Anda di halaman 1dari 8

PENGADAAN JKN TAHUN 2016

….. ..….

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI


PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA DAERAH
(P2BD)
TAHUN ANGGARAN 2015

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA


Nomor : / P2BD / 2016

Pada hari ini ……….. Tanggal …….…….…………. Bulan ………..….. Tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di Luwuk berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Nomor : 028/55/BPKAD Tanggal 28
Januari 2016, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. LESMANA P. KULAB, S. Kom. Ketua
2. LINDA APRIDANI, ST. Sekretaris
3. RAHMAWATY ABDULLAH, S. Sos. Anggota

Masing–masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
verifikasi terhadap dokumen pengadaan barang/jasa yang telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai dan telah diterima oleh Penyimpan/Pengurus Barang Dinas
Kesehatan Kabupaten Bangai (terlampir).

Dengan Hasil pemeriksaan dinyatakan :

Ket.
No. Jenis Pemeriksaan
Ada Tdk Ada
1. Surat Pengantar Berita Acara Verifikasi Dokumen Pengadaan
Barang/Jasa

2. Berita Acara Pemeriksaan Panitia Pengadaan Barang/Jasa SKPD

3. Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa

4. Kontrak/SPK/Nota Pesanan

5. Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa atau Bukti Tanda Terima


(apabila barang/jasa tersebut didistribusikan kepada masyarakat)
6. Telah diteliti sesuai dengan Dokumen RKBU/RKPBU dan
DKBU/DKPBU

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG/JASA KABUPATEN BANGGAI

1. LESMANA P. KULAB, S. Kom. 1……........……..

2. LINDA APRIDANI, ST. 2………........…..

3. RAHMAWATY ABDULLAH, S. Sos. 3…………….…..


PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUI
Jalan Mutiara Kel. Tolando Kec. Batui Kab Banggai Sulawesi Tengah
94762 Telp./ Fax ..................................

SURAT PESANAN BARANG


NOMOR : 445/2268.a/Ps-Bti/2016

Dari : Kepala Puskesmas Batui

Kepada : CV AZKA DELTA

Mohon kiranya dapat dilayani keperluan Belanja Administrasi Keuangan dan Sistem Informasi untuk
kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Tahun Anggaran 2016.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah pesanan
tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Batui, 5 Desember 2016

Setuju Mengadakan, Pejabat Pembuat Komitmen


Kepala Puskesmas Batui

………………………. Hasri Ahmad, Amd.Kep


Nip : 197312311995031003
LAMPIRAN SURAT PESANAN
NOMOR : 445/2268.a/ Ps-Bti/2016
TANGGAL : 5 Desember 2016

Nama Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Batui, 5 Desember 2016

Setuju Mengadakan, Pejabat Pembuat Komitmen


……………………………. Kepala Puskesmas Batui

…………………………. Hasri Ahmad, Amd.Kep


Nip : 197312311995031003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PANITIA PEMERIKSA BARANG PUSKESMAS BATUI
( P 2 B PUSKESMAS BATUI )
TAHUN ANGGARAN 2016

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA


Nomor : 445/2306/PS-BTI/2016

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat
diBatui berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Nomor : 441.7 / 217.A / YJ /
Dinkes Tanggal 01 September 2016 yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Sunandar Ketua
2. Mazmurni Sekretaris
3. Jopko Susilo Anggota

Masing–masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan/Rekanan : Moh. Irfan / CV. AZKA DELTA


Alamat Perusahaan/Rekanan : Kel. Balantang

Sebagai realisasi Surat Pesanan / SPK / Kontrak Nomor : 445/2268.a /Ps-Bti/2016 Tanggal 5 Desember 2016
dengan jumlah/jenis barang/jasa :
1. Administrasi Keuangan dan Sistem Informasi
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus
barang Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA, PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA,


…………….……..

1. Sunandar Laicu 1. ………………..

2. Joko Susilo Amd.Kep 2. ………………..

…………………….
3. Mazmurni Ellu 3. ……………….
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 445/2306 /PS-BTI/2016
Tanggal : 10 Desember 2016

Nama Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

PENYEDIA BARANG/JASA, PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA,


…………….……..

1. Sunandar Laicu 1. ………………..

2. Joko Susilo Amd.Kep 2. ………………..

…………………….
3. Mazmurni Ellu 3. ……………….
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PANITIA PEMERIKSA BARANG PUSKESMAS BATUI
( P 2 B PUSKESMAS BATUI )
TAHUN ANGGARAN 2016

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA


Nomor : 445/2307 /PS-BTI/2016

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Rita


Jabatan : Penyimpan/Pengurus Barang Puskesmas Batui

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Nomor : 441.7 / 218.A / YJ / Dinkes
Tanggal 01 September 2016 telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang CV AZKA
DELTA sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Puskesmas Batui Kabupaten Bangai Nomor :
445/2306 / PS-BTI / 2016 tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, sebagaimana
daftar terlampir.

Daftar barang/jasa yang diterima sebagai berikut :


1. PC Desktop 1 Unit
2. Printer Epson 1 Unit
3. Kipas Angin 2 Unit
4. Kursi Tunggu Pasien 1 Set
5. LCD Proyektor 1 Set

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 10 Desember 2016

Yang menyerahkan, Yang menerima,


Penyedia Barang Penyimpan/Pengurus Barang
……………………………. Puskesmas Batui

Dewi Rita
…………………………. Nip.198112242005012009
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 445/2307 /PS_BTI/2016
Tanggal : 10 Desember 2016

Nama Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Batui, 10 Desember 2016

Yang menyerahkan, Yang menerima,


Penyedia Barang Penyimpan/Pengurus Barang
……………………………. Puskesmas Batui

Dewi Rita
…………………………. Nip. 198112242005012009
UNTUK UPTD : UPTD KESEHATAN BATUI
TAHUN ANGGARAN : 2016
PROGRAM : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN : JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.106.42
SUMBER DANA : PAD
NO. REKENING : 0040102022777
NPWP : 00.793.125.6-832.000 LEMBAR : 1.2.3.4.5.6

K WITAN S I

Sudah Terima Dari : KEPALA UPTD KESEHATAN BATUI


Uang Sejumlah : Rp. 26.158.439,-
Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian Barang dan Jasa Administrasi Keuangan dan Sistem
Informasi UPTD Kesehatan Batui Tanggal 2016

Nota Terlampir

Terbilang : Dua Puluh Enam Juta Seratus Lima Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Tiga
Puluh Sembilan Rupiah

Setuju Lunas Bayar Yang Menerima

Hasri Ahmad, Amd.Kep Shanty K. Tulardi, SKM ………………….


NIP. 197312311995031003 NIP. 19760907200604216