Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama
 :

Jenis Kelamin
 :

Umur
 :

Tempat, tanggal Lahir :

Status
Pernikahan :

Agama
 :

Pekerjaan
 :

Alamat :

Tanggal masuk RS :

II. Anamnesis

Anamnesis Alloanamnesis / Autoanamnesis

 Keluhan Utama:


 Riwayat Penyakit Sekarang:



 Riwayat Penyakit Dahulu :

o DM - / +

o HT - / +

 Riwayat Alergi :
 Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat Pemakaian Obat :

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

 Keadaan Umum :

 Kesadaran :

 Tanda vital
o Tekanan darah 
: mmHg o Suhu tubuh 
 : °C

o Denyut nadi : x/menit o SpO2 : %

o Pernapasan 
 : x/menit o ASA :

 Antropometri:

o Berat Badan 
 : kg

o Tinggi Badan 
 : cm

o BMI 
 :

Status Generalis

o Kepala : Normocephal

o Rambut : Berwarna hitam, Distribusi merata

o Mata : Konjungtiva anemis / , Sklera ikterik /

RCTL / RCL /

o Telinga : Simetris, sekret /

o Saluran Napas Atas

o Hidung :

o Mulut :
o Leher :
 Inspeksi =

Palpasi =

o Pemeriksaan Thoraks :

Jantung :

o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

Paru :

o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

o Pemeriksaan Abdomen : 


o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

o Ekstremitas :

o Status Lokalis :

IV. Pemeriksaan Penunjang :


V. Diagnosis Banding :
VI. Diagnosis Kerja :
VII. Usulan Terapi / Tindakan :

VIII. Terapi yang Diberikan :


o Observasi TTV

Jam TD N RR SpO2 O2

IX. Post Operative


a. Diagnosis post op :
b. Pasien masuk ke ruang :
c. Observasi TTV dan keluhan:
 Kesadaran :
 TD :
 Nadi :
 RR :
 SpO2:
d. Penilaian Pemulihan Aldrete Score (dewasa) / Steward score (anak-anak)

e. Pasien dipindahkan ke ruang :