-17
____________________, _______
Petugas home visit Pejabat Terkait
_________________ ___________________
No. HP :
Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17
Mobil Beli/kredit/dikasih*
Kulkas Beli/kredit/dikasih*
Handphone Beli/kredit/dikasih*
Tablet Nomor :
Motor Beli/kredit/dikasih*
Sepeda Beli/kredit/dikasih*
Lain-lain
Tanggungan pendidikan SD : Rp
SMP : Rp
SMA : Rp
Kuliah : Rp
Tanggungan kesehatan Rp
Bayar Listrik (Daya) Rp ( watt)
Bayar telepon dan atau pulsa Rp
Utang-Piutang Rp
DATA RUMAH
Perihal Jawaban/isian Keterangan Kondisi
Status kepemilikan a. Warisan Dari :
rumah Status : sendiri/gabung*
NIM :
No. Telepon
2 Nama lengkap ibu kandung
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat lengkap
No. Telepon
3 Nama lengkap wali (Penyokong
Dana)
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat lengkap
No. Telepon