Anda di halaman 1dari 14

36

Lampiran 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

Judul: : Profil Derajat Keparahan Akne Vulgaris pada Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun 2015

Peneliti Utama : Ketut Pramana Adiputra

Saudara/Saudari yang saya hormati,

Akne Vulgaris merupakan salah satu penyakit kulit yang paling umum.

Penyakit tersebut biasanya menyerang remaja walaupun bisa terdapat disegala umur.

Akne Vulgaris adalah penyakit peradangan menahun folikel pilosebasea yang

umumnya terjadi pada masa remaja dan dapat sembuh sendiri. Penyakit tersebut

dicirikan dengan, komedo terbuka atau tertutup yang tidak meradang, dan oleh

papula, pustula, nodula yang meradang

Gradasi menunjukkan berat ringannya penyakit diperlukan bagi pilihan

pengobatan. Indonesian Acne Expert Meeting (IAEM) 2012 merekomendasikan

penggunaan ASEAN grading Lehmann 2003 yang mengelompokkan akne menjadi

tiga kategori, yaitu ringan, sedang, dan berat berdasarkan jumlah komedo,

papul/pustul, dan atau nodul/kista. Gradasi sangat diperlukan untuk melakukan

pemilihan pengobatan.

Penelitian ini akan melibatkan seluruh mahasiswa Program Studi Pendidikan

Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Pengumpulan data dilakukan satu

kali dengan wawancara menggunakan kuisioner diikuti dengan pemeriksaan klinis


37

untuk menilai derajat keparahan akne vulgaris. Bahan pemeriksaan berupa jumlah

komedo, papul, pustula, nodul, dan kista. Untuk pemeriksaan ini kami tidak akan

menambah beban biaya pemeriksaan.

Saya sangat menghargai partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini sebagai

seorang responden. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberikan

dampak yang membahayakan. Semua informasi yang Saudara/i berikan akan saya

rahasiakan dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian. Bila data Saudara/i

dipublikasikan, kerahasiaan identitas Saudara/i akan tetap dijaga. Oleh sebab itu saya

mohon kesediaan Saudara/i untuk mengisi instrumen penelitian ini dengan sejujur-

jujurnya tanpa adanya tekanan dan paksaan.

Demikian informasi ini saya sampaikan, atas partisipasinya saya

mengucapkan terima kasih. Bila masih ada pertanyaan terkait dengan penelitian ini,

maka Saudara/Saudari dapat menghubungi : Ketut Pramana Adiputra, Program Studi

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, telepon:

081237567776.

Hormat saya,

Ketut Pramana Adiputra


Peneliti
38

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK

MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Usia :

Alamat :

Setelah membaca dan mendapat penjelasan, saya memahami sepenuhnya tentang

penelitian,

Judul : Profil Derajat Keparahan Akne Vulgaris pada Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun 2015

Nama Peneliti : Ketut Pramana Adiputra

Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Dengan ini saya bersedia menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara

sukarela sebagai subjek penelitian.

Denpasar, …………………..2015

(…………………………………)
39

Lampiran 3

Nama dan Tanda Tangan

KUESIONER PENELITIAN

PROFIL DERAJAT KEPARAHAN AKNE VULGARIS PADA MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2015

Koding:

I. Identitas Responden
a. Jenis Kelamin :L/P (lingkari jawaban)
b. Usia : Tahun
c. Kuliah di : Fakultas Universitas Udayana
d. Program Studi :
e. Kelas : Reguler / English class(lingkari jawaban)
f. Angkatan : 2012 / 2013 / 2014 (lingkari jawaban)
g. No Telepon (HP) :

II. Anamnesis

Instruksi: pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dibuat untuk mengetahui

riwayat jerawat responden. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang

responden pilih.

1.Sejak kapan jerawat pada wajah Anda muncul?


a. 1 bulan
b. 3 bulan
c. 6 bulan
d. Lebih dari 6 bulan
40

2. Seberapa sering Anda membersihkan daerah wajah anda yang berjerawat ?


a) Tidak pernah
b) 1 kali per hari
c) 2 kali per hari

3. Apakah ada anggota keluarga Anda yang yang sering mengalami keluhan atau
menderita jerawat ?
a) Ya, sebutkan ………………………………………………………………….
b) Tidak

III. Pemeriksaan Fisik


Jumlah:
- Komedo:
- ( ) Kurang dari 20
- ( ) Antara 20 hingga 100
- ( ) Lebih 100
- Papul/Pustul:
- ( ) Kurang dari 15
- ( ) Antara 15 hingga 20
- ( ) Lebih dari 20
- Nodul/Kista:
- ( ) Tidak ada
- ( ) Kurang dari 5
- ( ) Lebih dari 5
Total:
41

Lampiran 4
Ethical Clearance
42

Lampiran 5
URAIAN JADWAL KEGIATAN

Linimasa
2014
Kegiatan s/d Feb Mar Apr Mei Jun Jul
Jan 2015 2015 2015 2015 2015 2015
2015

3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Pembuatan
proposal
penelitian
Ujian proposal
Pengajuan ethical
clearance dan
telaah oleh
Komite Etik
Pengajuan izin ke
SMF bedah
onkologi RSUP
Sanglah
Pengumpulan

data
Pengolahan dan
analisa data
Pembuatan
laporan penelitian
Penyempurnaan
isi laporan di
bawah bimbingan
dosen
Ujian akhir
penelitian
43

Lampiran 6
Data Penelitian
44
45
46
47
48
49

Lampiran 7
Dokumentasi