SURAT PERNYATAAN

Pada hari tanggal maka yang bertanda tangan

dibawah ini saya selaku Ketua RT. RW
Dusun/lingkungan Desa/Kelurahan Kecamatan

NIK :
Nama :
Tempat tanggal/Tgl. Lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa penduduk yang tersebut di bawah ini ;

NIK :
Nama :
Nama ayah :
Nama ibu :

Benar-benar telah berdomisili di Dusun/lingkungan RT RW

Desa/kelurahan Kecamatan mulai tanggal
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari manapun juga.

Saya yang menyatakan

Ketua RT…………..RW………………

MAT. 6000

( )