FORMAT PENGKAJIAN (OBSERVASI)

PENERIMAAN KLIEN

15 Januari 2018 (Shift Siang)

No Penerimaan Klien Ya Tidak

1. Administrasi
- Menerima informasi pasien baru 9kelas yang dipilih,
tempat tidur,persyaratan BPJS, Asuransi lain, atau umum)
- Penandatanganan surat perjanjian/informed concern
- Cek status dan memasukan data ke buku register baru
- Menulis nama pasien baru di papan register
2. Perawat
- Menyiapkan tempat tidur yang dipilih
- Menerima pasien baru
- Mengantarkan ke ruangan perawatan
- Mengorientasi pasien dan keluarga tentang ruang
perawatan dan fasilitas umum
- Melakukan pengkajian
- Mendokumentasikan hasil pengkajian
- Menyusun rencana asuhan keperawatan
3. Laporan Pada Dokter Yang Merawat
4. Kepala Ruangan
- Mengecek hasil pemeriksaan
- Mengevaluasi kelengkapan catatan

No Penerimaan Klien Ya Tidak

1. Administrasi
- Menerima informasi pasien baru 9kelas yang dipilih,
tempat tidur,persyaratan BPJS, Asuransi lain, atau umum)
- Penandatanganan surat perjanjian/informed concern
- Cek status dan memasukan data ke buku register baru
- Menulis nama pasien baru di papan register
2. Perawat
- Menyiapkan tempat tidur yang dipilih
- Menerima pasien baru
- Mengantarkan ke ruangan perawatan
- Mengorientasi pasien dan keluarga tentang ruang
perawatan dan fasilitas umum
- Melakukan pengkajian
- Mendokumentasikan hasil pengkajian
- Menyusun rencana asuhan keperawatan
3. Laporan Pada Dokter Yang Merawat
4. Kepala Ruangan
- Mengecek hasil pemeriksaan
- Mengevaluasi kelengkapan catatan
No Penerimaan Klien Ya Tidak
1. Administrasi
- Menerima informasi pasien baru 9kelas yang dipilih,
tempat tidur,persyaratan BPJS, Asuransi lain, atau umum)
- Penandatanganan surat perjanjian/informed concern
- Cek status dan memasukan data ke buku register baru
- Menulis nama pasien baru di papan register
2. Perawat
- Menyiapkan tempat tidur yang dipilih
- Menerima pasien baru
- Mengantarkan ke ruangan perawatan
- Mengorientasi pasien dan keluarga tentang ruang
perawatan dan fasilitas umum
- Melakukan pengkajian
- Mendokumentasikan hasil pengkajian
- Menyusun rencana asuhan keperawatan
3. Laporan Pada Dokter Yang Merawat
4. Kepala Ruangan
- Mengecek hasil pemeriksaan
- Mengevaluasi kelengkapan catatan

FORMAT PENGKAJIAN (OBSERVASI)

PENERIMAAN KLIEN

15 Januari 2018 (Shift Malam)

No Penerimaan Klien Ya Tidak

1. Administrasi
- Menerima informasi pasien baru 9kelas yang dipilih,
tempat tidur,persyaratan BPJS, Asuransi lain, atau umum)
- Penandatanganan surat perjanjian/informed concern
- Cek status dan memasukan data ke buku register baru
- Menulis nama pasien baru di papan register
2. Perawat
- Menyiapkan tempat tidur yang dipilih
- Menerima pasien baru
- Mengantarkan ke ruangan perawatan
- Mengorientasi pasien dan keluarga tentang ruang
perawatan dan fasilitas umum
- Melakukan pengkajian
- Mendokumentasikan hasil pengkajian
- Menyusun rencana asuhan keperawatan
3. Laporan Pada Dokter Yang Merawat
4. Kepala Ruangan
- Mengecek hasil pemeriksaan
- Mengevaluasi kelengkapan catatan
No Penerimaan Klien Ya Tidak
1. Administrasi
- Menerima informasi pasien baru 9kelas yang dipilih,
tempat tidur,persyaratan BPJS, Asuransi lain, atau umum)
- Penandatanganan surat perjanjian/informed concern
- Cek status dan memasukan data ke buku register baru
- Menulis nama pasien baru di papan register
2. Perawat
- Menyiapkan tempat tidur yang dipilih
- Menerima pasien baru
- Mengantarkan ke ruangan perawatan
- Mengorientasi pasien dan keluarga tentang ruang
perawatan dan fasilitas umum
- Melakukan pengkajian
- Mendokumentasikan hasil pengkajian
- Menyusun rencana asuhan keperawatan
3. Laporan Pada Dokter Yang Merawat
4. Kepala Ruangan
- Mengecek hasil pemeriksaan
- Mengevaluasi kelengkapan catatan

FORMAT PENGKAJIAN (OBSERVASI)

PENERIMAAN KLIEN

16 Januari 2018

No Penerimaan Klien Ya Tidak

1. Administrasi
 - Menerima informasi pasien baru 9kelas yang dipilih,
tempat tidur,persyaratan BPJS, Asuransi lain, atau umum)
- Penandatanganan surat perjanjian/informed concern
- Cek status dan memasukan data ke buku register baru
- Menulis nama pasien baru di papan register
2. Perawat
- Menyiapkan tempat tidur yang dipilih
- Menerima pasien baru
- Mengantarkan ke ruangan perawatan
- Mengorientasi pasien dan keluarga tentang ruang
perawatan dan fasilitas umum
- Melakukan pengkajian
- Mendokumentasikan hasil pengkajian
- Menyusun rencana asuhan keperawatan
3. Laporan Pada Dokter Yang Merawat
4. Kepala Ruangan
- Mengecek hasil pemeriksaan
- Mengevaluasi kelengkapan catatan

FORMAT PENGKAJIAN (OBSERVASI)

PENERIMAAN KLIEN

17 Januari 2018

No Penerimaan Klien Ya Tidak

1. Administrasi
 - Menerima informasi pasien baru 9kelas yang dipilih,
tempat tidur,persyaratan BPJS, Asuransi lain, atau umum)
- Penandatanganan surat perjanjian/informed concern
- Cek status dan memasukan data ke buku register baru
- Menulis nama pasien baru di papan register
2. Perawat
- Menyiapkan tempat tidur yang dipilih
- Menerima pasien baru
- Mengantarkan ke ruangan perawatan
- Mengorientasi pasien dan keluarga tentang ruang
perawatan dan fasilitas umum
- Melakukan pengkajian
- Mendokumentasikan hasil pengkajian
- Menyusun rencana asuhan keperawatan
3. Laporan Pada Dokter Yang Merawat
4. Kepala Ruangan
- Mengecek hasil pemeriksaan
- Mengevaluasi kelengkapan catatan

LEMBAR CHECK LIST

Studi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

(Depkes RI, 2005)

15 Januari 2018
Petunjuk pengisian:

Beri tanda check list () pada kolom “Ya” apabila catatan sesuai dengan item penilaian, dan
beri tanda check list () pada kolom “Tidak” apabila catatan tidak sesuai dengan item
penilaian.

Format Pengkajian

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat data demografi klien
2. Memuat catatan data keadaan umum
klien
3. Memuat catatan riwayat kesehatan klien
4. Memuat catatan data biologis klien:
a. Kulit
b. Rambut
c. Kuku
d. Kepala
e. Leher
f. Dada
g. Abdomen
h. Genitalia
i. Ekstremitas

Sedangkan catatan data biologis klien

yang didapat di Ruang Sanur Ubud
adalah:
a. Sistem Respirasi
1) Sjshs
2) Bsjjsks
3) Jshjkhsks
4) hsjhakshsa
b. Sistem Kardiovaskuler
1)
5. Memuat catatan data tentan pola
aktivitas sehari-hari:
a. Pola Nutrisi
b. Eliminasi
c. Tidur
d. Personal Hygine
6. Memuat data spiritual klien
7. Memuat data psikososial klien
8. Memuat catatan masalah keperawatan
yang muncul
9. Mencantumkan paraf dan nama jelas
perawat yang melakukan pengkajian
10. Mencantumkan tanggal pengkajian
11. Melakukan asuhan keperawatan dalam
 bentuk tulisan dengan bahasa baku yang
sudah lazim digunkan/ditetentukan oleh
institusi
12. Pengisian format pengkajian
menggunakan tinta biru

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

16 Januari 2018 (Shift Pagi)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
 keperawatan yang akan diberikan pada
pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

16 Januari 2018 (Shift Pagi)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

16 Januari 2018 (Shift Siang)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
keperawatan yang akan diberikan pada
 pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

16 Januari 2018 (Shift Siang)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

16 Januari 2018 (Shift Malem)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
 keperawatan yang akan diberikan pada
pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

16 Januari 2018 (Shift Malam)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

17 Januari 2018 (Shift Pagi)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
keperawatan yang akan diberikan pada
pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

17 Januari 2018 (Shift Pagi)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

17 Januari 2018 (Shift Siang)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
keperawatan yang akan diberikan pada
pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

17 Januari 2018 (Shift Siang)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

17 Januari 2018 (Shift Malem)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
keperawatan yang akan diberikan pada
pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

17 Januari 2018 (Shift Malam)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

18 Januari 2018 (Shift Pagi)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan
1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
keperawatan yang akan diberikan pada
pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

18 Januari 2018 (Shift Pagi)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

18 Januari 2018 (Shift Siang)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan
1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
keperawatan yang akan diberikan pada
pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

18 Januari 2018 (Shift Siang)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan

Format Pencatatan Rencana Asuhan Keperawatan

18 Januari 2018 (Shift Malem)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan
1. Memuat catatan data hasil pengkajian
2. Memuat data diagnosa keperawatan
3. Memuat catatan rencana asuhan
keperawatan yang akan diberikan pada
pasien untuk setiap diagnosa yang
muncul
4. Memuat catatan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
5. Memuat catatan evaluasi

Format Pencatatan Catatan Perkembangan

18 Januari 2018 (Shift Malam)

No Aspek yang dikaji Ya Tidak Keterangan

1. Memuat tanggal pencatatan
2. Memuat jam pencatatan
3. Memuat catatan tindakan yang
dilakukan
4. Memuat catatan evaluasi menggunakan
format SOAP
5. Memuat tanda tangan dan nama jelas
perawat yang mendokumentasikan