Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………..

Tempat/tanggal lahir : ………………..

Pekerjaan : ………………..

Alamat : ………………..

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ………………..

Tempat/tanggal lahir : ………………..

Pekerjaan : ………………..

Alamat : ………………..

Untuk melakukan pengecekan uang sertifikasi yang telah masuk ke rekening milik saya dengan
data sebagai berikut:

No. Rekening :

Atas nama : ………………..

Nama Bank : ………………..

Segala resiko yang menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa. Demikianlah surat ini
saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Jakarta, ………………..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……………….. ………………..