CONTOH 1 :

PERMOHONAN IZIN USAHA ANGKUTAN

NAMA PERUSAHAANIKOPERASIIPERORANGAN*)
Alamat Lengkap Nomor Telepon

Jakarta, ……………….…2016

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
PerihaI : Permohonan lzin Kepada
Penyelenggaraan Angkutan Yth. Kepala Badan Pelayanan
Orang dengan Kendaraan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI
Bermotor Umum Tidak Dalam Jakarta
Trayek di
Jakarta

1. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) UU No.14 Tahun 1992 tentang

Lalu lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah
No.41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan, bersama ini kami dari
PT.IKoperasiIPerorangan*) ............................... mengajukan permohonan
untuk memperoleh lzin Penyelenggaraan Angkutan Orang dengan
Kendaraan Bermotor Umum Tidak Dalam Trayek.

2. Surat permohonan untuk memperolah lzin Penyelenggaraan Angkutan

sebagaimana dimaksud dalam butir 1, dilengkapi dengan :

a. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran

data dan keabsahan data;
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
atau VISA dan Paspor;
c. Kartu Keluarga (KK);
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK
Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
f. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
g. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
h. Pengadilan Negeri, jika CV;
i. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
j. NPWP Badan Hukum;
k. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
l. KTP orang yang diberi kuasa;
m. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) untuk kantor dan/atau pool
[Fotokopi];
n. Sertifikasi Registrasi Uji Tipe (SRUT) [Fotokopi];
o. Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan:
1) Kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan
bermotor atau pool dan bengkel;
2) Kesanggupan untuk mengoperasikan minimal 5 (lima) kendaraan;
p. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
1) Foto pool angkutan barang berwarna sebanyak 1 (satu) lembar;
2) Faktur Kendaraan atau Surat Keterangan Dealer atau Surat Tanda
Nomor Kendaraan (STNK);
3) Daftar kendaraan yang telah ditetapkan statusnya sebagai
kendaraan bermotor umum (untuk perpanjangan);
 4) Kartu-kartu izin usaha dan izin operasi untuk kendaraan-kendaraan
tersebut (untuk perpanjangan).

PIMPINAN PERUSAHAANI
KOPERASIIPERORANGAN
..........................

Materai
Rp 6.000

(……Nama Jelas……)

Tembusan:
1. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi DKI Jakarta;
2. Arsip.