Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Debby Elvira


NPM : 1102012051
Jurusan : Kedokteran Umum
Fakultas : Kedokteran
Alamat : Jl. Papan no.5 RT/RW 009/017 Kayuputih, Pulogadung, Jakarta
Timur 13210

Memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Hendra Hermadin Rasad


NPM : 1102012112
Jurusan : Kedokteran Umum
Fakultas : Kedokteran
Alamat : Jl. Ciracas Raya No.2 RT/RW 010/002, Jakarta Timur

Untuk mengambil sertifikat asli kepaniteraan klinik Kedokteran Komunitas dan


Kedokteran Keluarga atas nama yang memberi kuasa serta menandatangani segala
surat yang berkaitan dengan pengambilan sertifikat tersebut.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta segala risiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku
pemberi kuasa.

Jakarta, 31 Januari 2018

Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

Hendra Hermadin Rasad Debby Elvira