Anda di halaman 1dari 17

`

FORMULIR PENILAIAN HASIL KERJA

Form no : 1-MSDM/Sistem Manajemen Kinerja/BPJS-Kes/2017


Pegawai yang Dinilai Pimpinan Unit Kerja
1 Nama : Irwanto 6 Nama
A 2 NPP : 08425 7 NPP
3 Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Rujukan 8 Jabatan
4 Unit Kerja : PMR 9 Tanggal
5 Lokasi Kerja : Non Pusat (CABANG BUKITTTINGGI) 10 Periode
TANGGUNG JAWAB UTAMA KEY PERFORMANCE INDICATOR Kriteria Pencapaian
NO. Bobot Bobot
Deskripsi Deskripsi Target Rating Nama
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8

6 Kinerja Unggul

Tingkat compliance
dengan SOP
(kebijakan/pedoman,
Memastikan bisnis proses/ alur kerja 100% 100%
terlaksananya pedoman sesuai
1 20% fungsinya/pedoman 5 Sangat Baik
yang ditetapkan oleh
organisasi pengelolaan risiko

4 Baik
3 Kurang Berprestasi
2 Sangat Kurang Berprestasi
1 Tidak Berprestasi
Sumber Data : 1. Observasi atasan langsung 2. Laporan penyusunan prosedur operasional dan IK dari AsDep. Ma
risiko dari AsDep Manajemen Risiko
Asumsi :

B
TANGGUNG JAWAB UTAMA KEY PERFORMANCE INDICATOR Kriteria Pencapaian
NO. Bobot Bobot
Deskripsi Deskripsi Target Rating Nama
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8

6 Kinerja Unggul

B Kualitas hasil verifikasi 5% 30% 5 Sangat Baik

4 Baik
Memastikan
terlaksananya kegiatan 3 Kurang Berprestasi
2 yang berkaitan dengan 60% 2 Sangat Kurang Berprestasi
verifikasi pelayanan di 1 Tidak Berprestasi
FKTRL Sumber Data : Sumber Data : Hasil Audit Klaim Mandiri KC
Asumsi : Tidak berlaku untuk regulasi yang berlaku setelah proses verifikasi
6 Kinerja Unggul
5 Sangat Baik
100% 4 Baik
Absensi Klaim klaim N- 70%
2 3 Kurang Berprestasi
2 Sangat Kurang Berprestasi
1 Tidak Berprestasi
Sumber Data : Aplikasi BOA, Laporan Absensi Klaim, Aplikasi BI
Asumsi : Tidak terdapat perubahan kebijakan pembayaran klaim
6 Kinerja Unggul
5 Sangat Baik
% Anggaran pelkes yang
Memastikan penurunan 4 Baik
terselamatkan pada 100% 2.5%
potensi inefisiensi Pelayanan Rujukan 3 Kurang Berprestasi
3 20%
anggaran pelkes dan 2 Sangat Kurang Berprestasi
rujukan 1 Tidak Berprestasi
Sumber Data : Laporan Anggaran Pelkes terselamatkan (APT) KC
Asumsi :
Total 100%
TANGGUNG JAWAB UTAMA KEY PERFORMANCE INDICATOR Kriteria Pencapaian
NO. Bobot Bobot
Deskripsi Deskripsi Target Rating Nama
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8
PERSETUJUAN
Penilaian Hasil Kerja
1 2
Pegawai yang dinilai Pimpinan Unit Kerja
C
Nama : Irwanto Nama : Fauzi Lukman Nurdiansyah
Jabatan : Verifikator PMR Jabatan : Kabid PMR
Tanggal : 22/01/2018 Tanggal : 22/01/2018
FORMULIR PENILAIAN HASIL KERJA

Fauzi Lukman Nurdiansyah


08387
KABID PMR

Kriteria Pencapaian PENCAPAIAN HASIL


Deskripsi Hasil Skor Poin
9 10 11 12
100% dan terdapat penyusunan/perubahan
prosedur operasional dan instruksi kerja, dan/atau
profil risiko sesuai fungsinya (menggunakan
template standar dari kantor pusat) serta 100%
risiko termitigasi dan/atau usulan perubahan
prosedur operasional dan instruksi kerja disetujui
kantor pusat

100% dan ada usulan rekomendasi


penyempurnaan/perubahan prosedur operasional
dan instruksi kerja, dan/atau profil risiko sesuai
fungsinya (menggunakan template standar dari
kantor pusat)
100%
90% - <100%
> 80% - <90%
≤ 80%
n langsung 2. Laporan penyusunan prosedur operasional dan IK dari AsDep. Manajemen Sistem 3. Laporan identifikasi dan mitigasi
ko
Kriteria Pencapaian PENCAPAIAN HASIL
Deskripsi Hasil Skor Poin
9 10 11 12
Realisasi< 5 % berdasarkan hasil audit klaim
Mandiri KC dan Verifikator, tidak ditemukan kasus
serupa di bulan berikutnya, terdapat
pengembalian hasil audit dan telah terdapat
perbaikan sistem verifikasi
Realisasi<5 % berdasarkan hasil audit klaim
Mandiri KC dan Verifikator, tidak ditemukan kasus
serupa di bulan berikutnya
Realisasi ≤ 5 % berdasarkan hasil audit Mandiri
KC dan Verifikator
Realisasi > 5 % - 10 %
Realisasi > 10 % - 15 %
Realisasi > 15 % - 20 %
sil Audit Klaim Mandiri KC
regulasi yang berlaku setelah proses verifikasi
100 % absensi klaim N-2 dengan kualitas klaim >
80%
100 % absensi klaim N-2 dengan kualitas klaim
70% - 80%
95% -100 % absensi klaim N-2
90 % -< 95 % absensi klaim N-2
85 % -<90 % absensi klaim N -2
< 60%<85 % absensi klaim N-2
oran Absensi Klaim, Aplikasi BI
bahan kebijakan pembayaran klaim
≥ 3,00
≥ 2,75-< 3,00
≥ 2,50 - <2,75
≥ 2,00 - <2,50
≥ 1,50 - <2,00
< 1,50
Pelkes terselamatkan (APT) KC

Poin -
FORMULIR PENILAIAN KOMITMEN PADA TATA NILAI ORGAN

Formulir No : 2-MSDM/Sistem Manajemen Kinerja/BPJS Kes/2017


Pegawai yang Dinilai Evaluator : Atasan
1 Nama : IRWANTO 6 Nama
A 2 NPP : 08425 7 NPP
3 Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Rujukan 8 Jabatan
4 Unit Kerja : Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR) 9 Tanggal
5 Lokasi Kerja : KC BUKITTINGGI 10 Periode

No TATA NILAI PERILAKU KUNCI

1 2 3
Berani berkata benar dan melaporkan sesuai fakta yang ada
Berlaku jujur dan adil baik terhadap atasan, bawahan, rekan sekerja, mitra dan pe
1 Integritas Bersikap rendah hati, dapat dipercaya dan bertanggungjawab
Mempunyai rasa memiliki yang kuat terhadap organisasi
Menjalankan tugas sebagai ibadah kepada Tuhan YME dan pengabdian sesama
Memiliki kompetensi yang dibutuhkan untuk menjalankan tugas dan pekerjaan
Tepat waktu, dsiplin dan teliti dalam mengelola tugas dan pekerjaan
B 2 Profesional Bersikap cekatan, dan antisipatif terhadap potensi masalah
Berfikir kreatif-inovatif dan bersikap proaktif dalam melakukan perbaikan proses k
Berpenampilan rapi dan bersikap sopan
Memberikan pelayanan yang adil dan merata tanpa membeda-bedakan
Ramah, tanggap dan informatif
3 Pelayanan Prima
Sabar menghadapi kebutuhan pelayanan dari peserta
Memberikan solusi secara cepat dan akurat terhadap kebutuhan pelanggan
Menyusun perencanaan program kerja yang selaras dan tidak tumpang tindih
Taat prosedur dan menjaga kualitas dalam mengelola pekerjaan
4 Efisiensi Operasional Melaksakan program kerja secara tepat waktu, tepat anggaran dan sesuai spesifi
Melaksanakan pengelolaan pemantauan, pengendalian dan evaluasi terhadap pe
kerja secara berkala
Menetapkan skala prioritas pekerjaan berdasarkan kepentingan organisasi
C Total

Penilaian atas Komitmen


1 2
Pegawai yang dinilai Pimpinan Unit Kerja

D
Nama : Irwanto Nama : Fauzi Lukman Nurdiansyah
Jabatan : Verifikator PMR Jabatan : Kabid PMR
Tanggal : 22/01/2018 Tanggal : 22/01/2018
KOMITMEN PADA TATA NILAI ORGANISASI

: Fauzi Lukman Nurdiansyah


: '08387
: Kabid PMR
:
:

Penilaian Atasan
PERILAKU KUNCI
Skor Poin
3 4 5
rkan sesuai fakta yang ada
p atasan, bawahan, rekan sekerja, mitra dan peserta
caya dan bertanggungjawab 0
at terhadap organisasi
h kepada Tuhan YME dan pengabdian sesama
kan untuk menjalankan tugas dan pekerjaan
m mengelola tugas dan pekerjaan
erhadap potensi masalah 0
p proaktif dalam melakukan perbaikan proses kerja
sopan
dan merata tanpa membeda-bedakan
0
ayanan dari peserta
dan akurat terhadap kebutuhan pelanggan
kerja yang selaras dan tidak tumpang tindih
as dalam mengelola pekerjaan
tepat waktu, tepat anggaran dan sesuai spesifikasi 0
ntauan, pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan program
aan berdasarkan kepentingan organisasi
Total 0.00
FORMULIR PENILAIAN KEJADIAN KRITIS NEGATIF

Form no : 3-MSDM/Sistem Manajemen Kinerja/BPJS Kes/2017


Pegawai yang Dinilai Penilai : Atasan Langsung
1 Nama : IRWANTO Nama
A 2 NPP : 08425 NPP
3 Posisi : Jabatan
4 Unit Kerja : Tanggal
5 Lokasi Kerja : Periode

Dampak Bagi
No Kejadian Perilaku yang Ditunjukkan Tanggal +/- Unit kerja

2
B

Penilaian
Penilaian oleh

C D
C D

Nama :
Jabatan :
Tanggal:
Dampak Bagi
Skor
Organisasi

Poin Akhir Kejadian


Kritis Negatif
0
FORMULIR PENILAIAN INOVASI

Form no : 4-MSDM/Sistem Manajemen Kinerja/BPJS Kes/2017


Pegawai yang Dinilai Penilai : Atasan Langsung
1 Nama : Nama :
A 2 NPP : NPP :
3 Posisi : Jabatan :
4 Unit Kerja : Tanggal :
5 Lokasi Kerja : Periode :

Tanggal Dampak Bagi


Tanggal Pembuatan Inovasi dan atau Nomor
No Inovasi Persetujuan Tim
Pengajuan Inovasi Keputusan Unit kerja
Penilai Inovasi

2
B

Penilaian
Penilaian oleh

C D
C D

Nama :
Jabatan :
Tanggal:
Dampak Bagi
Skor
Organisasi

Poin Akhir Kejadian


Kritis Negatif
0
FORMULIR REKAP PENILAIAN

Form no : 5-MSDM/Sistem Manajemen Kinerja/BPJS Kes/2017


Pegawai yang Dinilai Penilai : Atasan Langsung
1 Nama : Nama :
A 2 NPP : NPP :
3 Posisi : Jabatan :
4 Unit Kerja : Tanggal :
5 Lokasi Kerja : Periode :

No Komponen Poin Bobot Poin Akhir


1 Hasil Kerja Err:509 70% Err:509
B 2 Komitmen 0.00 30% 0.00
3 Kejadian Kritis Negatif 0 5% 0
4 Inovasi 0 -5% 0
Total (Poin Kinerja) 100% Err:509

No Hal-hal Positif tentang Pegawai Hal-hal yang perlu dikembangkan Rencana Penge
1 2 3
1
C
2
3
4

Penilaian Hasil Kerja


1 2
Pegawai yang dinilai Pimpinan Unit Kerja
C
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
ncana Pengembangan
4

Poin Akhir Komitmen