LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Abdurrozzaq
NIM 122011101086

Dokter Pembimbing:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

 1

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 2

LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:

Abdurrozzaq
NIM 122011101086

Dokter Pembimbing:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

 3

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018

LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Abdurrozzaq

NIM : 122011101086

Pembimbing : dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 26 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Rambipuji, Jember
No. Rekam Medis : 196511
 4

Status Pelayanan : Non BPJS

Tanggal Pemeriksaan : Poli Psikiatri 8 Januari 2018, dan home
visite 14 Januari 2018

II. Anamnesis (8Januari 2018)

Ruang Poli Jiwa RSD dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama:
Pasien merasa berdebar-debar

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis :

Pasien datang sendiri ke Poli Psikiatri , berpakaian rapi sesuai gender dan
usianya. Pasien adalah seorang guru honorer di suatu madrasah aliyah (MA).
Ketika pemeriksa mempersilahkan pasien,pasien senyum dan memperkenalkan
diri. Selanjutnya Pasien mengeluh sering berdebar-debar hilang timbul sejak
masa SMA yaitu 7 tahun lalu dan pasien menghiraukan keluhan tersebut karena
keluhan sangat jarang muncul dan . Keluhan jantung berdebar tersebut dirasa
memberat sekitar 3 bulan ini sehingga pasien berobat ke dokter umum dan
memperoleh penjelasan yang menunjukan bukan gejala penyakit jantung . Akan
tetapi pasien masih merasa cemas dan kurang puas dengan jawaban dokter
sehingga pasien berobat ke poli jantung untuk diperiksa dokter Spesialis jantung
dan dilakukan pemeriksaan EKG dll. Pada pemeriksaan tersebut menunjukan
hasil yang normal.
Pemeriksa selanjutnya menanyakan , apakah ada masalah akhir-akhir ini
,pasien merasa gugup. Pasien selanjutnya bercerita kalau dia akan melakukan
pernikahan pada tahun ini dan masih belum menentukan tanggal tepatnya. Pasien
 5

merasa takut kalau dia hanya seorang guru honorer apakah bisa cukup gajinya
yang sedikit untuk kesehariannya keluarga dia kelak dan meneruskan untuk biaya
rencana kuliah S2 nya. Selanjutnya pasien bercerita kalau dia merasa tenang kalau
di lingkungan pondok pesantren nya,karena dapat nasihat dari bpk Kyai. Meski
merasa tenang dapat pencerahan bapak kyai,kadang pada waktu tidak menentu
pasien menjadi gelisah tanpa sebab jelas dan merasa kadang makin berdebar .
Pasien merasa keluhannya seperti penyakit jantung aritmia yang dia baca pada
internet, sehingga pasien menjadi mikir dan akhirnya lemas. Ketika ditanya
apakah nyeri ketika berdebar-debar,pasien menyangkal dan juga mengatakan
hanya berdebar-debar saja tanpa disertai keluhan fisik lain.
Ketika pasien ditanyai apakah sedang menggunakan obat-obatan terlarang
,medikasi atau mengalami riwayat keracunan ,pasien menyangkal. Pasien tidak
menggunakan obat-obatan terlarang apapun ataupun obat medikasi karena
menurut pasien, dokter menjelaskan ke dia bahwa tidak ada indikasi pemberian
obat untuk keluhannya berdebar-debar. Menurut pasien sejak 3 bulan ini keluhan
berdebar -debar semakin sering, sehingga pasien merasa kuatir dan tidak dapat
santai . Meskipun muncul gejala tersebut pasien masih bisa tidur nyenyak dan
tidak ada kesulitan untuk memulai tidur,nafsu makan baik dan beraktivitas seperti
biasa seperti mengajar di madrasah aliyah(sederajat SMA). Ketika ditanyai
tentang teman terdekat pasien,pasien masih menjalin hubungan baik terutama
dengan teman-teman yang di suatu pondok pesantren dan masih sering mengikuti
pengajian di pondok pesantren bersama teman-teman akrabnya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

pasien menyangkal kalau mengalami keluhan berdebar-debar sejak sebelum

SMA.

d. Riwayat Pengobatan:

Pengobatan ke dokter umum, dokter Spesialis Jantung RSDS

 6

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Disangkal

f. Riwayat Sosial

Faktor Pencetus : Pasien merasa kehidupan dan ekonominya tidak

terlalu baik
Faktor Psikososial : Pasien aktif di lingkungan pondok pesantren dan
masyarakat

III. Pemeriksaan

1. Status interna singkat

Keadaan Umum

 Kesadaran : Meningkat, GCS 4-5-6

 Tensi : 120/ 100 MmHg

 Nadi : 94x/menit

 RR : 18x/menit

 Suhu : 36,6°C

Pemeriksaan Fisik

 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-

 Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS

5 anterior axilar line, redup, S1S2 tunggal,

e/g/m = -/-/-

 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler

+/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 7

 Abdomen : Cembung, BU (+) normal, timpani, soepel, nyeri

tekan seluruh regio (+), ulkus (+) regio umbilicus, defans (-)

 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada

edema di keempat ekstremitas.

 Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan laboratorium Darah

Lengkap, Faal Hati, Gula Darah, Elektrolit, dan Faal Ginjal
menunjukan hasil dalam batas normal;

2. Status Psikiatri

Kesan Umum : Pasien berpakain rapi sesuai gender dan usia.

Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar

Kesadaran : Kualitatif: Compos Mentis, Tidak Berubah

Kuantitatif: GCS 4-5-6

Afek/emosi : Cemas

Proses berpikir : Bentuk: Realistik

Arus: Koheren

Isi: keluhan tentang kecemasan

Persepsi : Halusinasi (-)

Intelegensi : Dalam batas normal

Kemauan : Dalam batas normal

Psikomotor : Dalam batas normal

 8

Tilikan : Tilikan derajat 5 (menyadari penyakitnya dan

faktor-faktor yangberhubungan dengan penyakitnya namun tidak
menerapkan dalamperilaku praktisnya)

IV. Home Visit

Rambipuji ,Jember (14 Januari 2018)

Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama:

Pasien merasa berdebar-debar

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:

Saat pemeriksa datang ke lingkungan pasien, pasien berada di depannya

masjid di kompleks pondok pesantren. Pasien mengenakan baju putih dan
sarung . Pasien mau menjawab salam dan melakukan kontak mata. Saat
ditanya mengenai bagaimana perasaan hari ini, pasien mengatakan bahwa
masih merasa berdebar-debar tak menentu. Tidur pasien sudah nyenyak.
Pasien meminum 1 obat. Pasien mengatakan jika setelah minum obat, pasien
merasa agak baikan . Pasien juga mengatakan bahwa nafsu makan tidak
terganggu selama ini.

Aktifitas sehari-hari pasien masih seperti biasa kadang mengajar dan

kadang ikut mengaji di pondok pesantren,dan bermain handphone untuk
melihat media sosial. Pasien mengaku jarang keluar main keluar karena tidak
ada teman sebaya yang akrab selain di lingkungan ponpesnya. Sehingga
aktifitas pasien berada dilingkungan itu saja. Secara keseluruhan pasien
mengatakan bahwa keluhan yang dirasakan belum hilang.
 9

Selanjutnya pemeriksa menanyakan awal kejadian pasien mengalami

keluhan berdebar-debar, pasien menjawab keluhan tersebut muncul ketika
masa SMA,lalu pasien bercerita kalau semasa SMA sampai kuliahnya dia
mengalami masa menyenangkan dan menyusahkan. Pasien bercerita kalau
masa-masa kuliah begitu menyenangkan karena bisa belajar rajin sambil
bekerja di masjid sebagai tukang bersih -bersih di masjid. Ketika
pemeriksa menanyakan apakah pasien masih suka berteman dengan banyak
orang,pasien menjawab tidak menyukainya,karena merasa ga semua orang
bisa cocok dengannya.

Pasien merasa ada seorang teman SMA cewek yang tidak suka
dengannya dan membicarakan dirinya. Teman wanita itu suka mempengaruhi
teman2 nya lain untuk tidak berteman dengannya. Pasien pun lama-lama
mencari tahu apakah ada sesuatu yang bermasalah dengan dirinya ke
teman2nya dan ternyata dia memiliki masalah bau badan sehingga banyak
temannya tidak menjalin hubungan akrab dengannya. Pasien sudah mandi dan
memakai parfum,tapi kadang masih minder. Setelah kejadian itu pasien
kadang merasa berdebar-debar.

Heteroanamnesis

Heteroanamnesis dilakukan pada teman pasien. Secara umum,

keadaan pasien sudah lebih baik setelah pengobatan di poli Jiwa. Teman
pasien membenarkan kalau Pasien masih takut berdekatan dengan wanita dan
kadang berkeluh kesah terhadap dirinya tentang berdebar-debarnya, tetapi
keluhan dirasakan lebih membaik dari sebelumnya. Teman pasien juga
membenarkan kalau riwayat sma pasien memiliki masalah bau badan. Pasien
juga membenarkan kalau pasien juga masih mikir tentang pernikahannya dan
kadang berpikir apakah bakal baik kelak.
 10

V. Pemeriksaan saat Home Visit (14 Januari 2018)

1. Status Psikiatri

 Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi sesuai gender dan usia.

 Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar

 Kesadaran : Kualitatif: Compos Mentis

Kuantitatif: GCS 4-5-6

 Afek/emosi : Normal

 Proses berpikir : Bentuk: Realistik

Arus: Koheren

Isi: preokupasi

 Persepsi : Halusinasi (-)

 Intelegensi : Dalam batas normal

 Kemauan : dalam batas normal

 Psikomotor : Dalam batas normal

 Tilikan : Derajat 6

VI. Diagnosis
a. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F41.1 Gangguan cemas penyesuaian
Axis II : Tidak ditemukan
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah berkaitan dengan faktor ekonomi dan
lingkungan sosial
 11

Axis V : GAF SCALE 70-61 (beberapa gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) dan terbaik
dalam satu tahun terakhir 80-71

Diagnosis Banding
F45.2 Gangguan cemas menyeluruh
F41.0 Gangguan Panik

VII. Terapi
A. Somatoterapi
Farmakoterapi
Clobazam 2 x 10 mg
Fluoksetin 20 mg pagi

B. Psikoterapi
Suportif
Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita
mengeluarkan isi hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya
berkurang. Dokter melakukan dengan sikap penuh pengertian (empati)
dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak memotong.

Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya

gejala-gejala serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.

Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran

pada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-
gejala akan hilang. Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang
meyakinkan dan otoritas profesional.
 12

Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus

(spesifik) yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien
agar ia lebih sanggup mengatasinya, mengadakan hubungan antar-
manusia, cara berkomunikasi, belajar dan sebagainya.

Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang

gangguan yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima
dan mendukung terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan
untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering
berkomunikasi dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa
nyaman

VIII. Prognosis

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam karena:

a. Kepribadian premorbid (cenderung cemas) : buruk

b. Patogenesis gradual (kronik) : buruk

c. Jenis penyakit (gangguan cemas menyeluruh) : buruk

d. Umur permulaan (muda) : buruk

e. Kecepatan terapi (lambat) : buruk

f. Faktor keturunan (tidak ada) : baik

g. Faktor pencetus (diketahui) : baik

h. Faktor ekonomi (baik) : baik

i. Faktor perhatian keluarga (baik) : baik