Anda di halaman 1dari 5

TINJAUAN PUSTAKA

Diagnosis dan Tatalaksana Pleuritis Tuberkulosis


Made Agustya Darma Putra Wesnawa
Dokter Internship Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng, Bali, Indonesia

ABSTRAK
le itis t be k losis adalah in eksi Mycobacterium tuberculosis pada ple a an se in be manis estasi seba ai e si ple a. eme iksaan
adiolo i dipe l kan nt k menent kan adan a lesi int ap lmonal. Dia nosis ple itis t be k losis dapat den an m dah dite akkan melal i
peme iksaan kada adenosine deaminase D cai an ple a. enatalaksanaan awal den an obat antit be k losis dan to akosentesis nt k
mence ah pe kemban an pen akit dan men an i kel han pasien.

Kata kunci: D adenosine deaminase e si ple a ple itis t be k losis

ABSTRACT
be c lo s ple is is an in ection o Mycobacterium tuberculosis in the ple a that o ten mani est as ple al e sion. adiolo ic examination
is needed to establish int ap lmona lesion. Dia nosis can easil be made b ple al l id adenosine deaminase D examination. a l
t eatment with antit be c losis d s and tho acocentesis a e needed to p event the development o t be c losis and elieve patient s
s mptom. Made Agustya Darma Putra Wesnawa. Diagnosis and Management of Tuberculous Pleurisy

Keywords: D adenosine deaminase ple al e sion t be c lo s ple is

PENDAHULUAN sehin a dipe l kan dia nosis dini an masin -masin ne a a. Di ika Selatan 20
le itis t be k losis te adi akibat in eksi ak at dan tatalaksana an tepat. pasien men alami e si ple a t be k losis
Mycobacterium tuberculosis M pada ple a. sedan kan di me ika han a 3-5 pasien.3
le itis me pakan salah sat mani estasi Di Indonesia data ple itis masih bel m
te se in ekst apa . le itis m nc l te sedia.
den an mani estasi e si ple a ait
ak m lasi cai an an be lebihan di an asien den an pen nan da a tahan t b h
ple a. le itis dapat ditem kan te isolasi lebih entan mende ita dibandin kan
di an ple a ata be kaitan den an individ no mal. asien den an in eksi
pa .1 ple a men enai sat sisi ple a dan human immunodeficiency virus I dan
seba ian besa kas s e si ple a memiliki memiliki insidens e si ple a lebih tin i.
kecende n an men alami pe baikan seca a me pakan pen ebab keti a e si ple a
spontan.2 3 massi 12 setelah ke anasan 55 dan
pne monia 22 . Kete libatan ple a pada
Gambar 1. le itis t be k losis den an e si ple a
ebe apa kes litan pene akan dia nosis S mbe : https://www.nlm.nih. ov/medlinepl s/
pasien be va iasi anta a 3-5 di opa im
ple itis ait e ala klinis an tidak dan me ika dan 30 di ne a a be kemban
spesi ik dan peme iksaan k lt M an EPIDEMIOLOGI den an p evalensi I tin i.3 leh ka ena it
se in membe ikan hasil ne ati . enelitian be k losis adalah masalah kesehatan pada kas s pasien I den an e si ple a
te ba men n kkan bahwa mekanisme tama pada ne a a be kemban . Di a ea pe l dic i ai in eksi ple a.
im nolo i ait eaksi hipe sensitivitas eo a is den an p evalensi tin i
be pe an dalam pato enesis ple itis dan ple itis lebih se in te adi pada anpa pen obatan ple itis biasan a
dapat men elaskan enomena peme iksaan pen akit p ime ata postp ime . le itis membaik spontan tetapi se in be kemban
k lt an se in ne ati . Selain it metode lebih se in te adi pada laki-laki da ipada men adi akti di kem dian ha i. atiala
dia nosis melal i analisis cai an ple a telah pe emp an den an asio 3:1 dan lebih men ik ti 2 16 an ota Finnish Armed Forces
dikemban kan nt k dia nosis ple itis se in te adi pada sia m da. si ple a selama tah n an men alami e si ple a
salah sat n a peme iksaan kada D .3 te adi pada sekita 5 pasien den an in eksi mendapatkan 43 be kemban men adi
le itis dapat menimb lkan komplikasi Mycobacterium tuberculosis.4 e sentase . k an e si awal dan ada/tidakn a
ib osis pa dan penebalan ple a esid al pasien den an e si ple a be va iasi di amba an adiolo i esid al pen akit ple a

Alamat Korespondensi email: agustya.made@gmail.com

CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016 341


TINJAUAN PUSTAKA

tidak be h b n an den an pe kemban an mendominasi tahap ini an be pe an dalam pato enesis e si ple a diawali
akti .3 seba ai p omoto k at aktivasi mak o a saat p otein t be k losa memas ki an
dan pembent kan an loma. Sel an ple a dan be inte aksi den an sel lim osit
PATOFISIOLOGI memp od ksi I N- telah diidenti ikasi seba ai an telah te sensitisasi. si ple a
Mycobacterium tuberculosis dapat men enai sel CD 29 s bpop lasi dan men adi ba ian te adi saat eaksi hipe sensitivitas tipe
ple a pada be ba ai stadi m pen akit pa s bstansial da i st kt inti an loma.5 lambat menin katkan pe meabilitas kapile
ata sistemik. Kete libatan ple a dapat te adi al ini men n kkan bahwa sel CD 29 ple a te hadap p otein dan menin katkan
pada p ime pasca-p ime dan eaktivasi s bpop lasi be pe an pentin dalam eaksi kada p otein di dalam cai an ple a an
dipe ki akan m nc l lan s n da i lesi im nitas te hadap M . men ebabkan penin katan pembent kan
pa mik oskopik ata mak oskopik ata cai an ple a. dan a ple itis lim ositik
pen eba an melal i ali an da ah ata lim a ahap akhi eaksi sel le ditandai den an men ebabkan obst ksi ali an lim a di ple a
dan bisa a melal i mekanisme im nolo i. penin katan p od ksi I N- sehin a te adi pa ietalis sehin a pen el a an cai an ple a
le itis t be k losis eks dati se a h ini pembent kan an loma seca a te s- da i an ple a men n.3
diinte p etasikan seba ai s at eaksi mene s. ebe apa inte le kin lain ait I -12
hipe sensitivitas tipe lambat dibandin kan I -10 dan transforming growth factor-β, a TANDA DAN GEJALA KLINIS
kete libatan pa seca a lan s n . ebe apa be pe an dalam pembent kan an loma 5 e ala klinis biasan a be si at ak t ata
b kti penelitian te hadap pe an eaksi men n kkan bahwa pembent kan s bak t den an selan wakt da i e ala awal
hipe sensitivitas pada ple itis adalah an loma pada t be k losis ple itis hin a dia nosis k an da i 1 b lan.1 e ala
seba ai be ik t: i saat p otein t be k losa akibat eaksi hipe sensitivitas an memic palin se in adalah bat k 0 biasan a
dimas kkan ke an ple a ma mot s dah penin katan kada I N- . eme iksaan kada nonp od kti dan n e i dada ple itik 0
te sensitisasi den an cepat te adi e si I N- dapat di adikan seba ai penanda nt k n e i biasan a mendah l i bat k. an a 15
ple a eks dati ii saat ma mot an telah mendia nosis ple itis . pasien an tidak demam. asien men el h
te sensitisasi ini dibe i se m antilim osit sesak ika e si l as. si ple a sek nde
pe kemban an e si ple a lan s n dapat si ple a tanpa amba an adiolo i akibat ple itis biasan a nilate al dan
ditekan iii k lt cai an ple a te hadap khas m n kin me pakan lan tan in eksi memiliki k an be va iasi. ada penelitian
Mycobacterium tuberculosis pada seba ian p ime 6-12 min sebel mn a ata te hadap 254 pasien 1 den an e si
besa pasien e si ple a adalah ne ati .3 seba ai eaktivasi . si ple a te adi lebih da i 2/3 hemito aks 4 anta a 1/3
melal i obekan ok s kaseosa s bple a 2/3 hemito aks dan 34 k an da i 1/3
e dasa kan b kti penelitian mekanisme ke an ple a. eaksi hipe sensitivitas hemito aks.3 6
p oses im nolo i dalam ple itis tipe lambat di akini memiliki pe an besa
men ik ti pola 3 tahapan eaksi sel le dan
pembent kan an loma Gambar 2 .5

ada mekanisme mas kn a p otein M


ke an ple a akan te adi tahap awal
eaksi an ditandai pen s nan cepat
sel mesotelial dan interleukin I - an
memediasi mas kn a polymorphonuclear
MN dalam bebe apa am. Mak o a I -1 I -
6 dan tumor necrosis factor N - at t
se ta dalam eaksi tahap awal.5

Dalam ki a-ki a 3 ha i memas ki tahap


intermediate da i s bpop lasi lim osit
den an dominasi sel helper CD4 dan
sel CD sitotoksik natural killer cells dan
men hasilkan asio sel CD4 /CD sekita
4 3. ebe apa esepto an a be pe an
dalam tahap ini melip ti esepto sel anda
ne ati double negative/DN da i sel dan
sel an did a memiliki n si e lasi.
enelitian te ba men eb tkan bahwa
sel-sel CD4 CD25 cai an e si ple a
be pe an menekan sel an memp od ksi
I N- sehin a mence ah eaksi in lamasi
be lebih. I N- me pakan inte le kin an Gambar 2. Mekanisme im nolo i pato enesis ple itis t be k losis5

342 CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016


TINJAUAN PUSTAKA

ada peme iksaan isik dapat ditem kan memb an an ple a dan penebalan Pemeriksaan Cairan Pleura
tanda-tanda e si ple a ait pe k si ed p ple a dan dapat dilak kan di tempat tid asien den an e si ple a nilate al ba
dan pada a sk ltasi didapatkan s a a napas pasien.5 9 ha s men alani to akosentesis dia nostik
melemah hin a s a a esekan ple a.1 3 S lit nt k menent kan enis e si t ans dat ata
nt k menem kan tanda-tanda e si apabila 3. CT Scan eks dat dan nt k analisis cai an ple a. 9
e si an te adi minimal. e ala dan tanda eme iksaan ini lebih ak at nt k menent kan
klinis an tidak spesi ik ini men adi tantan an adan a lesi pa enkimal lim adenopati ekskl si 1. Karakteristik Cairan Pleura
dalam dia nosis ple itis . pen akit lain dan deteksi komplikasi an Ka akte istik cai an ple a an men a ah
be kaitan den an ple itis . Seban ak ke e si ple a t be k losis adalah eks dat
be k losis ekst apa lebih se in 20 pasien den an e si ple a memiliki den an kada p otein cai an ple a 5 /d
ditem kan pada pasien I dibandin kan pen akit pa enkim pa pada adio a i to aks pe sentase sel lim osit cai an ple a 50
pasien tanpa I sehin a tiap ditem kan pada CT scan to aks lebih da i 0 memiliki kada l kosa cai an ple a bisa endah ata
kas s ekst apa maka ha s dipiki kan kelainan pa enkim pa . en akit pa enkimal no mal p cai an ple a 30 lactic acid
adan a in eksi I . ada pasien I e ala ini hampi selal ditem kan pada sisi e si dehydrogenase D cai an ple a D
klinis dapat be beda. e ala an pe l ple a. si ple a be kanton dapat te adi se m dan sel mesotelial tidak lebih da i 5 .
dipe hatikan pada - I adalah demam pada ple itis an dapat dideteksi melal i K ite ia i ht di nakan nt k menent kan
dan pen nan be at badan sedan kan CT scan.6 enis e si ple a t ans dat ata eks dat.3 10
bat k b kan e ala m m.3 Di an ania
ditem kan bahwa selan wakt e ala awal si ple a eks dat ika memen hi sat ata
hin a dia nosis ple itis lebih pan an lebih da i k ite ia i ht be ik t:10
pada pasien I .1 dan a ple itis 1. asio D cai an ple a den an D
an me pakan salah sat mani estasi se m 0 6
ekst apa pada pasien I me pakan tanda 2. asio p otein cai an ple a den an
bahwa pen akitn a s dah lan t. p otein se m 0 5
3. D cai an ple a 2/3 da i batas atas
DIAGNOSIS no mal D se m
Dia nosis ple itis be dasa kan pada
ditem kann a Mycobacterium tuberculosis 2. Adenosine Deaminase/ADA
Gambar 3. Rontgen dada posteoante io
di cai an ple a bahan biopsi ple a ata men n kkan e si ple a ki i eme iksaan kada D cai an ple a m dah
an loma ple a. Saat ini dia nosis ple itis dan tidak mahal. D me pakan s at
dapat dite akkan lebih m dah be dasa kan en im lim osit p edominan an be pe an
penin katan kada adenosine deaminase seba ai katalisato konve si adenosine
D cai an ple a. l o itma pendekatan dan deoxyadenosine men adi inosine dan
dia nosis ple itis dapat dilihat pada deoxyinosine. D adalah salah sat penanda
gambar 6.3 an palin ban ak di nakan pada kas s
ple itis . Da i hasil st di metaanalisis
Radiologi te hadap 63 penelitian melip ti 2. 96
1. Foto Rontgen Dada pasien den an ple itis dan 5.29 pasien
oto rontgen biasan a men n kkan amba an den an e si ple a non- sensitivitas dan
e si ple a nilate al minimal hin a sedan . spesi isitas D nt k dia nosis ple itis
amba an s d t p enikokostalis t mp l adalah 92 dan 90 .3 11 Nilai batasan kada
pada posisi late al ika cai an lebih da i 50 D cai an ple a an ban ak di nakan
m . ada posisi poste oante io s d t Gambar 4. S dada men n kkan e si ple a adalah 40 / . eme iksaan D memiliki hasil
p enikokostalis t mp l apabila cai an ple a den an in lamasi memb an pada ple itis positi pals pada e si ple a ple a non-
lebih da i 200 m Gambar 3 . ada posisi t be k losis5 t be k losis melip ti e si pa apne monia
ante poste io te lihat amba an e si ika empiema dan ke anasan lim oma ka sinoma
cai an lebih da i 300 m . b onkoalveola mesotelioma . ika kada D
0 / maka dia nosis ple itis dapat
2. Ultrasonography (USG) dite akkan dan ple itis dapat disin ki kan
eme iksaan S dada lebih sensiti da i ika kada D 40 / . ada kas s kada D
peme iksaan-peme iksaan ont en. S anta a 40- 0 / dipe l kan biopsi ple a ata
dapat membant melihat adan a pita- to akoskopi nt k mene akkan dia nosis
pita ib in (fibrin bands), septa dan e si ple itis dan men in ki kan pen akit lain.3
ple a be kanton Gambar 4 .5 S dapat
menent kan vol me cai an lebih tepat Gambar 5. CT scan mendeteksi adan a e si ple a 3. Gamma Interferon/ γ-IFN
da ipada oto rontgen lokalisasi septa berkantong pada ple itis t be k losis6 eme iksaan kada -I N cai an ple a a

CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016 343


TINJAUAN PUSTAKA

en ambilan sampel a in an ple a


Curiga Pleuritis TB secara klinis a dapat dilak kan melal i to akoskopi
nam n biasan a tidak dilak kan dalam
dia nosis ple itis . o akoskopi dilak kan
Biokimia, ika amba an klinis pen akit me a kan.
Torakosentesis kultur TB; & o akoskopi dapat dipand video an
diseb t video assisted thoracoscopy surgery/
sitologi
S. S menampilkan sel h pe m kaan
ple a dan melak kan inte vensi sepe ti
Eksudat limfosit & sitologi
biopsi ta et mem t s septa adhesionolisis
negatif dan d ainase e si.3

KOMPLIKASI
ADA
Kete lambatan dia nosis dan penan anan
ple itis t be k losis akan men ebabkan
an an e lasi ib in pada an ple a
> 70 U/L 40-70 U/L < 40 U/L selan tn a te adi pen endapan ib in dan
pen anton an cai an ple a dan dapat
men an pen emb han e si ple a.12
TB Kemungkinan TB Non-TB Komplikasi an dapat te adi adalah
empiema t be k losis pne moto aks
spontan sek nde hid opne moto aks
Eksklusi penyakit lainnya empiema kombinasi t be k losa dan bakte i
se ta penebalan ple a esid al.13

PENATALAKSANAAN
Terapi sebagai TB Biopsi pleura atalaksana ple itis memiliki 3 t an
ait : i mence ah pe kemban an men adi
Gambar 6. l o itma pendekatan dia nosis ple itis t be k losis akti ii me edakan e ala iii mence ah
ib oto aks.3 e api be dasa kan pand an
san at e isien nt k membedakan e si tahan t b h. asil positi ditem kan pada melip ti: i keadaan m m pasien ii stat s
ple a t be k losis dan e si ple a non- 20 pasien I . K lt cai an ple a nt k I iii ada ata tidakn a pen akit pa enkim
t be k losis. Gamma interferon adalah sitokin mikobakte ia ha s dilak kan pada pasien pa te kait iv iwa at pen obatan obat
an dilepaskan da i sel lim osit CD4 an e si ple a an bel m te dia nosis.3 antit be k losis dan v kem n kinan
te aktivasi an dapat menin katkan aktivitas o anisme esisten obat.13 atalaksana ple itis
mikobakte isidal da i mak o a . eme iksaan Biopsi Pleura melip ti pembe ian obat anti-t be k losis
-I N cai an ple a memiliki sensitivitas 9 nalisis histolo i dan k lt mikobakte i te api lokal dan ko tikoste oid.3
dan spesi isitas 9 .3 eme iksaan -I N a in an biopsi ple a seca a t adisional
lebih a an di nakan da ipada peme iksaan men adi standa bak dia nosis ple itis . Obat Anti-Tuberkulosis (OAT)
D ka ena lebih mahal dan bel m ada nilai iopsi ple a men nakan a m Cope’s en obatan ple itis sama den an
batasan elas nt k mene akkan dia nosis ata Abraham sensiti nt k ple itis . pand an pen obatan pa kas s ba
ple itis . Ditem kann a an loma pada ple a ait kate o i 1 selama 6 b lan te di i
pa ietalis men n kkan ple itis . ika da i 2 b lan den an i ampisin isonia id
Pengecatan dan Kultur Mycobacterial an loma tidak ditem kan ha s dilak kan pi a inamid dan etamb tol dan 4 b lan
tuberculosis peme iksaan pada bahan biopsi ple a. den an i ampisin dan isonia id. Seca a
eme iksaan sp t m pada pasien ple itis ala p n te dapat pen akit lain an m m e imen pada pasien den an
tanpa lesi pa enkimal membe ikan hasil menimb lkan ple itis an loma sepe ti I adalah sama den an pasien non- I .3
ne ati . eme iksaan mik oskopi te hadap pen akit am sa koidosis t la emia dan en obatan pasien ha s dipanta oleh
pada cai an ple a positi pada k an e matoid ple itis lebih da i 95 pasien pet as la anan kesehatan nt k memastikan
da i 10 pasien ple itis . en ecatan ple itis an loma memiliki t be k losis. tataca a pembe ian an bena an
tin cai an ple a nt k mikobakte ia pada iopsi a an diindikasikan ka ena dia nosis dapat membant mence ah be kemban n a
individ tanpa pen nan da a tahan t b h ple itis dapat den an m dah dite akkan mikobakte ia esisten.1
tidak diindikasikan ka ena hampi selal melal i peme iksaan kada D 0 / .3
membe ikan hasil ne ati kec ali pasien iopsi ple a dapat be na nt k dia nosis Terapi Lokal
empiema t be k losa. en ecatan sebaikn a ple itis dan men in ki kan pen akit ika pasien men alami sesak akibat e si ple a
dilak kan pada individ pen nan da a ple a lainn a ika kada D 40- 0 / . l as dilak kan to akosentesis te ape tik.

344 CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016


TINJAUAN PUSTAKA

Cai an dievak asi seoptimal m n kin ses ai pemiki an asional adalah bahwa ko tikoste oid a esi nt k empiema t be k losa p ime
keadaan pasien evak asi cai an dapat di lan seba ai antiin lamasi dapat mempe cepat sehin a mence ah inte vensi bedah.
ika dipe l kan. o akosentesis dapat dilak kan pen e apan cai an e si dan mence ah le opne monektomi dapat seba ai
di an an di ekomendasikan men nakan penebalan ple a. enelitian Coch ane p osed pilihan pada empiema k onik dan
pand an S nt k mence ah komplikasi te ba men n kkan bel m ada c k p data pen akit den an kavitas tahap lan t ata
sepe ti pne moto aks iat o enik.12 ada e si nt k mend k n ekomendasi pen naan b onkiektasis.13
ple a t be k losis be kanton , pembe ian ko tikoste oid pada pasien den an ple itis
ib inolitik dapat men nkan de a at .3 ekomendasi nt k pasien ple itis SIMPULAN
esid al penebalan ple a. D ainase e ekti adalah ika e ala sistemik be at demam le itis t be k losis pe l dipe hatikan
e si ple a se ak awal dan pen obatan malaise n e i dada ple itik be lan t setelah pada kas s e si ple a nilate al an
t ntas mempe cepat kli ens e si ple a to akosentesis dibe ikan p ednison 0 m / bel m te dia nosis. Dipe l kan peme iksaan
men an i ke adian penebalan e si ple a ha i hin a e ala be k an .3 Ko tikoste oid pen n an sepe ti adiolo i analisis cai an
esid al dan mempe cepat pe baikan n si dapat dibe ikan den an ca a tapering off pada ple a hin a to akoskopi. eme iksaan kada
pa pada pasien ple itis den an e si ple itis eks dati tanpa ada lesi di pa .16 D cai an ple a be pe an pentin dalam
be kanton simptomatik.12 o akoskopi dia nosis ple itis . enatalaksanaan den an
adalah teknik an dapat membe ikan akses Tatalaksana Komplikasi Pleuritis Tuberkulosis ses ai pand an dan to akosentesis
pen lihatan lan s n seca a invasi minimal Tube thoracostomy dilak kan pada e si cai an ple a an e ekti dapat mence ah
ke an ple a nt k men hisap cai an ple a t be k losis den an komplikasi komplikasi dan mempe baiki kel han pasien.
ple a melepaskan pe len ketan pada e si sepe ti empiema pne moto aks
ple a be kanton dan nt k memasan ata hid opne moto aks. ada ist la
chest tube pada e io an te dapat cai an b onkople a akibat dipe l kan
ple a.15 dan d ainase to akostomi te b ka dan
ple opne monektomi nt k e adikasi
Kortikosteroid ist la dan empiema. Saat optimal inte vensi
e an ko tikoste oid pada pen obatan bedah masih dipe debatkan bebe apa
ple itis masih kont ove sial. ebe apa pasien be espons te hadap pen obatan

DAFTAR PUSTAKA :
1. od i e i ht . sions om in ections: t be c losis. In: i ht ee C edito s. exbook o ple al diseases. 2nd ed. ondon: odde nold 200 . p.
36 - 5
2. ossink . xt ap lmona t be c losis. In: alan e Simonds K edito s. espi ato Medicine. 2nd ed. S andbook: M S 2013.p. 241-4
3. i ht . pdate on t be c lo s ple al e sion. espi olo 2010 15:451-
4. api Madhavan SM Sha ma SK Sahn S . Dia nosis and t eatmnet o t be c lo s ple al e sion in 2006. Chest 200 131 13 : 0-9
5. ank . be c lo s ple al e sion. Mahbo b ats M edito s. be c losis - c ent iss es in dia nosis and mana ement Inte net . 2013 cited 2015 eb .
vailable om: http://www.intechopen.com/books/t be c losis-c ent-iss es-in-dia nosis-and-mana ement/t be c lo s-ple al-e sion
6. olden M ik am . xt ap lmona t be c losis: n ove view. m am h sician 2005 2:1 61-
. eon D. be c lo s ple is : n pdate. be c espi Dis. 2014 6:153-9
. e ne . Dia nosis and mana ement o mali nant ple al e sion. espi olo 200 13:5-13
9. itish ho acic Societ . S ple al disease ideline 2010: ick e e ence ide. itish ho acic Societ epo t. 2010 2 3 :2-15
10. Mc ath nde son . Dia nosis o ple al e sion: s stematic app oach. me ican o nal C itical Ca e 2011 20 2 :119-2
11. i X Xiao . Dia nosis o t be c losis ple is with adenosine deaminase D : s stematic eview and meta-anal sis. Int Clin xp Med. 2014 10 :3126-35
12. Ch n C Chen C eh C She Chan SC. a l e ective d aina e in t eatment o loc lated t be c lo s ple is . espi . 200 31:1261-
13. Kamhol S . le al t be c losis. In: om N a a SM edito s. be c losis. 2nd ed. hiladelphia: ippincott illiams ilkins 2004. p. 49 -504
14. McDe mott S evis D ellano S. Chest d aina e. Semin Inte vent adiol. 2012 29:24 -55
15. Na M . Dia nostic tools o ple al e sion. be c espi Dis. 2014 6:199-210
16. e himp nan Dokte a Indonesia. be k losis: edoman dia nosis dan penatalaksanaan di Indonesia. aka ta 2011. p. 39

CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016 345