Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R

2. Tempat tgl lahir/usia : Banjarmasin, 23/10/2016 / 1,3 tahun

3. Jenis kelamin :P

4. Agama : Islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : Jln.HKSN, Komplek AMD Permai Blok XX, RT X Rw X

7. Tgl masuk : 02-01-2018

8. Tgl pengkajian : 02-01-2018

9. Diagnosa medik : Diare dehidrasi ringan-sedang

10. Rencana terapi :

Pemberian infus RL 20 tpm, injeksi ondansentron 0,5 mg, pemberian peroral syrup inc
1 x 20 mg, anjurkan banyak minum.

B. Identitas Orang tua


1. Ayah

a. Nama : Tn. M

b. Usia : 43 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta


e. Agama : Islam

f. Alamat : Jln.HKSN, Komplek AMD Permai Blok XX, Rt X Rw X

2. Ibu

a. Nama : Ny. S

b. Usia : 40 tahun

c. Pendidikan : Sarjana

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : PNS

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jln. HKSN, Komplek AMD Permai Blok XX, Rt X, Rw X

C. Identitas Saudara Kandung

N
NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
o

1. Nn. R. A 17 tahun Kakak Sehat

2. An. R. F 8 tahun Kakak Sehat


II. RiwayatKesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :


Keluhan Utama :

Ibu pasien mengatakan “anak saya BAB cair sudah 3 x dari pagi hari dan diganti
popoknya. BAB cair dengan sedikit ampas dan berwarna kehijauan”.

Riwayat Keluhan Utama :

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah BAB cair sejak 4 hari yang lalu ada dibawa ke
puskesmas terdekat tetapi tidak kunjung sembuh. Sudah diberikan oralit tetapi anak selalu
muntah. Akhirnya pagi hari ini dibawa ke IGD RSUD Ansari Saleh dan diberikan
tindakan pemasangan infus dengan cairan RL 20 tpm, injeksi ondansentron 0,5 mg dan
obat oral syirup zinc 1 x 20mg dan oleh dokter jaga IGD pasien disarankan untuk rawat
inap karena takut terjadi syok karena sudah ada dehidrasi ringan ke sedang, keluarga pun
setuju, pasien dirawat di ruang Alexandri kamar 1c.

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

Pengkajian dilakukan tanggal 02-01-18 pukul 19.00 WITA, didapatkan keluhan


terdapat BAB encer sudah 3 x dari pagi hari dan popok penuh dengan BAB yang encer
berwarna kehijauan sedikit ampas tidak berlendir dan tidak berdarah, demam (-), muntah
(+). Muntah dari pagi sudah 2x dengan muntah berwarna kekuningan sedikit ampas
bubur.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)


1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas, klinik bidan


Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu yaitu mual, muntah, dan pusing
pada umumnya pada ibu hamil trimester pertama, kemudian oleh dokter
dianjurkan untuk banyak istrahat, makan-makanan yang sehat, minum obat mual
jika sangat mual.
b. Riwayat terkena radiasi : tidak pernah, kecuali saat USG
c. Riwayat berat badan selama hamil : Usia kehamilan 9 bulan BB ibu 57Kg.
d. Riwayat Imunisasi TT : 2 kali

e. Golongan darah ibu : A, Golongan darah ayah :B

2. Natal

a, Tempat melahirkan : Di praktek bidan

b. Jenis persalinan : Spt bk

c. Penolong persalinan : Bidan

e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
tidak ada.

3. Post natal

a. Kondisi bayi : lahir dengan normal, selamat dan tidak ada cacat.

APGAR : bayi segera menangis

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ibu pasien mengatakan anak tidak ada
mengalami kecacatan

(Untuk semua Usia)

 Klien pernah mengalami penyakit : ibu pasien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit serius, ini pertama kalinya pasien MRS, riwayat sakit hanya penyakit flu,
batuk, dan diare saja.
 Riwayat kecelakaan : tidak pernah
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : ibu pasien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan yang di luar resep dokter atau tidak pernah beli obat di
warung.
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ibu pasien mengatakan “anak saja
lebih cepat perkembangannya dari pada kakak-kakaknya karena berjalan sudah bisa di
usia 11 bulan walaupun belum terlalu lancar.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu pasien mengatakan, didalam keluarganya nenek pasien ada memiliki penyakit
hipertensi. Untuk ibu pasien memiliki penyakit hipertensi. Untuk anggota keluarga yang
lainnya tidak ada yang memiliki penyakit serius seperti TB paru, kencing manis, jantung,
ataupun stroke.
Genogram

Ket :
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi

BCG Usia 2 bulan 1 kali Ibu pasien mengatakan Ibu px


“ada bekas yang timbul di mengataka
area bekas penyuntikan n kurang
1. yaitu bengkak kecil lebih 1
seperti bekas digigit bulan baru
nyamuk pada saat hilang
sesudah di imunisasi

DPT (I,II,III) Usia 2, 4, dan 5 3 kali Ibu pasien mengatakan Ibu pasien
bulan biasanya setelah di mengataka
imuisasi terjadi demam n demam
2.
tetapi hanya 1 harian. kurang
lebih 1 hari
saja.

Polio (I,II,III,IV) Saat lahir, dan 4 kali Ibu pasien mengatakan Tidak ada
3. usia 2, 4, 6 bulan tidak ada terjadi efek
samping

Campak Usia 9 bulan 1 kali Ibu px mengatakan Ibu pasien


setelah di lakukan mengataka
4. imunisasi campak ada n kurang
demam lebih 1
harian.

Hepatitis B Saat lahir 1 kali Ibu pasien mengatakan Tidak ada


tidak terjadi efek samping
5.
akibat vaksin hepatitis B
saat anak saya lahiran.
V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 6 kg
2. Tinggi badan : 78 cm.
3. Waktu tumbuh gigi: ibu pasien mengatakan mulai tumbuh gigi pada usia
6 bulan Jumlah gigi 6 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
7. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : Mama dan nenek
8. Berpakaian tanpa bantuan : masih belum bisa

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
0 – 4 bulan

B. Pemberian susu formula


1. Alasan pemberian : ibu sibuk bekerja dan sering tidak sempat memerah ASI dan
sering anak lebih suka minum memakai dot susu formula saja.

2. Jumlah pemberian : sehari dapat menghabiskan 3-4 botol susu ukuran kurang lebih
150 CC

3. Cara pemberian : dimasukkan dalam botol dot susu


Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-1 tahun 1. ASI 1. 1 tahun


1 tahun - sekarang 2. Susu formula + bubur + 2. 1 tahun smp sekarang
makanan lunak

VII. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama : Orang tua yaitu ibu, ayah dan saudara kandung di : rumah sendiri
 Lingkungan berada di : perkomplekan
 Rumah dekat dengan : Tempat jualan.
 Rumah ada tangga : tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : anak kandung
 Pengasuh anak : jika kedua orang tua pasien bekerja, anak tinggal bersama nenek pasien

VIII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : ibu pasien mengatakan anaknya sering dia perdengarkan
lagu-lagu rohani versi anak-anak dan diajarkan untuk salim dengan orang yang lebih tua
 Kegiatan keagamaan : belum bisa sholat tetapi diajarkan berdoa makan dan tidur.

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

 Ibu membawa anaknya ke RS karena : Ibu pasien mengatakan takut anak saya
dehidrasi kekurangan cairan tubuh.
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ibu pasien mengatakan dokter
menceritakan tentang kondisi anak dengan sederhana dan mudah dipahami.
 Perasaan orang tua saat ini : ibu pasien mengatakan sekarang saya mulai lega karena
anak saya sudah dirawat di rumah sakit oleh tenaga yang lebih berpengalaman.
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : ya, orang tua pasien mendampingi di rawat inap.
 Yang akan tinggal dengan anak : ibu, ayah, saudara kandung dan nenek.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : anak belum bisa diminta pemahaman.

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Ibu px mengatakan nafsu Ibu mengatakan pada saat


makan anak baik dan teratur, sakit nafsu makan menurun,
dengan frekuensi 3x sehari. bahkan tidak mau makan.
Anaknya masih diberikan
bubur nasi atau bubur sun.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman 1. Susu Formula, air 1. Susu formula, ASI


putih dan air putih
2. Kurang lebih 3-4 kali 2. Kurang bisa
2. Frekuensi minum
600-800 CC memprediksi karena
3. Terpenuhi
hanya minum ASI
3. Kebutuhan cairan
3. Terpenuhi

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan 1. Popok 1. Popok


2. BAK: 3-4 kali ganti 2. BAK: 4-5 kali
2. Frekuensi (waktu)
popok ganti popok
3. Kuning, lembek 3. Terdapat berak
3. Konsistensi
kehijauan dengan
konsistensi encer
4. Tidak ada
4. Tidak ada
5. Tidak ada
4. Kesulitan 5. Tidak ada

5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang : 2-3 jam - Siang : 2-4 jam
- Siang
- Malam : 5 – 6 jam - Malam : 4 –5 jam
- Malam - -
- Minum susu - Minum ASI
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum - Tidak ada kesulitan - Tidak ada kesulitan
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga Hanya dibawa jalan santai Tidak ada


keliling komplek
2. Jenis dan frekuensi
1-2 kali seminggu

3. Kondisi setelah olah Anak tampak berkeringatan


raga dan lebih segar.

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara
Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan pada
- Frekuensi anaknya dimandikan, 2x saat sakit di RS tidak mandi
sehari pagi dan sore dengan cuman di seka saja 1 hari
- Alat mandi
alat mandi gayung, sabun, 1x, dengan handuk kecil dan
shampo dan handuk air hangat.

2. Cuci rambut Ibu pasien mengatakan cuci Ibu pasien mengatakan


- Frekuensi rambut 1x sehari dengan selama sakit tidak ada cuci
menggunakan sampo. rambut.
- Cara

3. Gunting kuku
- Frekuensi Gunting kuku di bantu oleh Belum ada memotong kuku
ibu pasien, kuku di potong
- Cara
saat mulai panjang dan hitam
menggunakan pemotong
kuku

Gosok gigi setiap hari 2 kali


4. Gosok gigi Ibu pasien mengatakan pada
sehari pada saat mandi
- Frekuensi saat sakit di RS belum ada
dengan menggunakan gosok
gosok gigi
- Cara gigi sendiri tanpa pasta gigi

G. Aktifitas/MobilitasFisik
Kondisi SebelumSakit SaatSakit

1. Kegiatan sehari-hari Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan


sehari-hari pasien pada saat sakit aktivitas
dirumah, menonton tv, terbatas hanya bisa
bermain hp, memainkan bermain HP.
mainan-mainannya dan
kadang diajak bermain
keluar rumah dengan
tetangga yang seumuran
Pasien tidak mempunyai
2. Pengaturan jadwal harian pengaturan jadwal khusus Pasien tidak
mempunyai pengaturan
jadwal khusus

3. Penggunaan alat Bantu Pasien tidak Pasien tidak


aktifitas menggunakan alat bantu menggunakan alat bantu
aktifitas aktifitas

Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan


4. Kesulitan pergerakan
pergerakan tubuh pergerakan tubuh
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah Belum sekolah Belum sekolah


2. Waktu luang
Waktu luang biasa Saat sakit waktu ibu
dihabiskan dengan rekreasi dihabiskan untuk merawat
di tempat hiburan seperti ke dan menemani anak di RS.
tempat bermain anak-anak di
mall.

3. Perasaan setelah Anak merasa senang


rekreasi
4. Waktu senggang
Waktu senggang dirumah
sambil bermain boneka.
5. Kegiatan hari libur
Jalam-jalan ke tempat
keluarga terdekat ataupun
pergi ke mall jalan jalan.

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : px nampak lemah, px nampak terbaring di tempat tidur


2. Kesadaran : E4 V5 M6 (compos metis)
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 102 x / menit
c. Suhu : 37 o C
d. Pernapasan : 28 x/ menit
4. Berat Badan : 6 Kg
5. Tinggi Badan : 78 Cm
6. Kepala
Inspeksi
Warna rambut tampak hitam, penyebaran merata, tidak rontok, rambut tampak
bersih, rambut tampak tipis.

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
7. Muka

inspeksi
Bentuk muka simetris, ekspresi wajah normal dapat mengekspresikan sesuai
kondisi perasaannya tidak terdapat gerakan abnormal.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, dan tida ada ada masa.
8. Mata
Inspeksi
Konjungtiva nampak agak anemis, skelera tidak icterus, pupil mata isokor kiri dan
kana
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
Bentuk hidung normal , tidak terdapat secret tidak terdapat sputum tidak terdapat
nodul/polip
10. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga bersih tidak terdapat
serumen dan tidak pakai alat bantu.
Palpasi
Tidak terdapat Nyeri tekan tidak ada
11.Mulut
Inspeksi
Bentuk gigi normal, tidak terdapat karang gigi tidak terdapat karies dan tidak
terdapat peradangan.
a. Gusi
Tidak terdapat peradangan
b. Lidah
Lidah nampak ada bintik-bintik putih, tidak ada peradangan
c. Bibir
Pucat dan kering..

12. Leher
Inspeksi
Tidak ada peradangan, kelenjar tyroid tidak membesar
Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan maupun benjolan, tidak terdapat kaku kuduk.

13. Thorax dan pernapasan


Inspeksi
Bentuk dada normal simetris kiri dan kanan, irama napas normal teratur
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, vokal fremitus teraba sama antara kiri dan kanan.
Auskultasi
Suara napa vesikuler di antara paru kiri dan kanan
Perkusi
Sonor paru kiri dan kanan
14. Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut agak membuncit, tidak ada luka
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema dan masa
Auskultasi
Bising usus 22x/menit
Perkusi
hyertimpani
15. Genitalia dan anus
Bentuk kelamin normal, tidak terdapat pembengkakan maupun massa, lubang anus (+),
pengeluaran urin banyak, terdapat berak encer warna kehijauan.
16. Ekstremitas
Inspeksi
CRT <2 detik
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Motorik
Pergerakan motorik normal, dapat berjalan normal.

a. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
a. Motorik
- Gaya berjalan : normal
- Kekuatan kanan / kiri : normal
- Tonus otot kanan / kiri : normal
b. Refleks
- Babinsky kanan / kiri : terdapat reflex babinsky
c. Sensori
- Nyeri : terdapat rangsangan nyeri
- Rangsang suhu : terdapat rangsangan suhu
- Rasa raba : terdapat rasa raba
17. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : pasien mampu membedakan bau-bauan


b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : pasien dapat melihat dan tidak terdapat
gangguan penglihatan
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : pupil normal antara kiri dan kanan
- Gerakan kelopak mata : pasien mampu menggerakan kelopak
mata
- Pergerakan bola mata : pasien mampu mengerakan bola mata
kekiri dan kekanan
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : pasien dapat menggerakan bola mata
keatas kebawah
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : pasien dapat merasakan sensasi hangat
dan tajam
- Refleks dagu : pasien dapat menggerakan dagu
- Refleks cornea : reflek cornea baik
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : pasien dapat berekspresi senyum dan
menangis
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : pasien dapat membedakan rasa manis
dan asin
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : pungsi pendengaran pasien baik.

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)


- Refleks menelan : pasien dapat menelan makan yang di
berikan RS
- Refleks muntah : reflek muntah pasien baik
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : reflek pengecapan pasien baik dapat
membedakan rasa asin dan manis
Suara : suara pasien normal

h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : px dapat memalingkan kepala kekiri
dan kekanan
- Mengangkat bahu : px dapat menggerakan bahu
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak terdapat kaku kuduk


b. Kernig Sign : tes Kerning sign baik
c. Refleks Brudzinski : reflek brudzinski baik
d. Refleks Lasegu : refleks lasegu baik