I.

Anamnesa Pribadi

Nama : Jenda Ingeten br Ginting

Umur : 91 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Kawin

Agama : Kristen

Pekerjaan : IRT

Alamat : Kabanjahe

Suku : karo

Tgl Masuk : 13 Februari 2017

II. Anamnesa Penyakit

1. Keluhan Utama : Os datang denngan keluhan muntah darah
2. Telaah : Pasien datang ke RSUD Kabanjahe dengan keluhan muntah darah berwarna
merah segar bercampur dengan warna hitam dengan frekuensi 2x hari ini, 3 hari sebelumnya os
juga mengeluh BAB berwarna hitam, sedikit sedikit dengan konsistensi lembek, frekuensi 3 kali
sehari, perut kembung dan rasa nyeri di perut bagian atas tengah. Keluhan disertai dengan
mual, pusing, keringat dingin, serta pegal pada seluruh badan. BAK berwarna kuning jernih.

III. Anamnesa Penyakit Terdahulu

- Hipertensi : Disangkal
- DM : Disangkal
- Gastritis : Dibenarkan
- Riwayat nyeri sendi (-)

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien
V. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengaku mengkonsumsi ranitidin dan sucralfat untuk mengobati gastritis yang diderita.

VI. Status Generalisata

1. Keluhan Utama
- Sensorium : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 90/50 mmhg
- Nadi : 73x/i
- Respirasi : 20x/i
- Temperature : 36,5˚C

2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Normocephali, rambut putih , tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis (+/+) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+)
- Telinga : Sekret (-)
- Hidung : Sekret (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-) gigi karies (-)
Thorax
- Pulmo : Inspeksi : Pergerakan dinding simetris, retraksi iga (-)

Palpasi : Nafas tertinggal (-) Vocal Premitus (+/+)

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, Ronkhi (-) Wheezing (-)

- Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V (1-2cm) didalam linea mid clavicula
sinistra

Perkusi : Redup

Auskultasi : Reguller, Murmur (-) Gallop (-)

- Abdomen : Inspeksi : Perut simetris

 Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+) pada region epigastrium, nyeri tekan
Mc.Burney (-) hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : Bising usus (+)
- Ekstremitas : Akral Dingin

3. Keadaan Gizi
BB : 47 kg TB : 150cm
RBW : (BB/TB(m)2
: 49/(1,5)2
: 21 Normoweight

VII. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan darah tanggal 13 Februari 2017
- HB : 5,0 g/dL
- Eritrosit :1,77x106/mm3
- Leukosit : 7,5x103 /mm3
- HT : 16,0%
- MCV : 90,4 fL
- MCH : 28,2 pg
- MCHC : 31,2 g/dL
- Trombosit : 251x103 /mm3

VIII. Resume

Pasien datang ke RSUD Kabanjahe dengan keluhan muntah darah sejak ± 2hari yang lalu.
Keluhan disertai muntah darah berwarna merah segar bercampur dengan warna hitam dengan
frekuensi 2x hari ini, 3 hari sebelumnya os juga mengeluh BAB berwarna hitam, sedikit sedikit
dengan konsistensi lembek, frekuensi 3 kali sehari, perut kembung dan rasa nyeri di perut bagian
atas tengah. Keluhan disertai dengan mual, pusing, keringat dingin, serta pegal pada seluruh badan.
BAK berwarna kuning jernih.
 Pada pemeriksaan vital sign didapatkan kesadaran compos mentis, nadi 73x/menit, respirasi
20x/menit, suhu 36,5˚c. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien terlihat lemah, konsumsi obat-
obatan gastritis.

VII. Diagnosa Banding

- PSMBA ec DD - gastritis erosifa + anemia

- Gastritis NSAID
- Ulkus peptikum
- Varises Esophagus
IX. Diagnosa Kerja
PSMBA ec gastritis erosifa + Anemia

X. Terapi
- Bedrest
- Diet MII
- IFVD RL 20 gtt/i
- Inj. Omeprazole 1vial/12jam
- Inj.Kalnex 1amp/8jam
- Inj.Ranitidin 1amp/12jam
- Sucralfat Syr 3xCI
- Tranfusi PRC 3 bag

XI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin, endoskopi

XII. Prognosis
- Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam
- Quo Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
- Quo Ad Sanationum : Dubia ad bonam