2. Diagnosa II : gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan

kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa


metabolisme

Tujuan: setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

tidak terjadi perfusi jaringan renal dengan kriteria hasil :

a) Intake-output seimbang

b) Tidak ada bunyi nafas tambahan

c) Ttv dalam batas normal

Tekanan Darah 120/80 mmHg

Nadi: 60-100x/ menit

Pernapasan: 16-20x/ menit

Intervensi keperawatan :

1) Observasi tanda-tanda cairan berlebihan

2) Pertahankan intake dan output secara akurat

3) Timbang berat badan setiap hari

4) Observasi tanda-tanda vital

5) Hemodialisa sesuai indikasi

6) Pemberian obat anti dieuretik

3. Diagnosa III : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak

seimbang suplai O2 keseluruh tubuh

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di

harapkan pola nafas dapat teratur dengan kriteria hasil:


71

a) Frekuensi pernapasan 16-20x/ menit

b) Klien tidak sesak

c) Klien tampak rileks

d) Klien tidak terpasang oksigen

Intervensi keperawatan :

1) Auskultasi bunyi nafas

2) Observasi keadaan umum

3) Beri oksigen bila sesuai kebutuhan

4) Atur posisi senyaman mungkin

5) Batas untuk beraktivitas

4. Diagnosa IV : kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak

mampuan ginjal mengsekresi air dan natrium

Tujuan : mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Dengan kriteria hasil :

a) Tidak ada edema

b) Keseimbangan antara input dan output

c) Turgor kulit baik

Intervensi keperawatan :

1) Kaji status cairan, BB, balance cairan, turgor kulit, adanya edema

setiap hari

2) Batasi masukan cairan setiap hari

3) Identifikasi potensial cairan: medikasi dan cairan yang di gunakan

untuk pengobatan
72

4) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan pembasan cairan

5) Bantu pasien dalam menghadapi ketidak nyamanan akibat

pembatasan cairan

5. Diagnosa V : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan tinggi kadar toksin uremik

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di

harapkan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :

a) Porsi makan di habiskan

b) Terjadi peningkatan berat badan

c) Konjungtiva tidak anemis

Intervensi keperawatan :

1) Kaji status nutrisi

2) Anjurkan makan sedikit tapi sering

3) Perhatikan adanya mual dan muntah

4) Timbang BB setiap hari

5) Beri pendidikan kesehatan tentang diet GGK

6. Diagnosa VI : intoleran aktivitas berhubungan dengan oksigenasi

jaringan tidak adekuat

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di

harapkan intoleran dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a) Klien dapat memenuhi ADL

b) Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri

c) Klien tampak rileks


73

d) Klien tidak sesak lagi

Intervensi keperawatan :

1) Kaji faktor yang menimbulkan keletihan

2) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat

di toleransi

3) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

4) Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis

7. Diagnosa VII : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

akumulasi toksin dalam kulit.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam di

harapkan integritas kulit dapat terjaga. Dengan kriteria hasil :

Klien melaporkan gatal berkurang

Kelembapan kulit terjaga

Intervensi Keperawatan :

1) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, perhatikan

kemerahan.

2) Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.

3) Inspeksi area tergantung terhadap edema

4) Selidiki keluhan gatal.


74

E. Implementasi

Kamis, 4 juli 2014

1. Diagnosa keperawatan I
Pukul 09.30 wita

1) Mengawasi Tekanan Darah dan frekuensi jantung

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah : 180/80 mmHg

Nadi : 110x/menit

Pukul 09.40 wita

2) Mengobservasi EKG atau telemetri untuk perubahan irama

Subjektif : -

Objektif : tidak ada di lakukan

Pukul 10: 20

3) Mendengarkan suara jantung

Subjektif : -

Objektif : suara jantung klien tidak teratur

4) Berkolaborasi pemeriksaan darah

Subjektif :-

Objektif : ureum 132,6 g/dl

Kreatinin : 12,7 g/dl

2. Diagnosa keperawatan III

Pukul 11.30 wita

1) Mendengarkan suara nafas


75

Subjektif : -

Objektif : suara nafas di paru kanan vesikuler, di paru kiri wezzing

Pukul 11.40 wita

2) Mengatur posisi senyaman mungkin

Subjektif : klien mengatakan nyaman dengan posisi tersebut


Objektif : klien di beri posisi fowler

Pukul 11.50 wita

3) Membatasi untuk beraktivitas

Subjektif : klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang di

berikan

Objektif : klien tampak sedang istirhat

Pukul : 11:55 wita

4) Mengobservasi keadaan umum klien

Subjektif : klien mengatakan lemah

Objektif : klien sedang berbaring

Pukul 12:05 wita

5) Memberikan oksigen sesuai indikasi

Subjektif : klien mengatakan sesak

Objektif : terpasang O2 3 liter/ menit

3. Diagnosa keperawatan II

Pukul 12.10 wita

1) Mengobservasi tanda-tanda vital

Subjektif : -
76

Objektif : Tekanan Darah : 180/90 mmHg

Nadi : 110x/menit

Pernapasan: 24x/menit

Suhu: 36 ºc

Pukul 12.20 wita

2) Mempertahankan input dan output secara akurat


Subjektif : klien mengatakan minum cuma sedikit

Objektif : klien minum 50cc

Pukul 12.30wita

3) Menimbang berat badan setiap hari

Subjektif : -

Objektif : BB : 50 kg

Pukul 15:30

4) Berkolaborasi pemberian obat anti diuretik

Subjektif : -

Objektif : lasik 1 amp melalui intravena

4. Diagnosa keperawatan V

Pukul 13.20 wita

1) Mengkaji status nutrisi

Subjektif : klien mengatakan cuma sedikit

Objektif : klien tampak lemah


77

Pukul 13.30 wita

2) Mengajurkan makan tapi sering

Subjektif : klien mengatakan akan mengikuti ajuran yang telah di

berikan

Objektif : klien tampak sedang makan

Pukul 13.40 wita

3) Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan

Subjektif : klien mengatakan sesak

Objektif : klien tampak lemah

5. Diagnosa keperawatan VI
Pukul 15.20 wita

1) Meningkat kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat

di toleransi

Subjektif : klien mengatakan belum mandi

Objektif : klien tampak kusam

Pukul 15.30 wita

2) Mengajurkan beri istirahat setelah dialisis

Subjektif : klien mengatakan akan mengikuti anjuran

Objektif : klien tampak sedang duduk

3) Memberi motivasi ke pada klien

Subjektif : klien mengatakan semangat untuk berobat

Objektif : klien tampak tenang


78

6. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 18.10 wita

1) Mengkaji status cairan

Subjektif : Klien mengatakan minum sedikit

Objektif : balance cairan= IWL= 5xBB input : infus: 100cc

15x50 = 750 minum 50cc = 150cc

An : 5x50= 250 input-output

400 cc -750= -350 cc

2) Menjelaskan pada keluarga pembatasan cairan

Subjektif : klien mengatakan mengerti dengan penjelaskan di

berikan

Objektif : klien tampak mengerti

7. Diagnosa keperawatan VII

Pukul 18.20

1) Menginspeksi kulit terhadap perubahan warna turgor kulit,

perhatikan kemerahan

Subjektif : -

Objektif : kulit kering, turgor kulit buruk, CRT 4 detik, tidak

terjadi kemerahan pada kulit.

2) Memantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran

mukosa

Subjektif : -

Objektif : masukan cairan via oral 50 cc


79

3) Menginspeksi area tergantung terhadap edema

Subjektif : -

Objektif : edema pada ekstremitas bawah derajat 1, kulit kering

4) Mengawasi keluhan gatal

Subjektif : klien mengatakan kakinya gatal

Objektif : klien tampak menggaruk kakinya.

Sabtu 5 juli 2014

1. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 06.00 wita

1) Memberikan obat oral

Subjektif : -

Objektif : klien di beri obat clonidin ½ tab 150mg

2) Mengobservasi tanda – tanda vital

Subjektif:-

Objektif : Tekanan Darah: 160/80mmHg

Nadi : 89x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu: 36ºc

Pukul 07.10 wita

3) Menimbang berat badan setiap hari

Subjektif : -

Objektif : BB: 50kg


80
4) Mempertahankan intake dan output secara akurat

Subjektif : klien mengatakan minum sedikit

Objektif : balance cairan -290

2. Diagnosa keperawatan III

Pukul 08.20 wita

1) Mendengarkan suara nafas

Subjektif : -

Objektif : suara nafas vesikuler

Pukul 08.40 wita

2) Mengatur posisi senyaman mungkin

Subjektif : klien mengatakan masih sesak

Objektif : klien tmapak sedang duduk

3) Membatasi untuk beraktivitas

Subjektif : klien mengatakan tadi berjalan sebentar

Objektif : klien tampak lemah

Pukul 09:20

4) Memberikan oksigen sesuai indikasi

Subjektif :klien mengatakan sesak berkurang

Objektif : klien tidak terpasang oksigen

3. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 09.10 wita

1) Menimbang berat badan

Subjektif : -
81

Objektif : BB : 50 kg
Pukul 09.30

2) Observasi tanda-tanda cairan berlebihan

Subjektif : -

Objektif : balance cairan -290

3) Mengajurkan teratur melakukan Hemodialisa

Subjektif :klien mengatakan akan mengikuti anjuran

Objektif : klien tampak mengerti

Pukul 15:30 wita

4) Berkolaborasi pemberian anti diuretik

Subjektif : -

Objektif : lasik 2 amp/12 jam

4. Diagnosa keperawatan I

Pukul 10.20 wita

1) Mengawasi Tekanan Darah dan frekuensi jantung

Subjektif : -

Objektif : irma jantung teratur Tekanan Darah: 160/90 MmHg

Pukul : 10 : 30 wita

2) Mengkaji warna kulit, membran mukosa

Subjektif :

Objektif :warna kulit klien pucat mukosa klien lembab

Mengkaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas

Subjektif : klien mengatakan lelah

82

Objektif : klien tampak sedang duduk

5. Diagnosa keperawatan V
Pukul 12.10 wita

1) Mengkaji status nutrisi

Subjektif : klien mengatakan menghabiskan ½ porsi

makannya

Objektif : klien tampak menghabiskan makan ½ dari yag di

sediakan

Pukul 12.15

2) Mengajurkan makan sedikit tapi sering

Subjektif : klien mengatakan sudah makan

Objektif : klien tampak sedang istirahat

3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang diet pada pasien

ginjal

Subjektif : klien mengatakan mengerti dengan materi yang di

berikan

Objektif : keluarga dapat mengulang materi yang di berikan

6. Diagnosa keperawatan VI

Pukul 14.30 wita

1) Penatalaksanaan pemberian obat

Subjektif : -

Objektif : lasik 2 amp


83

Pukul 15.30

2) Mengukur tanda –tanda vital

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah: 150/80 mmHg

Nadi: 85x/menit
Pernapasan : 22x/menit

Suhu : 36ºc

Pukul 15.40

3) Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan

Subjektif : klien mengatakan lelah setelah berjalan

Objektif klien tampak lemah

Pukul 15.45

4) Menganjurkan istirahat setelah dialisis

Subjektif : klien mengatakan lelah

Objektif : klien sedang duduk

7. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 18.20

1) Mengkaji status cairan

Subjektif : -

Objektif : balance cairan -445

2) Batasi masukan cairan

Subjektif : klien mengatakan minum 50cc

Objektif : klien tampak lemah


84

8. Diagnosa keperawatan VII

8) Menginspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor

Subjektif : -

Objektif : kulit tampak pucat, turgor kering

9) Memantau cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa

Subjektif : -

Objektif : via oral 50 cc


Minggu, 6 juli 2014

1. Diagnosa keperawatan V

Pukul 06.00 wita

1) Mengkaji status nutrisi

Subjektif : klien mengatakan makan cuma 5 sendok

Objektif : klien tidak menghabiskan makan

Pukul 06.10 wita

2) Menganjurkan makan tapi sering

Subjektif : klien tidak ada selera makan

Objektif : klien tampak lemah

3) Penatalaksanaan pemberian obat

Subjektif : -

Objektif : clodinin ½ tab 150 mg

As.folat 2 tab
85

Pukul 06.20

4) Mengukur tanda-tanda vital

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah: 160/80 mmHg

Nadi:85x/menit

Pernapasan: 22x/menit

Suhu : 36ºc

2. Diagnosa keperawatan VI

Pukul 07.10 wita

1) Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan


Subjektif : klien mengatakan masih lelah setelah jalan

Objektif : klien tampak lemah

Pukul 08.10 wita

2) Tingkatkan kemandirian dalam perawatan diri yang dapat di

tolerasi

Subjektif : klien mengatakan mau di mandikan

Objektif : klien tampak bersih

Pukul 09.10 wita

3) Menganjurkan untuk beristirahat setelah dialisis

Subjektif : klien tampak sesak

Objektif :klien sedang beristirahat


86

3. Diagnosa keperawatan III

Pukul 10.20 wita

1) Mendengarkan bunyi nafas

Subjektif : -

Objektif : suara nafas vesikuler

Pukul 10.35

2) Mengajarkan klien nafas dalam

Subjektif : klien mengatakan masih sesak

Objektif : P: 22x/menit

Klien tampak istirhat

Pukul 10.50

3) Membatasi untuk beraktivitas

Subjektif : klien mengatakan akan beristrhat

Objektif : klien tampak sedang istirhat


4. Diagnosa keprawatan V

Pukul 12.05 wita

1) Mengkaji status nutrisi

Subjektif : klien mengatakan makan setengah porsi dari yang di

sediakan

Objektif : klien tampak sudah makan

Pukul 12.20 wita

2) Mengukur tanda-tanda vital

Subjektif : -
87

Objektif : Tekanan Darah: 160/80 mmHg

Nadi: 89x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu:36,8ºc

5. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 13.20 wita

1) Mengkaji status cairan

Subjektif : klien mengatakan minum sedikit ± 50 cc

Objektif : klien tampak lemah

Pukul 13.45 wita

2) Membatasi masukan cairan

Subjektif :-

Objektif : klien minum ± 50 cc/ hari

6. Diagnosa keperawatan I

Pukul 15.00 wita


1) Mengukur tanda – tanda viatal

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah: 160/80 mmHg

Nadi : 85x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu: 36,7º

2) Auskultasi bunyi jantung

Subjektif :-
88

Objektif : S1: lup, S2: dup

3) Mengkaji warna kulit dan membran mukosa

Subjektif : -

Objektif : klien tampak pucat, mukosa lembab

7. Diagnosa keperawatan VII

1) Menginspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor

Subjektif : -

Objektif : turgor kulit kering, membran mukosa lembab

2) Memantau masukan cairan dan hidrasi dan membran mukosa

Subjektif :-

Objektif : via oral 100 cc

3) Mempantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran

mukosa

Subjektif : -

Objektif : via oral 100 cc

4) Menyelidiki keluhan gatal

Objektif : klien mengatakan tidak gatal lagi


F. Evaluasi (SOAP)

Minggu 6 juli 2014

1. Diagnosa 1 : penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan elektrolit

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah : 160/80 mmHg


89

Nadi : 85 x/menit

Pernapasan : 20x/menit

klien mengatakan nyeri dada

Analisa : penurunan curah jantung teratasi sebagian

Planing: intervensi di lanjutkan

1) awasi Tekanan Darah dan frekuensi jantung

2) warna kulit dan membran mukosa

2. Diagnosa 2 : gangguan perfusi jarigan renal berhubungan dengan

kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan metabolisme

Subjektif : -

Objektif : bunyi nafas vesikuler

terdapat edema pada ekstremitas bawah derajat 1

Analisa :ganguan perfusi jaringan renal teratsi sebagian

Planing : intervensi di lanjutkan

1) anjurkan teratur melakukan Hemodialisa sesuai dengan jadwal

2) pertahankan intake dan output secara akurat

3. Diagnosa 3 : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak

seimbangan O2 ke seluruh tubuh


Subjetif : klien mengatakan tidak sesak

Objektif : klien tampak tidak sesak lagi

Pernapasan : 22x/menit

Analisa : masalah teratasi

Planing :intervensi di pertahankan


90

1) obsevasi keadaan umum klien

2) batasi untuk beraktivitas

4. Diagnosa 4 : kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak

mampuan ginjal mengsekresi air dan natrium

Subjektif : klien mengatakan minum kurang lebih 100cc,

Objektif : balance cairan -395

Analisa : kelebihan volume cairan belum teratasi

Planing : intervensi di lanjutkan

1) kaji status cairan, turgor kulit adaya edema

2) pemberian obat sesuai indikasi

5. Diagnosa 5 : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan tinggi kadar toksin uremik

Subjektif : klien mengatakan menghabiskan setengah porsi dari yang

di sediakan

Objektif : klien tampak menghabiskan setengah porsi

Analisa : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

Planing : intervensi di lanjutkan

1) timbang berat badan

2) kaji status nutrisi

3) kaji makan sedikit tapi sering

6. Diagnosa 6 : intoleran aktivitas berhubungan dengan oksigenasi

jaringan tidak adekuat.

Subjketif : klien mengataka melakukan aktivitas secara mandiri


91

Objektif :klien tampak rileks

Analisa :intoleran aktivitas teratasi

Planing : intervensi di pertahankan

1) tingkatkan kemandirian dalam aktivitas

7. Diagnosa 7 : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulai

toksin dalam kulit

Subjektif : klien mengatakan tidak gatal lagi

Objektif :turgor kulit kering.

Hemoglobin 8,9 g/dl

Analisa :kerusakan integritas kulit teratasi sebagian

Planing : intervensi di lanjutkan

1) inspeksi kulit terhadap warna, turgor

2) pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa


BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini akan dibahas tentang kesenjangan yang terjadi antara landasan

teori dan praktik yang ditemukan dalam proses pemberian asuhan keperawatan

pada klien Tn. E dengan Gagal Ginjal Kronik di Ruang Perawatan Non Bedah

Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, untuk memudahkan dalam

membahas kesenjangan yang terjadi penulis akan membagi pembahasan tahapan

proses keperawatan yang di mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi,

implementasi, sampai dengan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses

keperawatan secara menyeluruh. Pengkajian dilakukan secara komprehensif

dan menghasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien,

kemampuan klien untuk mengelola kesehatan meliputi bio, psiko, sosial dan

spiritual. Pada tahap ini semua data atau informasi tentang klien dibutuhkan,

dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan. Dalam

tahap ini, penulis tidak mengalami kesulitan untuk berkomunikasi dengan

klien, sehingga penulis bisa mendapatkan data, baik data subjektif dan data

objektif dari klien dan keluarga klien. Klien dan keluarga sangat kooperatif

dan menerima kehadiran penulis dalam proses pengumpulan data.

Pada proses pengkajian pada Tn. E dengan Gagal Ginjal Kronis di

ruang Perawatan non Bedah Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
93

tanggal 04 Juli 2013 didapatkan beberapa kesenjangan antara teori dan

kasus yang di peroleh di lahan praktek sebagai berikut :

1. Integritas Ego

Pada data dasar pengkajian klien dengan gagal ginjal kronik menurut

Doenges (2000) terdapat data adanya perubahan fungsi ginjal struktur tubuh

dan adanya tindakan dialisis akan menyebabkan penderita mengalami

gangguan gambaran pada gambaran diri. Menurut Muttaqin (2012)

Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan

menyebabkan pasien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri dan

gangguan peran pada keluarga. Pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. E

dengan gagal ginjal kronik tidak ditemukan adanya data tersebut, hal ini

dikarenakan klien selalu mendapat dukungan dari keluarganya terutama

orang tua, selama menjalani proses pengobatan dan perawatan. Klien tidak

mengalami gangguan dalam melakukan peranya sebagai anak. Hal ini

dibuktikan dengan ungkapan klien yang berharap agar klien dapat sembuh

dan pulang kembali ke rumahnya, klien tidak rendah diri, klien dapat

bersikap kooperatif saat dilakukan pengkajian oleh penulis. Dan untuk

pembayaran perawatan klien di tanggung BPJS.

2. Eliminasi

Pada data dasar pengkajian klien dengan gagal ginjal kronik menurut

Doenges (2000) terdapat Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, (gagal

tahap lanjut), abdomen kembung, diare, atau konstipasi. Menurut Morton

(2011) pada pasien gagal ginjal terjadi diare, konstipasi di sebabkan oleh
94

terjadi iritasi di usus akibat uremia. Menurut Morton (2011) peningkatan

BUN dan kadar kreatinin ketidakseimbangan elektrolit yang menyebabkan

terjadinya oliguria, penurunan frekuensi urine pada pengkajian yang

dilakukan Tn. E mengatakan bahwa pada saat di rumah klien mengatakan

BAK 1 kali sehari dengan sedikit-sedikit. Data yang didapatkan pada Tn. E

yaitu oliguria sementara pemasukan cairan Tn. E via oral 50 cc dan sudah

mendapatkan obat diuretik, tidak ada diare karena saat pengkajian penulis

tidak mendapatkan dari Tn. E, konstipasi tidak terjadi karena sejak 2 hari

klien belum makan.

3. Neurosensori

Pada data dasar pengkajian klien dengan gagal ginjal kronik menurut

Doenges (2000) terdapat adanya sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot,

kelelahan, kejang, menurut Morton (2011) terjadi gejala hipernatremia

umumnya sama dengan hiperosmolalitas dan terjadi akibat dehidrasi di

sistem saraf pusat sehingga terjadi kram pada otot kelelahan, sakit kepala,

kejang, penglihatan kabur. Pada saat dilakukan pada Tn. E tidak di

temukan adanya data tersebut, karena klien tidak terjadi dehidrasi sehingga

klien tidak di temukan penglihatan kabur, sakit kepala, klien juga tidak

dilakukan pemeriksaan elektrolit pada saat masuk rumah sakit hanya

dilakukan pemeriksaan ureum, kreatinin.

4. Nyeri/kenyamanan

Pada data dasar pengkajian klien dengan gagal ginjal kronik menurut

Doenges (2000) terdapat adanya nyeri pada panggul, sakit kepala, kram
95
otot, menurut Morton (2011) terjadi gejala tersebut akibat tidak seimbang

elektrolit hiperkalsemia yang menyebabkan terjadinya nyeri pada panggul,

sakit kepala, kram otot. Pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. E tidak di

temukan adanya tanda-tanda hiperkalsemia pada klien

5. Seksualitas

Pada data dasar pengkajian klien dengan gagal ginjal kronik menurut

Doenges (2000) terdapat adanya penurunan libido, amenore, infertilitas,

menurut Leung (2003) gangguan ginjal akan mempengaruhi penampilan

seksual baik pada laki-laki maupun perempuan. Hal ini di sebabkan pasien

mengalami perubahan hormonal akibar ureum. Selain perubahan hormonal,

efek obat juga berperan dalam gangguan seksual ini. Obat yang diberikan

pada pasien hemodialisa dapat menyebabkan disfungsi seksual. Pada saat

dilakukan pengkajian tidak di temukan data tersebut karena klien belum

menikah.

B. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan hasil analisa data yang dilakukan maka penulis menyusun

diagnosa keperawatan pada Tn. E dengan gagal ginjal kronik. Terdapat tujuh

diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. E dengan gagal ginjal kronik,

yaitu :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak seimbangan O2 ke

seluruh tubuh

96

3. Gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan nefron


sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak mampuan ginjal

mengsekresi air dan natrium

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tinggi

kadar toksin uremik

6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan tidak adekuat.

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin dalam

kulit.

Dari ke tujuh diagnosa keperawatan menurut Doenges (2000) tersebut

terdapat 2 diagnosa keperawatan yang sama. Adapun lima diagnosa

keperawatan tersebut ada pada teori tetapi tidak terdapat pada klien Tn. E

dengan gagal ginjal kronis adalah :

1. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis;

akumulasi toksin (contoh urea, amonia), asidosis metabolik, hipoksia;

ketidakseimbangan elektrolit, kalsifikasi metastatik pada otak.

Perubahan proses pikir adalah ketidakmampuan mengingat beberapa

informasi atau keterampilan perilaku dengan batasan karakteristik yaitu

mengalami lupa, lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah

dijadwalkan, ketidakmampuan menentukan apakah perilaku tertentu telah

dilakukan, ketidakmampuan mempelajari informasi baru, ketidakmampuan

mempelajari keterampilan baru, ketidakmampuan melakukan keterampilan


97

yang telah dipelajari sebelumnya, ketidakmampuan mengalami peristiwa,

dan ketidakmampuan mengingat informasi faktual. (NANDA 2009-2011)

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. E tidak ditemukan

batasan karakteristik yang sama klien masih dapat mengingat pendidikan

terakhirnya artinya memori jangka panjang klien masih baik dan dapat

mengenali penulis dan orang-orang disekitarnya dan berdasarkan hasil

pemeriksaaan laboratorium pada 4 juli 2014 di dapatkan data, ureum 132,6

mg/dl, kreatinin 12,7 mg/dl, Sehingga tidak diangkat diagnosa perubahan

proses pikir.

2. Resiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan

dengan kurang penurunan salivasi, pembatasan cairan, iritasi kimia,

perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

Perubahan membran mukosa adalah kerusakan bibir atau rongga mulut.

Dengan batasan karakteristik perdarahan, massa berwarna kebiruan, lidah

berwarna putih, deskuamasi, kesulitan bicara, kesulitan makan, kesulitan

menelan, penurunan kemampuan pengecapan, edema, pembesaran tonsil,

fisura, lidah geografik, hiperplasia gusi, gusi pucat, resensi gusi, halitosis,

hiperemia, makroplasia, denudasi mukosa, mukosa pucat, nodul, rasa tidak

nyaman pada mulut, lesi pada mulut, nyeri mulut, ulkus pada mulut, papula,

sakus antara gusi meradang, adanya patogen, dan bercak berongga

(NANDA 2009-2011)

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. E tidak ditemukan

batasan karakteristik yang sama. Karena pada Tn. E tidak terjadi penurunan
98

saliva dan tidak terjadi iritasi kima dan perubahan urea dalam saliva menjadi

amonia.

3. Ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem nilai klien; keyakinan

kesehatan, pengaruh budaya. Perubahan mental; kurang/ menolak sistem

pendukung/ sumber. Kompleksitas, biaya, efek samping terapi.

Ketidakpatuhan adalah perilaku individu atau pemberi asuhan yang tidak

sesuai dengan rencana promosi kesehatan atau terapeutik yang ditetapkan

oleh individu (dan keluarga atau komunitas) serta profesional pelayanan

kesehatan. Perilaku pemberi asuhan atau individu yang tidak mematuhi

ketetapan, rencana promosi kesehatan atau teraputik secara keseluruhan

atau sebagian dapat menyebabkan hasil akhir yang tidak efektif secara

klinis atau sebagai tidak efektif. Dengan batasan karakteristik perilaku

menunjukkan individu gagal mematuhi ketetapan, terjadi perkembangan

komplikasi, terdapat perburuk gejala, gagal mempertahan janji untuk

kunjungan klinis, dan gagal mengalami perkembangan kesehatan.

(NANDA 2009-2011)

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. E tidak ditemukan

batasan karakteristik yang sama karena klien tidak menjalani pengobatan

kontrol klien dapat menerima petugas medis maupun perawat dan tidak

membatasi petugas kesehatan dan klien tidak masalah dalam pembiayaan

karena segala pembiayaan di tanggung oleh BPJS. Sehingga tidak diangkat

diagnosa ketidakpatuhan.

99
4. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi

eritopoietin.

Resiko cidera adalah beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi

lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif

individu. Dengan faktor resiko, biologis, zat kima, cara pemindahan,

nutrisi, fisik, profil darah yang abnormal, disfungsi biokimia, disfungsi

efektor, malnutrisi, psikologis, disfungsi sensorik, hipoksia jaringan.

(NANDA 2009-2011)

Dari hasil pengkajian yang telah di lakukan pada Tn. E di temukan data

yang aktual yang berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan ginjal

sehingga penulis cenderung mengangkat diagnosa perfusi jaringan ginjal,

sehingga penulis tidak mengangkat diagnosa resiko cidera berhubungan

dengan penekaan produksi/ sekresi eritropoitin.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi

Kurang pengetahuan adalah tidak ada atau kurang informasi kognitif

berhubungan topic yang spesifik. Dengan batasan karakteristik

mengungkapkan adanya masalah, mengikuti instruksi tidak akurat, tes

penampilan tidak akurat, perilaku berlebihan atau tidak sesuai. Dari

pengakajian yang telah dilakukan pada Tn. E tidak di temukan masalah

ketidak tahuan klien tentang penyakit ginjal sehingga penulis tidak

mengangkat diagnosa kurang pengetahuan. (NANDA 2009-2011)

100

Dari 5 diagnosa yang berbeda dengan teori menurut Doenges (2000),


3 diantaranya penulis temukan berdasarkan teori menurut Smeltzer dan

Bare (2002) pada pasien Gagal Ginjal Kronis adapun diagnosa tersebut ada

sebagai berikut:

1.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak mampuan ginjal

mengsekresi air dan natrium

Kelebihan volume cairan adalah peningkatan retensi cairan isotonik.

Dengan batasan karakteristik bunyi napas adventisius, gangguan elektrolit,

anasarka, ansietas, azotemia, perubahan tekanan darah, perubahan status

mental, perubahan pola pernapasan, penurunan hematokrit, penurunan

hemoglobin, dispnea, edema, peningkatan tekanan vena sentral, asuhan

melebihi haluaran, distensi vena jugularis oliguria, ortopnea, efusi pleura,

refleks hepatojugular positif, perubahan tekanan arteri pulmonal, kongesti

pulmonal, gelisah, perubahan berat jenis urine, bunyi jantung S3,

penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat (NANDA 2009-

2011)

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. E ditemukan batasan

karakteristik yaitu Balance cairan -350 cc. Terjadi edema derajat +1 pada

kaki. Frekuensi napas 24 kali per menit. Hemoglobin (8,9 g/dl). Ureum

(132,6 mg/dl) kreatinin 12,7 mg/dl. Tekanan darh 180/90 MmHg sehingga

menjadi data untuk penegakan diagnosa kelebihan volume cairan.

101

2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tinggi

kadar toksin uremik

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik, dengan batasan karakteristik

kram abdomen, nyeri abdomen, menghindari makan, berat badan 20% atau

lebih di bawah berat badan ideal, kerapuhan kapiler, diare, kehilangan

rambut berlebihan, bising usus hiperaktif, kurang makanan, kurang

informasi, kurang minat pada makanan, penurunan berat badan dengan

asupan makanan adekuat, kesalahan konsepsi, kesalahan informasi,

membran mukosa pucat, ketidakmampuan mencerna makanan, tonus otot

menurun, mengeluh gangguan sensasi rasa, mengeluh asupan makanan,

cepat kenyang setelah mencerna makanan, sariawan rongga mulut,

steatorea, kelemahan otot yang diperlukan untuk menelan atau mengunyah

(NANDA 2009-2011)

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. E ditemukan batasan

karakteristik yaitu kurang makan, membran mukosa pucat, mengeluh

gangguan sensasi makan, mengeluh asupan makan kurang, cepat kenyang

setelah mencerna makanan, dan sariawan rongga mulut sehingga menjadi

data untuk penegakan diagnosa nutrisi kurang kebutuhan tubuh.

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan tidak adekuat

Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi psikologis atau

fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan

102

sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Dengan batasan

karakteristik respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas, respon

frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, perubahan EKG yang

mencerminkan aritmia, perubahan EKG yang mencerminkan iskemia,

ketidaknyamanan setelah beraktivitas, dispnea setelah beraktivitas,


menyatakan merasa letih, dan menyatakan merasa lemah (NANDA 2009-

2011)

Pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. E ditemukan batasan

karakteristik yaitu segala kebutuhan klien dibantu oleh keluarga maupun

saudaranya selama dirawat di rumah sakit, keluarga hanya mengganti

pakaian kotor dengan pakaian yang lebih bersih. Kulit klien terlihat kotor,

penampilan klien terlihat kurang rapi dan bersih. Aktivitas klien hanya

berbaring ditempat tidur. Klien tidak dapat miring kanan dan kiri secara

mandiri, klien susak beraktifitas sehingga menjadi data untuk penegakan

diagnosa intoleransi aktivitas.

Sedangkan 2 diagnosa keperawatan lain yang penulis temukan

berdasarkan teori NANDA (2009-2011) dan batasan karakteristis sesuai

dengan kondisi Tn. E sebagai berikut :

1. Resiko Gangguan perfusi ginjal berhubungan dengan penurunan

komponen seluler yang diperlukan untuk mengirim oksigen ke sel/

jaringan.

Resiko Gangguan perfusi ginjal adalah beresiko terhadap penurunan

sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengganggu kesehatan, dengan

103

batasan karakteristik sindrom dengan batasan karekteristik yaitu

sindrom kompartemen abdomen, usia lanjut, nekrosis kortikal

bilateral, luka bakar, pembedahan jantung, bypass kardiopulmonal,

diabetes melitus, pajanan terhadap toksin, Glomerulonefritis wanita,

hiperlipidemia, hipertensi, hipovolemia, hipoksemia, hipoksia, infeksi,

keganasan, hipertensi malignan, asidosis metabolik, multitrauma,


polinefritis, stenosis arteri renalis, penyakit ginjal, merokok, sindrom

repons inflamasi sistemik, efek samping terkait terapi, dan vaskulitis

emboli vaskuler (NANDA 2009-2011)

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. E ditemukan

batasan karakteristik terjadi asidosis metabolik, klien penyakit ginjal,

peningkatan ureum 132,6 mg/dl (0,6-1,3 mg/dl), kreatinin serum 12,7

(0,6-1,3 mg/dl), terjadi perubahan tekanan darah yaitu 180/90 mmHg

sehingga penulis cenderung mengangkat diagnosa gangguan perfusi

ginjal karena dari pengkajian mendukung untuk mengangkat diagnosa

aktual gangguan perfusi ginjal di bandingkan diagnosa resiko cidera.

2. Pola nafas tidak efektif berhubunga dengan ketidak seimbangan O2 ke

seluruh tubuh.

Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi atau ekspirasi yang tidak

memberi ventilasi adekuat, Faktor resiko perubahan kedalaman

pernafasan, perubahan ekskursi dada, melakukan posisi tiga titik,

penurunan tekanan ekspirasi. (NANDA 2009-2011)

104

Dari pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. E di temukan batasan

karakteristik perubahan kedalaman pernapasan, perubahan ekskursi

dada. Sehingga penulis mengangkat diagnosa keperawatan pola nafas

tidak efektif.

C. Intervensi Keperawatan

Perencanaan yang dilakukan oleh penulis pada pelaksanaan asuhan

keperawatan pada Tn. E dengan gagal ginjal kronik mengacu pada

intervensi keperawatan menurut Doenges (2000) dan Smeltzer dan Bare


(2002):

Namun, terdapat beberapa intervensi keperawatan yang terdapat

dalam teori tetapi penulis tidak mencantumkan pada perencanaan

intervensi keperawatan T. E dengan gagal ginjal kronik. Hal ini karena

penulis menyesuaikan intervensi dengan keadaan klien, waktu serta

keterbatasan sarana dan prasarana yang ada.

Pada diagnosa keperawatan penurunan curah jantung penulis tidak

mencantumkan intervensi antara lain awasi foto dada karena rasional dari

intervensi tersebut menurut Doenges (2000) adalah berguna untuk

mengidentifikasi terjadi gagal jantung, sedangkan pada pasien tidak terjadi

gagal jantung selain itu klien tidak mendapatkan instruksi pemeriksaan

radiologi tersebut. Selain itu penulis tidak mencantumkan intervensi bantu

dalam perikardiosintesis sesuai indikasi karena rasional dari intervensi

tersebut, menurut Doenges (2000) adalah untuk akumulasi cairan dalam

kantung perikardial pada gagal jantung sedangkan klien tidak mengalami

105

gagal jantung. Yang di tandai dengan tanda-tanda gagal jantung, menurut

Morton (2011) pasien yang mengalami gagal jantung mereka sering

bernafas dengan cepat, tampak cemas dan duduk tegak lurus atau

membungkuk ke depan dan meletakkan tangan di atas meja.

Pada diagnosa pola nafas tidak efektif penulis tidak mencantumkan

intervensi jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan karena

telah tercakup pada intervensi intoleran aktivitas

Pada diagnosa perubahan resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

penulis tidak mencantumkan intervensi menyediakan makanan kesukaan


klien dalam batas-batas diet karena klien telah mendapatkan makanan dari

ahli gizi rumah sakit, anjurkan cemilan-cemilan tinggi protein, rendah

natrium pada waktu makan karena klien telah mendapatkan makanan dari

ahli gizi rumah sakit, jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya

dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin, sediakan

daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk

memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium karena klien

telah dapat diet dari ahli gizi rumah. Karena klien telah mendapat diet

tinggi protein dari rumah sakit.

D. Implementasi

Pada tahap ini penulis telah melakukan implementasi keperawatan

yang telah ditetapkan pada intervensi sesuai waktu yang telah ditetapkan

pada tujuan. Dalam melakukan implementasi keperawatan pada klien Tn.

E dengan Gagal Ginjal Kronik penulis terdapat beberapa intervensi yang

106

tidak dapat dilakukan Dalam melakukan implementasi karena keterbatasan

waktu penulis tidak dapat memantau klien 24 jam sehingga ada beberapa

intervensi di limpahkan kepada perawat ruangan. Dalam melakukan

asuhan keperawatan pada Tn. E, penulis mendapat dukungan keluarga

klien yang cukup kooperatif dan bersedia serta berperan aktif terhadap

implementasi keperawatan yang dilakukan.

E. Evaluasi

Tahap ini adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang telah

dilakukan selama tiga hari dari tanggal 04-06 Juli 2014 pada Tn. E dengan

gagal ginjal kronik dan berdasarkan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan pada perencanaan, penulis dapat menyimpulkan evaluasi hasil

pada tanggal 6 juli 2014 terdapat dua masalah/ diagnosa teratasi yaitu

diagnosa keperawatan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak

seimbangan O2 keseluruh tubuh. Berdasarkan hasil evaluasi pada tanggal 6

juli 2014 di dapatkan yang memenuhi kriteria dan tujuan adapun data

tersebut sebagai berikut. Hasil klien tampak rileks, pernapasan klien

normal 20x/menit klien tidak terpasang oksigen, diagnosa keperawatan

intoleran aktivitas berhubungan oksigenasi tidak adekuat. Berdasarkan

hasil evaluasi pada tanggal 6 juli 2014 di dapatkan yang memenuhi

kriteria dan tujuan adapun data tersebut sebagai berikut. Klien rileks, klien

tidak sesak lagi, klien dapat mandiri melakukan aktivitas. Tiga masalah/

diagnosa yang teratasi sebagian yaitu diagnosa keperawatan penurunan

curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbagan elektrolit.

107

Berdasarkan hasil evaluasi pada tanggal 6 juli 2014 di dapatkan yang

memenuhi kriteria dan tujuan adapun data tersebut sebagai berikut. 160/80

mmHg, pernafasan 20x/menit edema derajat 1 di ekstremitaas bawah,

diagnosa keperawatan resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan tinggi kadar toksin uremik. Berdasarkan hasil

evaluasi pada tanggal 6 juli 2014 di dapatkan yang memenuhi kriteria dan

tujuan adapun data tersebut sebagai berikut. Karena konjungtiva pucat,

porsi makan tidak di habiskan, dan diagnosa keperawatan gangguan

perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan nefron sehingga

tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme. Berdasarkan hasil evaluasi

pada tanggal 6 juli 2014 di dapatkan yang memenuhi kriteria dan tujuan
adapun data tersebut sebagai berikut. Karena edema derajat 1. Dan satu

masalah/diagnosa yang belum teratasi yaitu kelebihan volume cairan


BAB V
berhubungan dengan ketidak mampuan ginjal mengsekresi air dan
PENUTUP
natrium. Berdasarkan hasil evaluasi pada tanggal 6 juli 2014 di dapatkan

yang memenuhi kriteria dan tujuan adapun data tersebut sebagai berikut.
Pada bab ini penulis akan menyimpulkan beberapa kesimpulan dan dalam
Klien masih edema derajat 1, intake oral 100 cc haluaran urine 3 cc,
peningkatan pelayanan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengan gagal
balance cairan -395 cc.
ginjal kronik.

A. Kesimpulan

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. E dengan gagal ginjal

kronik selama tiga hari sejak tanggal 04 Juli 2012 sampai dengan 06 Juli 2012

di Ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, maka penulis dapat

mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Pelaksanaan proses keperawatan kepada Tn. E dengan gagal ginjal kronik

dimulai dari pengkajian, menentukan masalah/ diagnosa, menyusun

rencana, mengimplementasikan dari rencana yang telah disusun dan

mengevaluasi dari hasil implementasi tersebut.

2. Dalam melaksanakan proses keperawatan banyak terdapat kesenjangan

antara teori dan praktek yaitu pada pengkajian, diagnosa, intervensi,

implementasi, dan evaluasi.

3. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terdapat faktor pendukung dan

penghambat. Faktor pendukung adalah sikap kooperatif, bersedia dan

berperan serta selama pemberian asuhan keperawatan. Selain itu, dari pihak

rumah sakit memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengaplikasikan

hal yang telah dipelajari selama proses perkuliahan ke dalam bentuk asuhan

keperawatan yang telah diberikan pada klien Tn. E selama 3 hari yaitu sejak

109
tanggal 04 Juli 2012 sampai dengan 06 Juli 2012. Sedangkan yang menjadi

faktor penghambat adalah keterbatasan penulis dalam hal pengetahuan dan

keterampilan yang dimiliki serta fasilitas yang kurang mendukung untuk

dilakukannya asuhan keperawatan.

4. Pemecahan masalah pada klien Tn. E dengan gagal ginjal kronik dilakukan

dengan melaksanakan intervensi-intervensi yang telah direncanakan yang

terdiri dari diagnostik, terapeutik, edukatif dan kolaboratif dengan tim

kesehatan lainnya.

B. Saran

Saran diberikan bagi pihak-pihak yang berkaitan langsung ataupun

tidak langsung dalam asuhan keperawatan pada Tn. E dengan gagal ginjal

kronis:

Dengan melihat pentingnya asuhan keperawatan yang diberikan

secara komprehensif, dimana penulis menyampaikan beberapa saran yang

membangun yaitu

1. Bagi penulis

Penulis memperoleh wawasan tentang gagal ginjal kronis baik dari

konsep medis dan konsep keperawatan yang dapat penulis pergunakan

dalam memberikan asuhan keperawatan yang dapat dijadikan sebagai

sumber ilmu dan wawasan penulis, sehingga penulis mengetahui

tentang penanganan, penyebab dari gagal ginjal kronis.

110

2. Bagi pendidikan

Laporan Tugas Akhir Asuhan keperawatan pada klien Tn. E dengan


diagnosa medis gagal ginjal kronis dapat dijadikan sebagai bahan

referensi bagi mahasiswa yang di lahan praktek, khususnya dalam

memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan dengan diagnosa

gagal ginjal kronis sehingga mahasiswa mempunyai pengetahuan

tentang masalah pada kasus gagal ginjal kronis.

3. Bagi profesi Perawat

Diharapkan Laporan Tugas Akhir dapat memberikan informasi dan

pengetahuan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien

dengan gagal ginjal kronis sehingga pengetahuan tentang masalah pada

gagal ginjal kronis sehingga bisa melakukan asuhan keperawatan

dengan efektik dan efesien.

4. Bagi Rumah sakit

Dalam menyelesaikan masalah kesehatan klien di rumah sakit,

hendaknya dilakukan secara bersama-sama dengan tim kesehatan lain

yang ada di rumah sakit agar pemecahan masalah klien dapat

diselesaikan secara efektif dan efesien dan rumah sakit menambah

tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit dan meningkatkan fasilitas

yang ada di rumah sakit sehingga meningkatkan kesembuhan kepada

penderita pada pasien gagal ginjal kronis.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marylinn E. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC. (2000)

Mansjoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculaplus. (2001).

Muttaqin, Arif, Kumala Sari. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem


Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika. (2012).
Morton, Patricia Gonce. Keperawatan kritis. Ed 8 Vol. 2. Jakarta: buku kedoteran
EGC.2011

NANDA. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika. (2006)

NANDA. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.


(2009-2011).

Nursalam. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Ed. 2.


Jakarta : Salemba Medika. (2006)

Padila. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Penerbit Buku Nuha Medika.


(2012)

Price, Sylvia Anderson dan Lorraine M Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis


Proses-proses Penyakit. Ed. 6 Vol. 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC. (2006)

Purnomo B Basuki. Dasar-Dasar urologi. Ed 4. Jakarta : Penerbit KTD. (2008).

Rekam Medik / Medical Record RSUD Tarakan. (2014)

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal


Bedah. Ed. 8 Vol. 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. (2002)

Sudoyo Aru W. Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4 Vol. 1. Jakarta : Perhimpunan Dokter
Spesialis Dalam Indonesia. (2006)
112

Suharyanto Toto dan abdul Majid. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Jakarta : Penerbit buku Trans info

media. (2009)

Sobbota (2006). Anatomi ginjal. Diambil pada tanggal 14 juli 214 dari

LM1wxp6I/ULiD5H93jzI/Jc/8l7jxtuA85A/s1600/anatomi+ginjal.jpg

Riskesda (2013). Riset kesehatan daerah. Diambil pada tanggal 13 Juli 2014 dari

http://depkes.go.id/downloads/riskesdas2013/Hasil%20Riskesdas%202013

.pdf

Roesma (2008). Asuhan keperawatan gagal ginjal. Diambil pada tanggal 16 juli

2014 dari
http://media.unpad.ac.id/thesis/220120/2010/220120100036_2_4915.pdf

Leung (2003). Gagal ginjal kronis. Diambil pada tanggal 18 juli 2014 dari

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27561/4/Chapter%20II.pdf
SATUAN ACARA PENYULUHAN

DI SUSUN OLEH :
ARMANTO NPM :
11701020029

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2013/2014
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

A. Cabang Ilmu : Keperawatan Medikal Bedah


B. Latar Belakang : Didunia barat setiap tahun kurang lebih 40 orang per juta
populasi menderita serangan gagal ginjal menahun, tindakan
diet merupakan segi penting dalam pengobatan bagi penyakit
ginjal, sehingga dianggap perlu memberikan pendidikan
kesehatan kepada pasien mengenai diet gagal ginjal kronik.
C. Topik : Diet Gagal Ginjal Kronik
D. Hari/Tanggal : kamis, 03 Juli 2014
E. Waktu : 20 Menit
F. Tempat : Ruang Dahlia
G. Sasaran : Tn. / Ny.
H. Metode : Ceramah / tanya jawab
I. Media / Alat : Leflet dan lembar balik
J. Materi : Terlampir
K. Tujuan
1. Umum
Setelah diberikan penyuluhan, sasaran mampu memahami diet Gagal Ginjal
Kronik
2. Khusus
Setelah diberikan penjelasan selama 10 menit diharapkan sasaran dapat :
a) Menyebutkan tujuan dari diet gagal ginjal kronik
b) Menyebutkan 2 dari 4 makanan yang harus dibatasi pada gagail ginjal kronik
c) Menyebutkan 3 dari 6 prinsip diet Gagal Ginjal Kronik
L. Pengorganisasian

Keterangan:

= Penguji

= Pasien

= Mahasiswa

1
M. Pelaksanaan
No Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Penyuluh Kegiatan Peserta
1 Pendahuluan a) Memberi Salam a) Menjawab Salam
(3 menit) b) Menjelaskan Tujuan b) Memperhatikan dan
Penyuluhan mendengarkan Penyuluh
c) Kontrak Waktu dan topik

2 Penyajian a) Menjelaskan Pengertian a) Mendengarkan dan


(12 menit) diet Mencermati
b) Menjelaskan pengertian b) Aktif Bertanya
Gagal Ginjal Kronik
c) Menjelaskan tujuan dari
diet Gagal Ginjal Kronik
d) Menyebutkan makanan
yang harus dibatasi
e) Menyebutkan prinsip diet
Gagal Ginjal Kronik
f) Memberikan kesempatan
pasien untuk bertanya
g) Penyaji menjawab
pertanyaan pasien
3 Penutup a) Evaluasi hasil belajar : a) Mendengarkan
(5 Menit) Lisan / Tulisan mengikuti pengarahan
b) Umpan balik untuk evaluasi.
c) Tindak lanjut b) Mendengarkan dengan
d) Salam penutup aktif
c) Menjawab salam

N. Materi pembelajaran :
1. Pengertian diet
2. Pengertian Gagal Ginjal Kronik
3. Tujuan diet gagal ginjal kron ik
4. Makanan yang harus dibatasi pada gagail ginjal kronik

2
5. Prinsip pada diet gagal ginjal kronik

O. Evaluasi :
1. Evaluasi Struktur
a) Peserta mengikuti penyuluhan
b) Kegiatan berlangsung tepat pada waktunya.
c) Mahasiswa dapat menyediakan alat-alat dan media sesuai dengan yang telah
direncanakan.
2. Evaluasi Proses
a) Peserta yang mengikuti penyuluhan dapat berperan aktif dalam penyuluhan
dan diskusi.
b) Selama kegiatan berlangsung tidak ada penyimpangan dari tujuan yang telah
ditetapkan.
c) Selama kegiatan berlangsung peserta tidak ada yang meninggalkan tempat.
3. Evaluasi Hasil
a) Menyebutkan tujuan dari diet
b) Menyebutkan 2 dari 4 makanan yang harus dibatasi
c) Menyebutkan 3 dari 6 prinsip diet gagal ginjal kronik

3
Lampiran materi:
A. Gambaran Umum
Penyakit Ginjal Kronik (Chronic Kidney Disease) adalah keadaan dimana terjadi
penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-lahan (menahun) disebabkan
oleh berbagai penyakit ginjal. Penyakit ini bersifat progresif dan umumnya tidak dapat
pulih kembali (irreversible). Gejala penyakit ini umumnya adalah tidak nafsu makan,
mual, muntah, pusing, sesak nafas, rasa lelah, edema pada kaki dan tangan, serta uremia.
Apabila nilai Glomerulo Filtration Rate (GFR) atau Tes Kliren Kreatinin (TKK) < 25
ml/menit, diberikan Diet Protein Rendah.
B. Tujuan Diet
Tujuan Diet Gagal Ginjal Kronik adalah untuk:
1. Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan sisa
fungsi ginjal, agar tidak memberatkan kerja ginjal.
2. Mencegah dan menurunkan kadar ureum darah yang tinggi (uremia)
3. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Mencegah atau mengurangi progresivitas gagal ginjal, dengan memperlambat
turunnya laju filtrasi glomerulus.
C. Syarat Diet
Syarat-syarat Diet Penyakit Ginjal Kronik adalah:
1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB.
2. Protein rendah, yaitu 0,6-0,75 g/kg BB. Sebagian harus bernilai biologik tinggi.
3. Lemak cukup, yaitu 20-30 % dari kebutuhan energi total. Diutamakan lemak tidak
jenuh ganda.
4. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan enegi total dikurangi energi yang berasal dari
protein dan lemak
5. Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria.
Banyaknya natrium yang diberikan antara 1-3 g
6. Kalium dibatasi apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mEq), oliguria atau
anuria.
7. Cairan dibatasi, yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah pengeluaran cairan
melalui keringat dan pernafasan (± 500ml)
8. Vitamin cukup, bila perlu diberikan suplemen pridoksin, asa, folat, vitamin C dan
vitamin D.

4
D. Jenis Diet dan Indikasi Pemberian
Ada tiga jenis diet yang diberikan menurut berat badan pasien, yaitu:
1. Diet protein rendah I : 30 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan
50kg.
2. Diet protein rendah II : 35 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan
60kg.
3. Diet protein rendah III : 40 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan
65kg.

E. Bahan Makanan Sehari


30 g Protein 35 g Protein 40 g protein
Bahan Makanan
Berat (g) urt Berat (g) Urt Berat (g) Urt
½
Beras 100 1 gls nasi 150 2 gls nasi 150 2 gls nasi
Telur ayam 50 1 butir 50 1 btr 50 1 btr
Daging 50 1 ptg sdg 50 1 ptg sdg 75 1 ptg sdg
½ ½
Sayuran 100 1 gls 150 1 gls 150 1 gls
Pepaya 200 2 ptg sdg 200 2 ptg sdg 200 2 ptg sdg
½
Minyak 35 3 sdm 40 4 sdm 40 4 sdm
Gula pasir 60 6 sdm 80 8 sdm 100 10 sdm
Susu Bubuk 10 2 sdm 150 3 sdm 20 4 sdm
Kue RP*) 150 2 sdm 150 3 porsi 150 3 porsi
Madu 20 2 sdm 20 2 sdm 30 3 sdm
Agar-agar - 1 porsi - 1 porsi - 1 porsi

*) Rendah Protein
Kue RP dapat diberikan dalam bentuk kue lapis, kue cantik manis, kue klepon ubi,
dan kue lain dengan nilai protein rendah

5
F. Nilai Gizi
Gizi 30 g Protein 35 g Protein 40 Protein
Energi (kkal) 1729 2086 2265
Protein (g) 30 35 41
Lemak (g) 57 70 75
Karbohidrat (g) 263 327 356
Kalsium (mg) 262 336 385
Besi (mg) 10 11 11,7
Vitamin A (RE) 27403 32999 33085
Tiamin (mg) 0,4 0,5 0,5
Vitamin C (mg) 182 191 192
Fosfor (mg) 497 623 702
Natrium (mg) 195 216 275
Kalium (mg) 1277 1387 1590

G. Pembagian Bahan Makanan Sehari


Pagi

3
Beras 50 g = /4 gls nasi

Telur ayam 50 g = 1 btr

1
Sayuran 50 g = /2 gls

Minyak 10 g = 1 sdm

Gula pasir 10 g = 1 sdm

Madu 30 g = 3 sdm

Susu bubuk 20 g = 4

6
Siang

3
Beras 50 g = /4 gls nasi

Daging 50 g = 1 ptg sdg

1
Sayuran 50 g = /2 gls

Pepaya 100 g = 1 ptg sdg

1
Minyak 15 g = 1 /2 sdm

Gula pasir 20 g = 2 sdm

Madu 30 g = 3 sdm

Susu bubuk 20 g = 4

Malam

3
Beras 50 g = /4 gls nasi

ayam 25 g = 1 ptg kcl

1
Sayuran 50 g = /2 gls

Pepaya 100 g = 1 ptg sdg

1
Minyak 15 g = 1 /2 sdm

Gula pasir 20 g = 2 sdm

Pukul 10.00 / 21.00

Kue Rendah Proteom 50 g = 1 porsi

Gula pasir 20 g = 2 sdm

Pukul 16.00

Kue Rendah Protein 50 g = 1 porsi

Gula pasir 10 g = 1 sdm

7
H. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan
Bahan Makanan Dianjurkan Tidak dianjurkan/Dibatasi
Sumber karbohidrat Nasi, bihun, jagung, kentang, -
makaroni, mi, tepung-
tepungan, singkong, ubi,
selai, madu, permen.
Sumber protein Telur, daging, ikan, ayam, Kacang-kacangan, dan hasil
susu olahannya seperti tempe dan
tahu
Sumber lemak Minyak jagung, minyak Kelapa santan, minyak
kacang tanah, minyak kelapa kelapa; margarin, mentega
sawit, minyak kedelai, biasa, dan lemak hewan.
margarin, dan mentega
rendah garam.
Sumber vitamin dan mineral Semua sayuran dan buah, Sayuran dan buah tinggi
kecuali pasien dengan kalium pada pasien
hiperkalemia dianjurkan hiperkalemia.
yang mengandung kalium
rendah/sedang
Keterangan:

Pada pasien yang tidak mengalami dialisis, protein yang diberikan adalah 50% protein nabati
dan sisanya protein hewani. Kacang-kacangan tidak dianjurkan pada diet rendah protein
<40g.

I. Contoh Menu Sehari


Pagi Siang Malam
Nasi goreng Nasi Nasi
Telur ceplok Capcay goreng Ayam goreng
Ketimun Daging bistik Setup buncis
Susu Pepaya Setup nenas
Madu Puding saos karamel
Pukul 10.00 Pukul 16.00 Pukul 21.00
Kue kelepon ubi Kue cantik manis Kue lapis
Sirup Teh Sirup

8
Referensi Kepustakaan
Almatsier Sunita. 2007. Penuntun Diet. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.

9
Gagal Ginjal Kronik adalah keadaan dimana terjadi penurunan fungsi ginjal yang cukup
berat secara perlahan- lahan (menahun)
Gejala penyakit:

 tidak nafsu makan


 mual & muntah
 pusing
 sesak nafas
 rasa lelah
 edema (bengkak) pada kaki dan tangan

Ada tiga jenis diet yang diberikan menurut berat badan pasien, yaitu:
 Diet protein rendah I :
30 g protein BB = 30 Kg
 Diet protein rendah II
: 35g protein. BB =
60kg.
 Diet protein rendah III
: 40g protein. BB = 65
Kg
P Pagi
E  Beras 50 g = 3/4
gls nasi
M  Telur ayam 50g
B = 1 btr
A  Sayuran 50 g =
1
G /2 gls
 Minyak 10 g =
I 1 sdm
A  Gula pasir 10 g
= 1 sdm
N  Madu 30 g = 3
sdm
 Susu bubuk 20 g = 4
M
A
K Malam
A  Beras 50 g =
N 3/4 gls nasi
 Ayam 25 g = 1
ptg kcl
S  Sayuran 50 g =
E 1/2 gls
 Pepaya 100 g =
H 1 ptg sdg
A  Minyak 15 g =
R 1 1/2 sdm
I  Gula pasir 20 g
= 2 sdm
Siang
 Beras 50 g = 3/4
gls nasi
 Daging 50 g = 1 ptg sdg
 Sayuran 50 g =
1/2 gls
 Pepaya 100 g = 1 ptg sdg
 Minyak15 g = 1
1/2 sdm
 Gula pasir 20 g
= 2 sdm
 Madu 30 g = 3 sdm
 Susu bubuk 20 g
=4

Pukul 10.00 /
21.00
 Kue Rendah
Protein 50 g
= 1 porsi
 Gula pasir 20 g
= 2 sdm
Pukul 16.00
 Kue Rendah
Protein 50 g
= 1 porsi Gula pasir 10 g = 1
sdm

Tujuan Diet
1. Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan sisa fungsi ginjal, agar tidak
memberatkan kerja ginjal.
2. Mencegah dan menurunkan kadar ureum (sisa aktivitas tubuh) darah yang tinggi.
3. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Mencegah atau mengurangi kerusakan gagal ginjal.
Bahan makanan sehari:
30 g Protein 35 g Protein 40 g protein
Bahan Makanan
Berat (g) urt Berat (g) Urt Berat (g) Urt
½
Beras 100 1 gls nasi 150 2 gls nasi 150 2 gls nasi
Telur ayam 50 1 butir 50 1 btr 50 1 btr
Daging 50 1 ptg sdg 50 1 ptg sdg 75 1 ptg sdg
½
Sayuran 100 1 gls 150 1 gls 150 1 ½ gls
Pepaya 200 2 ptg sdg 200 2 ptg sdg 200 2 ptg sdg
½
Minyak 35 3 sdm 40 4 sdm 40 4 sdm
Gula pasir 60 6 sdm 80 8 sdm 100 10 sdm
Susu Bubuk 10 2 sdm 150 3 sdm 20 4 sdm
Kue RP*) 150 2 sdm 150 3 porsi 150 3 porsi
Madu 20 2 sdm 20 2 sdm 30 3 sdm
Agar-agar - 1 porsi - 1 porsi - 1 porsi

Bahan Makanan Dianjurkan Tidak dianjurkan/Dibatasi


Sumber karbohidrat Nasi, bihun, jagung, kentang, -
makaroni, mi, tepung-tepungan,
singkong, ubi, selai, madu,
permen.
Sumber protein Telur, daging, ikan, ayam, susu Kacang-kacangan, dan hasil olahannya seperti tempe dan tahu

ARMANTO
Sumber lemak Minyak jagung, minyak kacang
tanah, minyak kelapa sawit, minyak kedelai, margarin, dan mentega rendah garam.
Sumber vitamin dan mineral Semua sayuran dan buah, kecuali pasien dengan hiperkalemia dianjurkan yang mengandung kalium rendah/sedang
Kelapa santan, minyak kelapa;
margarin, mentega biasa, dan lemak hewan.
Sayuran dan buah tinggi kalium pada pasien hiperkalemia.

11701020029

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN


Gagal Ginjal
Kronik
adalah keadaan dimana terjadi
penurunan fungsi ginjal yang cukup
berat secara perlahan-lahan (menahun)
Gejala penyakit:
- tidak nafsu makan
- mual & muntah
- pusing
Tujuan Diet
1. Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan
memperhitungkan sisa fungsi ginjal, agar tidak
memberatkan kerja ginjal.
2. Mencegah dan menurunkan kadar ureum (sisa aktivitas
tubuh) darah yang tinggi.
3. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Mencegah atau mengurangi kerusakan gagal ginjal.
Ada tiga jenis
diet yang diberikan menurut berat
badan pasien, yaitu:
 Diet protein rendah I : 30 g protein BB = 50 Kg
 Diet protein rendah II : 35g protein.
BB = 60kg.
 Diet protein rendah III : 40g protein.
BB = 65 Kg
PEMBAGIAN MAKAN SEHARI
PEMBAGIAN MAKAN SEHARI
Pagi
3
 Beras 50 g = /4
gls nasi
 Telur ayam 50g
= 1 btr
 Sayuran 50 g =
1
/2 gls
 Minyak 10 g =
1 sdm
 Gula pasir 10 g
= 1 sdm
 Madu 30 g = 3 sdm
 Susu bubuk 20 g = 4
Siang
 Beras 50 g = 3/4 gls nasi
 Daging 50 g = 1 ptg sdg
 Sayuran 50 g =
1/2 gls
 Pepaya 100 g =
1 ptg sdg
 Minyak15 g = 1
1/2 sdm
 Gula pasir 20
g = 2 sdm
 Madu 30 g = 3 sdm
 Susu bubuk 20 g = 4
Malam
 Beras 50 g =
3/4 gls nasi
 Ayam 25 g = 1 ptg kcl
 Sayuran 50 g =
1/2 gls
 Pepaya 100 g =
1 ptg sdg
 Minyak 15 g =
1 1/2 sdm
 Gula pasir 20 g = 2 sdm
Pukul 10.00 /
21.00
 Kue Rendah
Protein 50 g
= 1 porsi
 Gula pasir 20 g = 2 sdm
Pukul 16.00
 Kue Rendah
Protein 50 g
= 1 porsi
Gula pasir
10 g = 1 sdm
Bahan makanan sehari:
30 g Protein 35 g Protein 40 g protein
Bahan Makanan
Berat (g) urt Berat (g) Urt Berat (g) Urt
½
Beras 100 1 gls nasi 150 2 gls nasi 150 2 gls nasi
Telur ayam 50 1 butir 50 1 btr 50 1 btr
Daging 50 1 ptg sdg 50 1 ptg sdg 75 1 ptg sdg
½ ½
Sayuran 100 1 gls 150 1 gls 150 1 gls
Pepaya 200 2 ptg sdg 200 2 ptg sdg 200 2 ptg sdg
½
Minyak 35 3 sdm 40 4 sdm 40 4 sdm
Gula pasir 60 6 sdm 80 8 sdm 100 10 sdm
Susu Bubuk 10 2 sdm 150 3 sdm 20 4 sdm
Kue RP*) 150 2 sdm 150 3 porsi 150 3 porsi
Madu 20 2 sdm 20 2 sdm 30 3 sdm
Agar-agar - 1 porsi - 1 porsi - 1 porsi
Bahan Makanan Dianjurkan Tidak dianjurkan/Dibatasi
Sumber Nasi, bihun, jagung, kentang, makaroni, mi, -
karbohidrat tepung-tepungan, singkong, ubi, selai, madu,
permen.
Sumber protein Telur, daging, ikan, ayam, susu Kacang-kacangan, dan
hasil olahannya seperti
tempe dan tahu
Sumber lemak Minyak jagung, minyak kacang tanah, minyak Kelapa santan, minyak
kelapa sawit, minyak kedelai, margarin, dan kelapa; margarin, mentega
mentega rendah garam. biasa, dan lemak hewan.
Sumber vitamin Semua sayuran dan buah, kecuali pasien Sayuran dan buah tinggi
dan mineral dengan hiperkalemia dianjurkan yang kalium pada pasien
mengandung kalium rendah/sedang hiperkalemia.
MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

A. Pengertian
Membersihkan tubuh pasien menggunakan air bersih atau sabun.

B. Tujuan
1. Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan
2. Memberikan rasa nyaman
3. Merangsang peredaran darah
4. Sebagai pengobatan
5. Mencegah infeksi kulit
6. Mendidik pasien dalam kebersihan diri

C. Indikasi
1. Pada pasien baru, terutama bila kotor sekali dan keadaan umumnya
menungkinkan
2. Pada pasien yang dirawat, sekurang – kurangnya 2 hari sekali sesuai dengan
kondisinya
3. Pada pasien post partum
D. PersiapanPasien
Pasien diberi penjelasan dan dianjurkan untuk buang air kecil terlebih dahulu bila
pasien dalam keadaan sadar.

E. PersiapanAlat
1. Satu set pakaian bersih
2. Baskom 2 buah, di isi air hangat dan air dingin
3. Handuk, 1 besardan 1 kecil
4. Selimut mandi
5. Perlak
6. Celemek
7. Handscone
8. Tempat tertutup untuk pakaian kotor
9. Kom berisi kapas sublimat

10. Bak instrument berisi kapas steril


11. Korentang
12. Sabun mandi
13. Waslap 2 buah
14. Nirbekken (bengkok)
15. Pispot
16. Bedak
17. Sampiran / scherem bila diperlukan
18. Tempat sampah
F. PersiapanLingkungan
1. Pintu, jendela atau gorden ditutup dan gunakan sampiran bila perlu
2. Selimut dan bantal dipindahkan dari tempat tidur. Bila masih dibutuhkan
bantal, gunakan seperlunya
3. Perawat berdiri di sisi kanan atau kiri pasien
4. Beritahu pasien bahwa pakaian harus di buka. Lalu bagian yang terbuka itu
ditutup dengan selimut mandi atau kain penutup
Pasien sudah siap dimandikan dengan urutan :
a. Mencuci muka
b. Mencucil engan
c. Mencuci dada dan perut
d. Mencucipunggung
e. Mencuci kaki
f. Mencuci daerah lipat paha dan genetalia
G. Prosedur Kerja
Sebelum dan sesudah tindakan perawat wajib mencuci tangan
1. Mencuci muka
a. Handuk di bentangkan di bawah kepala
b. Muka, telinga dan leher di bersihkan dengan waslap lembab lalu
dikeringkan dengan handuk
c. Tanya kanan pakah pasien biasa menggunakan sabun atau tidak

2. Mencuci lengan
a. Selimut mandi atau kain penutup di turunkan

b. Kedua tangan pasien di ke ataskan. Letakkan handuk di atas dada pasien


dan leberkan kesamping kiri dan kanan sehingga kedua tangan dapat
diletakkan di atas handuk
c. Kedua tangan pasien dibasahi dan disabuni. Pekerjaan ini dimulai dari
bagian yang jauh dari petugas. Kemudian dibilas sampai bersih.
Selanjutnya, keringkan dengan handuk. Bila pasien terlalu gemuk,
laksanakan satu per satu
3. Mencuci dada dan perut
a. Kedua tangan pasien di ke ataskan, handuk diangkat dan dibentangkan
pada sisi pasien
b. Ketiak, dada dan perut dibasahi, disabuni, dibilas dan dikeringkan
dengan handuk kemudian selanjutnya ditutup dengan kain penutup atau
handuk
4. Mencuci punggung
a. Pasien dimiringkan kekiri
b. Handuk dibentangkan di bawah punggung sampai bokong
c. Punggung sampai bokong dibasahi, disabuni, dibilas dan selanjutnya
dikeringkan dengan handuk
d. Pasien ditelentangkan, pakaian bagian atas dipasang dengan rapat
5. Mencuci kaki
a. Kaki pasien yang terjauh dari petugas dikeluarkan dari bawah kain
penutup atau handuk (mulai dari daerah yang terjauh)
b. Handuk dibentangkan di bawahnya dan lutut ditekuk
c. Kaki disabuni, di bilas dan selanjutnya dikeringkan. Demikian juga kaki
yang satu lagi
6. Mencuci daerah lipat paha dan genetalia
a. Handuk dibentangkan di bawah bokong dan pakaian bagian bawah perut
dibuka

b. Daerah lipatan paha dan genetalia di basahi, di sabuni, lalu di bilas dan di
keringkan
c. Pakaian bagian terbawah di kenakan kembali, kain penutup atau handuk
diangkat dan selimut pasien di pasangkan kembali
d. Pasien dan tempat tidur di rapikan kembali
e. Pakaian dan alat tenun kotor serta peralatan dan dibawa ke tempatnya

7. Vulva Hygiene
a. Pispot diletakkan di bawah bokong pasien
b. Posisi kaki di tekuk
c. Dekatkan nirbekken di samping pasien
d. Ambil beberapa kapas sublimat (sesuai kebutuhan)
e. Bersihkan bagian vulva dari arah atas kebawah
f. Keringkan dengan kasa steril

H. Evaluasi
HAL – HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
1. Hindari tindakan yang menimbulkan rasa malu pada pasien dan tetap
menjaga kesopanan
2. Perhatikan keadaan umum pasien dan kelainan pada badannya (mis. Luka
dsb)
3. Waslap di basahi secukupnya, tidak terlalu basah dan tidak juga terlalu kering
4. Bila air sudah kotor segera diganti
5. Membersihkan genetalia sebaiknya dilakukan oleh pasien sendiri. Tapi bila
pasien tidak sadar atau tidak dapat melakukannya sendiri, pembersihan dapat
dilakukan oleh petugas
6. Untuk pasien yang dapat mandi sendiri, petugas menyiapkan peralatan dan
membantu seperlunya
I. Dokumentasi
1. Nama perawat
2. Waktu dan tindakan yang dilakukan
3. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan
J. Daftarpustaka
1. Hidayat, Aziz Alimul, MusrifatulUliyah. 2005. Buku Saku Praktikum
Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Potter & Perry. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.