Hemoptisis

Se denomina hemoptisis a la expulsión por la boca de sangre procedente del aparato

respiratorio a nivel subglótico (del árbol traqueobronquial o de los pulmones). Esta
definición abarca, desde la tinción del esputo con estrías de sangre, hasta la expectoración
de sangre fresca en cantidades masivas. Siempre hay que excluir que la sangre emitida
proceda, en realidad, de una gingivorragia, de la nasofaringe posterior, de la orofaringe o
del tracto gastrointestinal (hematemesis).
Supone un signo de alarma tanto para el paciente como para el médico ya que puede
tratarse de la primera manifestación de una enfermedad grave, como el carcinoma
broncogénico, o puede por sí misma poner en peligro la vida del paciente si se trata de una
hemoptisis masiva.
La hemoptisis tiene su origen, en la mayoría de las ocasiones, en las arterias bronquiales,
estas arterias nacen de la aorta torácica, salvo en las llamadas variantes anatómicas, en las
que pueden proceder de las arterias intercostales, la mamaria interna, la subclavia derecha
o la aorta abdominal; existiendo en las arterias bronquiales presiones similares a la
sistémica. Algunas veces la hemorragia se produce a partir de ramas de las arterias
pulmonares.
El curso clínico de una hemoptisis es impredecible y un mismo agente etiológico puede
manifestarse de forma muy distinta, a veces produciendo un sangrado mínimo y otras veces
con una hemorragia masiva.
ETIOLOGÍA
La hemoptisis puede ser la primera manifestación de un gran número de enfermedades
cuyo pronóstico y tratamiento son muy diversos. Por ello, en la practica clínica es muy
importante plantear un buen diagnostico diferencial y realizar un correcto diagnóstico
etiológico. En nuestro medio la causa mas común es la tuberculosis.
El carcinoma adquiere gran importancia en varones de más de 40 años de edad, sobre todo
si tiene antecedentes de tabaquismo, el mecanismo patogénico del sangrado se relaciona
con la inflamación y la necrosis de los vasos del tejido tumoral o con una neumonitis
obstructiva asociada. También es causa frecuente de hemoptisis el tumor carcinoide,
pudiendo ocasionar una hemorragia masiva, dado que es un tumor muy vascularizado.
En la bronquitis crónica de origen tabáquico el sangrado tiene su origen en un aumento de
la vascularización de la mucosa bronquial. Las bronquiectasias siguen siendo, hoy en día,
una causa importante de hemoptisis, en contraposición con lo que ocurre en otros países,
posiblemente debido a la mayor incidencia de tuberculosis en el pasado en nuestro medio.
Se debe establecer si el sangrado es agudo o crónico, pues algunas enfermedades como
bronquiectasias, tuberculosis o bronquitis crónica pueden manifestarse con una hemoptisis
recurrente.
Tener en cuenta los factores de riesgo para carcinoma broncogénico (tabaquismo
principalmente, pero también exposición a asbesto) y para tuberculosis pulmonar (contacto
con pacientes bacilí- feros, inmunodeprimidos, etc.); así como, la existencia de
enfermedades cardiacas, síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, lupus
eritematoso sistémico.
Mención especial merece los tratamientos con anticoagulantes orales y antiagregantes
plaquetarios. También valorar si ha existido traumatismo torácico, aspiración de cuerpos
extraños y manipulaciones diagnósticas o terapéuticas sobre la vía aérea o el pulmón.
Los síntomas acompañantes pueden servir de ayuda para establecer el diagnóstico
etiológico, así si la hemoptisis aparece junto a un cuadro súbito de disnea, dolor torácico y
signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores se debe de descartar en
primer lugar el tromboembolismo pulmonar como causa del sangrado; en el caso de que la
disnea se acompañe de ortopnea, expectoración espumosa y tos paroxística valorar la
posibilidad de edema agudo de pulmón.
La exploración física del enfermo con hemoptisis, como ya se ha comentado, es de gran
ayuda por dos motivos, ya que sirve para orientar el diagnóstico etiológico y además,
permite estimar la gravedad de la hemoptisis y el compromiso hemodinámico y respiratorio
presente en cada paciente. Se debe evaluar la situación cardiorrespiratoria midiendo la
frecuencia respiratoria y cardiaca, la presencia de cianosis, el empleo de musculatura
accesoria de la respiración, el estado de perfusión periférica, la tensión arterial y la
auscultación cardiopulmonar. Si no existe gravedad extrema se realizará una exploración
más detallada, inspeccionando la piel para valorar la existencia de lesiones cutáneas como
telengiectasias, signos de vasculitis, chapetas malares, equimosis o contusiones; examen
cardiovascular minucioso (auscultación cardiaca, ingurgitación yugular, reflujo
hepatoyugular, edemas en miembros inferiores); palpación de cadenas ganglionares
cervicales, supraclaviculares y axilares; exploración abdominal y de miembros inferiores.
Es imprescindible la cuantificación de la hemoptisis para determinar el manejo diagnóstico
y terapéutico del paciente, pero en ocasiones el volumen de sangre expectorado no
corresponde con el sangrado real, ya que parte de la sangre puede ser deglutida y parte
puede desviarse hacia el sistema bronquial contralateral. Básicamente se diferencian dos
tipos de hemoptisis: masiva y no masiva, aunque esta clasificación es arbitraria; se
considera que una hemoptisis es masiva cuando el volumen de la hemorragia es superior a
los 600 mL en 24-48 horas o cuando la cuantía del sangrado supera los 150 mL/hora; y no
masiva cuando no se cumplen estas condiciones.
DIAGNOSTICO
En todo enfermo con hemoptisis debe ponerse en marcha una estrategia diagnostica que
permita identificar la causa y la localización de la hemorragia. La urgencia con la que debe
realizarse el estudio debe estar en relación con la gravedad de la hemorragia. En pacientes
con un sangrado de escasa cuantía, el diagnóstico etiológico puede realizarse de forma
ambulatoria, salvo que se sospeche una enfermedad que por sí, requiera ingreso
hospitalario, como por ejemplo, el tromboembolismo pulmonar.
• Pruebas iniciales: deben efectuarse siempre ante toda hemoptisis las siguientes
exploraciones complementarias:
1. Análisis de sangre El hemograma puede orientar sobre la importancia de la hemorragia
según la hemoglobina y el hematocrito. Es raro que una hemoptisis produzca una anemia
aguda; sin embargo, una anemia crónica microcítica puede ser un dato útil en el diagnostico
de una hemorragia alveolar. El recuento de leucocitos ayuda al diagnostico etiológico de
una posible causa infecciosa o una enfermedad hematológica maligna. El estudio de
coagulación sirve para descartar la presencia de una diátesis hemorrágica como causa
primordial o coadyuvante del sangrado.
2. Electrocardiograma. Ayuda a estimar la repercusión cardiorrespiratoria de la hemoptisis
y a veces a sospechar o identificar una cardiopatía acompañante.
3. Gasometría arterial basal. Si se sospecha insuficiencia respiratoria.
4. Radiografía de tórax. A ser posible en dos proyecciones posteroanterior y lateral, siendo
más útil para localizar el sitio del sangrado que la historia clínica o la exploración física. No
obstante esta exploración es normal hasta en un 20 a 30% de los casos, no descartándose
en modo alguno la posible presencia de una entidad patológica subyacente potencialmente
grave.
5. Estudio del esputo. Análisis microbiológico con tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen y
cultivos en medios habituales y de Lowestein-Jensen; también se puede realizar estudio
citológico del esputo en caso de sospecha de neoplasia. Si se realiza un diagnóstico
etiológico con las exploraciones anteriormente expuesta y el sangrado es leve no hay que
realizar otras pruebas diagnósticas y se comenzará con el tratamiento. En caso de no llegar
a un diagnóstico etiológico o de existir un sangrado no leve se realizarán otras
exploraciones.
Pruebas dirigidas:
1. Broncoscopia La broncoscopia tiene una triple misión: ubicar el origen del sangrado,
identificar la causa y controlar, aunque sea de forma transitoria, la hemorragia. El
rendimiento de la fibrobroncoscopia en la localización de la hemorragia depende de la
precocidad con la que se realice la técnica. Por ello, se recomienda llevarla a cabo
coincidiendo con el sangrado activo o en las 48 horas siguientes a la hemoptisis; siendo
importante conocer el origen de la hemorragia si la pérdida hemática pasa a ser masiva y,
en consecuencia, se requiere un tratamiento urgente.
2. Tomografía axial computerizada Es una técnica complementaria de la fibrobroncoscopia
muy útil en el estudio de cualquier hemoptisis. La tomografía computerizada de alta
resolución posibilita el diagnóstico de algunas enfermedades bronquiales, como las
bronquiectasias, con una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. También facilita el
reconocimiento de lesiones parenquimatosas o de la vía aérea que no son visibles en la
radiografía de tórax y ayuda a decidir cual es la técnica diagnóstica más adecuada en cada
caso (por ejemplo, la broncoscopia o la punción aspirativa con aguja fina). El empleo de
contraste intravenoso permite el estudio del mediastino y facilita el diagnóstico de las
malformaciones arteriovenosas. Incluso en algunos casos con el modo helicoidal se pueden
detectar las arterias causantes de la hemoptisis.
TRATAMIENTO
El tratamiento y el lugar donde este se va a realizar va a depender del volumen y la
progresión del sangrado, de la causa desencadenante, del estado hemodinámico del
enfermo y de la situación cardiorrespiratoria previa.
1. Hemoptisis leve Cuando el volumen de sangrado es menor de 20 mL en 24 horas y el
paciente tiene buen estado general, el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria,
iniciando el estudio diagnóstico para instaurar la terapia especifica. Debe recomendarse
reposo relativo, abstención tabáquica, antitusígenos en caso de tos molesta o si ésta agrava
el sangrado y tratamiento antibiótico si se sospecha infección.
2. Hemoptisis moderada Está indicado el ingreso hospitalario, con vigilancia de su evolución
dado que puede pasar a ser amenazante en cualquier momento.
Las medidas generales recomendadas son:
- Reposo absoluto
- Decúbito ipsilateral al lugar del origen del sangrado, si es que este dato se conoce.
- Dieta absoluta, como medida cautelar ante posibles actuaciones diagnósticas o
terapéuticas, especialmente cuando la hemorragia es importante.
- Cateterización de vía venosa y reserva de sangre.
- Cuantificación del volumen del sangrado.
- Cuando la hemorragia curse con una insuficiencia respiratoria, debe recurrirse al
tratamiento con oxigeno suplementario.
3. Hemoptisis masiva o amenazante Los objetivos primordiales del tratamiento son los
siguientes: - Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación
- Lograr la estabilidad hemodinámica
- Localizar y detener el sangrado
- Identificar y tratar la causa de la hemoptisis.
En ocasiones puede ser necesario ingresar al paciente en una Unidad de Cuidados
Intensivos, en un centro hospitalario especializado dotado de servicios de Cuidados
Intensivos, Neumología, Cirugía Torácica y Angiorradiología. A veces ha de recurrirse a la
intubación orotraqueal, para la que debe utilizarse un tubo de diámetro amplio por el que
pase el fibrobroncoscopio sin problemas.
Los tratamientos endoscópicos son los siguientes:
- Vasoconstricción local mediante lavados con suero fisiológico frío o a través de la
instilación tópica de adrenalina diluida al 1/10.000 o al 1/20.000, con aspiraciones repetidas
de la sangre localizada en la vía aérea.
- Taponamiento de la luz bronquial con la punta del fibrobroncoscopio, efectuando una
aspiración continua a fin de provocar un colapso distal y detener así el sangrado.
El tratamiento quirúrgico de la hemoptisis está indicado cuando la enfermedad causal
puede resecarse y no existe tratamiento médico alternativo ni hay contraindicación
quirúrgica. La cirugía urgente de la hemoptisis está asociada a una alta morbilidad y
mortalidad, por lo que es preferible la intervención quirúrgica electiva una vez estabilizado
el sangrado y la situación general del enfermo.
La cirugía es recomendable en pacientes con hemoptisis masiva causada por lesión vascular
torá- cica, malformaciones arteriovenosas, aneurisma torácico con comunicación
bronquial, quiste hidatídico y en otras condiciones en las cuales la embolización bronquial
ha sido ineficaz o no se ha podido realizar, siempre que la resección quirúrgica de la zona
implicada en la hemorragia sea factible y el enfermo operable.
 Asma

El asma es una enfermedad crónica frecuente y potencialmente grave que supone una carga
considerable para los pacientes, sus familias y la sociedad. Provoca síntomas respiratorios,
limitación de la actividad y exacerbaciones (crisis o ataques) que en ocasiones requieren
asistencia médica urgente y que pueden ser mortales.
El asma causa síntomas tales como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y
tos que varían a lo largo del tiempo en cuanto a su presencia, frecuencia e intensidad. Estos
síntomas se asocian a un flujo de aire espiratorio variable, es decir, dificultad para expulsar
el aire de los pulmones debido a broncoconstricción (estrechamiento de las vías
respiratorias), engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias y aumento de la
mucosidad.
Los factores que pueden desencadenar o agravar los síntomas asmáticos son infecciones
víricas, alérgenos domésticos o laborales (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, polen
o cucarachas), humo del tabaco, ejercicio y estrés. Estas respuestas son más probables
cuando el asma no está controlada.
El asma es un trastorno frecuente que afecta a todos los niveles de la sociedad. Deportistas
olímpicos, líderes reconocidos y personas famosas, así como personas normales y
corrientes, llevan una vida activa y satisfactoria a pesar de tener asma.
ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA
El asma es una enfermedad variable (heterogénea) y que se caracteriza normalmente por
una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos características principales que
la definen:
• Antecedentes de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad respiratoria,
opresión torácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, Y

• Limitación variable del flujo de aire espiratorio

Manejo del Asma
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son el control de los síntomas y la
reducción del riesgo. El objetivo consiste en reducir la carga para el paciente y el riesgo de
sufrir exacerbaciones, evitar deterioro en las vías respiratorias y efectos secundarios de la
medicación. La colaboración entre el paciente y los profesionales sanitarios es importante
para lograr un manejo efectivo del asma. La formación de los profesionales sanitarios en
técnicas de comunicación puede dar lugar a una mayor satisfacción de los pacientes,
mejores resultados de salud y una menor utilización de recursos sanitarios. Los
conocimientos en salud, es decir, la capacidad del paciente para obtener, procesar y
comprender información sanitaria básica con el fin de tomar decisiones apropiadas en
materia de salud, deben tenerse en cuenta en el manejo y la educación sobre el asma.
A fin de obtener los mejores resultados posibles, ha de iniciarse el tratamiento de control
diario regular lo antes posible tras establecer el diagnóstico de asma porque:
• El tratamiento temprano con ICS en dosis bajas proporciona una mejor función pulmonar
que la obtenida cuando los síntomas han estado presentes durante más de 2-4 años.
• Los pacientes no tratados con ICS que sufren una exacerbación grave tienen una peor
función pulmonar a largo plazo que los que han iniciado ya un tratamiento con ICS.
• Despertar por asma más de una vez al mes. • Cualquier síntoma asmático más cualquier
factor de riesgo para las exacerbaciones (por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en
los 12 últimos meses, FEV1 bajo o ingreso en una unidad de cuidados intensivos por asma
en alguna ocasión).
Ha de considerarse la posibilidad de empezar en un paso superior de tratamiento (por
ejemplo, ICS en dosis intermedias/altas o ICS/LABA) si el paciente presenta síntomas
asmáticos problemáticos la mayor parte de los días o despertares por asma una o más veces
a la semana, especialmente cuando existen factores de riesgo para las exacerbaciones.
Cuando el cuadro clínico inicial es de asma grave no controlada, o en caso de una
exacerbación aguda, ha de administrarse un ciclo corto de OCS y comenzar un tratamiento
de control regular (por ejemplo, ICS en dosis altas o ICS en dosis intermedias/LABA).
PASO 1: SABA según las necesidades sin medicación de control (indicado exclusivamente
cuando los síntomas son ocasionales, no existen despertares nocturnos por el asma, no se
han producido exacerbaciones en el último año y el FEV1 es normal). Otras opciones:
tratamiento regular con ICS en dosis bajas en los pacientes con riesgo de sufrir
exacerbaciones.
PASO 2: Tratamiento regular con ICS en dosis bajas más SABA según las necesidades Otras
opciones: los LTRA son menos eficaces que los ICS; la combinación ICS/LABA produce una
mejoría más rápida de los síntomas y el FEV1 que los ICS solos, aunque es más costoso y la
frecuencia de exacerbaciones es similar. En caso de asma alérgica puramente estacional,
comienzo inmediato con ICS e interrupción 4 semanas después del final de la exposición.
PASO 3: ICS/LABA en dosis bajas como tratamiento de mantenimiento más SABA o bien
ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y rescate En los pacientes con ≥ 1
exacerbación en el último año, una estrategia de mantenimiento y rescate con dosis bajas
de DPB/formoterol o BUD/ formoterol es más eficaz que el uso de ICS/LABA de
mantenimiento con SABA según las necesidades. Otras opciones: ICS en dosis intermedias.
Niños (6-11 años): ICS en dosis intermedias. Otras opciones: ICS en dosis bajas/LABA.
PASO 4: Tratamiento de mantenimiento y rescate con ICS/formoterol o bien ICS en dosis
intermedias/LABA como mantenimiento más SABA según las necesidades Otras opciones:
tiotropio adicional en aerosol de niebla fina (Respimat) en los pacientes mayores de 12 años
con antecedentes de exacerbaciones; ICS dosis altas de/LABA, pero más efectos
secundarios y escasos beneficios añadidos; medicamento de control adicional, por ejemplo,
LTRA o teofilina de liberación lenta (adultos). Niños (6-11 años): derivación para evaluación
y asesoramiento por un especialista.
PASO 5: Derivación para investigación por un especialista y tratamiento adicional Los
tratamientos adicionales comprenden tiotropio en aerosol de niebla fina (Respimat) en los
pacientes con antecedentes de exacerbaciones (edad ≥ 12 años), omalizumab (anti-IgE) en
caso de asma alérgica grave y mepolizumab (anti-IL5) en caso de asma eosinófila grave
(edad ≥ 12 años). El tratamiento guiado por el análisis del esputo inducido, de encontrarse
disponible, mejora los resultados. Otras opciones: algunos pacientes pueden beneficiarse
del uso de OCS en dosis bajas, aunque se producen efectos secundarios sistémicos a largo
plazo.
Tratamiento exacerbación del asma
Evaluación de la gravedad de la exacerbación mientras se comienza a administrar SABA y
oxígeno. Evaluación de la disnea (por ejemplo, el paciente puede decir frases o solo
palabras), frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, saturación de oxígeno y función
pulmonar (por ejemplo, PEF).
Comprobación de que no se trata de una anafilaxia.
Consideración de causas alternativas de dificultad respiratoria aguda (por ejemplo,
insuficiencia cardíaca, disfunción de las vías respiratorias superiores, inhalación de cuerpo
extraño o embolia pulmonar).
A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente SABA inhalados, bromuro de
ipratropio inhalado, oxígeno y corticosteroides sistémicos.
Comienzo del tratamiento con dosis repetidas de SABA (habitualmente mediante pMDI y
aerocámara), corticosteroides orales de manera temprana y oxígeno con flujo controlado,
si se encuentra disponible.
Comprobación de la respuesta de los síntomas y la saturación con frecuencia y medición de
la función pulmonar al cabo de 1 hora. Ajuste del oxígeno para mantener una saturación
del 93%-95% en adultos y adolescentes (94%-98% en niños de 6-12 años).
En caso de exacerbaciones graves, adición de bromuro de ipratropio y consideración de la
posibilidad de administrar SABA mediante nebulizador. En centros de agudos puede
contemplarse la administración de sulfato de magnesio por vía intravenosa si el paciente
no responde al tratamiento intensivo inicial.
En las exacerbaciones asmáticas no deben efectuarse radiografías de tórax ni gasometría,
ni prescribir antibióticos de forma sistemática.
 Tos Crónica

La tos es el síntoma más frecuente de las enfermedades respiratorias. Se trata de un

mecanismo de defensa, cuya finalidad es la expulsión de las vías respiratorias de cualquier
elemento extraño, ya sean moco, líquidos o partículas sólidas. Las terminaciones nerviosas
situadas en el epitelio del sistema respiratorio son las responsables de la puesta en marcha
del reflejo tusígeno. Al igual que otros reflejos, depende para su expresión de la interacción
de cinco elementos: receptores sensoriales, nervios o vías aferentes, centro regulador, vías
eferentes y músculos efectores.

Sea cual sea el origen, la tos comienza con una inspiración profunda a la que sigue el cierre
de la glotis. Por contracción de la musculatura espiratoria se produce un aumento en la
presión intratorácica y un estrechamiento de la tráquea que, en el momento en que se
produce la reapertura parcial de la glotis, causa la expulsión brusca del aire. El flujo rápido
de aire arrastra consigo las partículas agresoras.
La tos crónica es aquella que persiste más de 3 semanas y no está relacionada con un
proceso agudo. Algunos autores consideran también tos crónica la que persiste más de ocho
semanas después de un episodio agudo.
La causa más frecuente de tos crónica en el adulto es el tabaquismo. En no fumadores de
todas las edades, las tres causas de tos crónica que más motivan la consulta médica son:
síndrome de goteo postnasal, asma y refujo gastroesofágico (RGE). Otras causas habituales
son: bronquitis eosinofílica, fármacos (IECA y otros), bronquitis crónica, EPOC,
bronquiectasias, carcinoma broncogénico, enfermedades intersticiales difusas pulmonares,
tuberculosis, postinfecciosa y tos psicógena.
En las series publicadas la presencia de una sola entidad como causa de tos crónica ha sido
recogida en el 38-62% de los casos, mientras que en el 18-62% de los pacientes existen 2 o
más enfermedades asociadas. En los niños, la causa más frecuente es el asma incluso por
delante del goteo nasal posterior.
El protocolo más seguido es el propuesto por el American College of Chest Physician que a
su vez es una modificación del de Irwin y nos orienta en el estudio de las tres patologías
más frecuentes: goteo nasal posterior, asma y RGE. Intentar predecir la causa de la tos
basándose en sus características, momentos del día en que predomina y complicaciones
que induce no tiene utilidad diagnóstica. El diagnóstico será definitivo cuando se suprima la
tos con un tratamiento específico.
Lo más importante en la primera fase del diagnóstico es una buena anamnesis y la
exploración física.
Anamnesis. En ella debemos recoger algunos datos que nos ayuden a conocer el problema
del paciente.
1. Antecedentes familiares y personales: EPOC, asma, atopia, infección bronquial previa,
problemas cardiovasculares, exposición laboral y ambiental ( pintores, mecánicos, mineros,
trabajadores textiles..).
2. Exposición activa o pasiva al tabaco.
3. Ingesta de fármacos: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
pueden producir tos seca persistente (sensación de sequedad de la garganta),
independiente de la dosis y que suele comenzar en la primera semana del tratamiento,
aunque puede aparecer hasta seis meses después de iniciado. A veces persiste unos meses
después de la retirada del mismo. Es más frecuente en mujeres. Beta-bloqueantes, pueden
producir tos especialmente en pacientes con hiperreactividad bronquial. Nitrafurantoína,
colirios, gotas nasales, etc.
4. Desencadenantes: ejercicio, sueño, aire frío, llanto, risa, exposición al humo, infección
aguda reciente, tras la comida.
5. Forma de presentación:
• Súbita: cuerpo extraño.
• productiva: proceso inflamatorio, infeccioso o carcinoma broncogénico, RGE, asma.
• Seca: faringotraqueítis viral, IECA, sinusitis, neoplasia broncopulmonar.
• Persistente: asma, bronquitis crónica, bronquitis eosinofílica.
• Recurrente: infección tracto respiratorio superior recurrente.
• Paroxística: tos ferina, cuerpo extraño.
• Hemoptoica: bronquitis crónica, tuberculosis, carcinoma broncogénico, fibrosis quística,
bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar.
6. Momento de aparición:
• Predominio nocturno: sinupatía, asma, RGE o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),
hiperreactividad vía aérea.
• Desaparece por la noche: tos psicógena o EPOC.
• Al levantarse: goteo postnasal y bronquitis crónica.
• Diurna y nocturna: considerar IECA.
• Estacional: asma y alergia respiratoria.
• Tras comidas: RGE o fístulas.
7. Síntomas acompañantes:
• Síndrome goteo postnasal: el paciente refiere que algo le baja por la garganta y que se
acompaña de tos, secreciones mucopurulentas, necesidad limpiarse nariz, rinorrea,
congestión nasal. Es debido a rinitis alérgica o no, vasomotora, sinusitis y faringitis aguda.
• Asma: episodios nocturnos o desencadenados por el ejercicio apareciendo tos, disnea y
sibilancias.
• RGE: dolor retroesternal, pirosis, regurgitación, molestias abdominales o sabor amargo de
boca, aunque puede aparecer sólo la tos.
• Tos postinfecciosa: han tenido una infección respiratoria en los últimos dos meses previos
y presentan tos transitoria y autolimitada.
• ICC: si presenta disnea esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas.
• Bronquitis crónica: tos y expectoración tres meses al año durante al menos dos años
consecutivos.
• Bronquiectasias: tos y expectoración mucopurulenta abundante.
• Aspiración: si coincide el inicio con la toma de alimentos.
• Tos psicógena: es diagnóstico de exclusión, es más frecuente en los adolescentes y en
individuos que presentan problemas emocionales o de estrés.
• Otras patologías que pueden presentar tos como TBC, tumores...presentan otros síntomas
que nos orientan a esa enfermedad.
Exploración física. Además de la valoración general, auscultación pulmonar y cardíaca
debería incluir una rinoscopia y faringoscopia simple. Si la anamnesis y la exploración física
inicial no orientan un diagnóstico concreto y el paciente es fumador o está recibiendo IECA,
se aconseja abandonar el hábito tabáquico y sustituir los IECA. Transcurridas 4 semanas si
persiste la tos se realizarán pruebas complementarias.
Exploraciones complementarias básicas: Su rentabilidad será mayor si son negativas que
positivas. En el primer caso permiten descartar una patología, en el segundo caso debemos
confirmar la sospecha diagnóstica con la respuesta al tratamiento específico.
• Estudios radiográficos: radiografias posteroanterior y lateral de tórax y de senos
paranasales (cuatro proyecciones).
• Estudios simples de la función pulmonar: espirometría con prueba broncodilatadora o
variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo.
El tratamiento debe ser dirigido a la causa si la conocemos o sintomático en caso contrario,
Tratamiento específico
• Goteo nasal posterior: No hay un criterio definitivo para el diagnóstico y la respuesta
favorable es un paso crucial en confirmar el diagnóstico. Se inicia tratamiento con
antihistamínicos por vía oral ( dexbromfeniramina 3mg/12h, azatadina 1mg/12h, ebastina
10mg/24h o loratadina 10mg/24h ) asociado si es necesario a vasoconstrictores (sulfato de
seudoefedrina 60mg/12h por vía oral o xilometazolina 1mg/8-12h por vía nasal) durante
una semana, e incluso añadir corticoides nasales ( budesonida 200mgr/24h, fluticasona100
mgr/24h, beclometasona100mgr/12h ) sobre todo si la rinitis es más intensa. Los
antihistamínicos de nueva generación no son eficaces para el tratamiento de la tos aguda
ocasionada por rinitis postinfecciosa.
• Reflujo gastroesofágico: - Cambios en el estilo de vida. Pérdida de peso, reducción en
ingesta de grasas, elevación de la cabecera de la cama, evitar circunstancias favorables
como la ingesta de cafeína, tabaco, alcohol y algunos fármacos.
- Farmacos antisecretores. Se utilizan los Inhibidores de la bomba de protones ( IBP),
Omeprazol 40mg/día, aumentando a dosis de 60-80mg/día si la respuesta inicial no es
buena. Se ha demostrado que los IBP son más eficaces que los antagonistas de los
receptores H2. Algunos estudios han demostrado que la mejoría de la tos puede precisar
un tratamiento de hasta 6 meses.
- Cirugía antirreflujo. Se indica cuando no es posible controlar el RGE mediante IBP,
especialmente si predomina la regurgitación y son pacientes jóvenes.
Asma: Los esteroides inhalados ( budesonida, beclometasona, fluticasona ) son los fármacos
más eficaces, ocasionalmente asociados a beta- 2 agonistas por vía inhalada, para aliviar la
tos. El beneficio máximo se produce a las 6 u 8 semanas de iniciar el tratamiento9. En
algunos casos es necesario emplear una pauta de esteroides orales (30mg/día de
prednisona durante 7-14 días)
Universidad Interamericana de Panamá
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de Medicina

Lugar de rotación:
Hospital Santo Tomás

Área:
Neumología

Preceptor:
Fabio Jaramillo

Estudiante:
Miriam Guerra

Materia:
Práctica Interna II

Fecha de rotación:
Septiembre- 7 de diciembre 2017