Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 3.

Format Surat Izin Belajar dari Pejabat Pembina Kepegawaian

SURAT IZIN BELAJAR


Nomor :

Sehubungan dengan Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor : HK.02.02/IV/000693/2017 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program
Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan, maka yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini mengizinkan kepada :

Nama : Abd. Gafur


Nip : 19830604 200502 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Mepanga
Instansi : Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2017/2018 pada Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan di Perguruan
Tinggi Poltekkes Palu, dengan persyaratan :

1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;


2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecualijika ada formasi dan pertimbangan-pertimbangan objektif lainnya
memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang menggunakan jam kerja
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

............., .......................

Pembina Kepegawaian,

.................................
Nip.

Lampiran 3. Format Surat Izin Belajar dari Pimpinan Instansi

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT IZIN BELAJAR


Nomor :

Sehubungan dengan Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor : HK.02.02/IV/000693/2017 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program
Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan, maka yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Ketut Cita, A.Md.Kep


Jabatan : Kepala Puskesmas Mepanga
Instansi : Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengizinkan kepada :

Nama : Abd. Gafur


Nip : 19830604 200502 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Mepanga
Instansi : Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2017/2018 pada Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan di Perguruan
Tinggi Poltekkes Palu, dengan persyaratan :

1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;


2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecualijika ada formasi dan pertimbangan-pertimbangan objektif lainnya
memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang menggunakan jam kerja

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Sumber Agung, 22 Juli 2017


Kepala Puskesmas Mepanga,

Ketut Cita, A.Md.Kep


Nip. 19730615 199403 1 009

Lampiran 4. Format Surat Pernyataan Tidak Sedang Memperoleh Bantuan Biaya Pendidikan/kuliah dari Instansi/unit lain
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Abd. Gafur


2. Nip : 19830604 200502 1 009
3. Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
4. Jabatan : Sanitarian Puskesmas Mepanga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang memperoleh bantuan biaya pendidikan/kuliah dari instansi/unit lain


2. Bersedia mencari pendanaan dari sumber lain diluar dari bantuan biaya pendidikan yang diperoleh dari Kemenkes

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 22 Juli 2017

Saya yang menyatakan,

Abd. Gafur
Nip. 19830604 200502 1 009
Lampiran 5. Surat Pernyataan Calon Peserta

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Abd. Gafur


2. Nip : 19830604 200502 1 009
3. Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
4. Jabatan : Sanitarian Puskesmas Mepanga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan pada Program Pendidikan sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan
dan ditugaskan kembalai pada jabatan Sanitarian di Instansi Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 22 Juli 2017

Saya yang menyatakan,


Abd. Gafur
Nip. 19830604 200502 1 009
Lampiran 2. Format Usulan Calon Peserta Program Percepatan Pendidikan Tahun 2017

FORMAT USULAN CALON PESERTA PROGRAM PERCEPATAN PENDIDIKAN


DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

NAMA NIP GOL UNIT KERJA MASA PENDIDIKAN INSTITUSI/UNIVERSITAS PROGRAM KET
KERJA TERAKHIR YANG DITUJU STUDI

ABD. GAFUR 198306042005021009 II/C PUSKESMAS 12 THN SPPH POLTEKKES KESLING


MEPANGA 04 BLN

Kepala Dinas Kesehatan


Provinsi Sulawesi Tengah

.................................
Nip.