PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

PUSKESMAS KERTASEMAYA
Jalan By Pass Tulungaggung Tlpn/Fax (0234) 352228 Kode Pos 45274

Kertasemaya, 25 September 2017

Nomor : 001/440/IX/2017/PKM.KTM
Lam : -
Perihal : Visum Et Repertum
a/n NUR ALI BIN SANURI

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kepolisian Sektor Sukagumiwang
Di,-
Tempat

VISUM ET REPERTUM PRO JUSTITIA

Berdasarkan surat permintaan visum Et Repertum No. LP/B/58/IX/2017/JABAR/RES-
IMY/SEK-SKGW, Reskim tertanggal 06 september 2017 yang ditanda tangani Kepala
Kepolisian Sektor Sukagumiwang Bapak IW. SUARJANA, S.H., M.H. KOMISARIS POLISI
NRP 63070639
Maka yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Sopyan Hadi Irwansayah, selaku dokter Puskesmas
Kertasemaya Kecamatan Kertasemaya, berdasarkan sumpah pada waktu menerima jabatan,
menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa :
Nama : NUR ALI Bin SANURI
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl lahir : Cirebon, 03 Januari 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V, Rt.003 Rw.016 Desa Guwakidul Kec. Kaliwedi Kab. Cirebon
Tanggal Kejadian I : 05 September 2017 Jam 22.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 05 September 2017 Jam 23.05 WIB
Hasil Pemeriksaan
- Kepala : Luka memar di kepala bagian kanan, luka lecet pada pipi kiri 5x2 cm
- Leher : Tidak ada kelainan
- Dada : Tidak ada kelainan
- Perut : Tidak ada kelainan
- Anggota gerak atas : Tidak ada kelaian
- Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan
-
Kesimpulan :
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang priia dengan identitas seperti diatas pada tanggal
05 September 2017 Jam 23.05 WIB
Dengan kesimpulan :Luka memar pada kepala bagian kanan, luka lecet pada pipi kiri 5x2 cm
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya dengan memegang sumpah dan
janji pada waktu menerima jabatan, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dokter tersebut diatas

dr. Sopyan Hadi Irwansayah

NIP. 19810305 200902 1 001