LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN

A. Konsep kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman nyeri

1. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang
dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz
Alimul, 2006).
2. Sistem Fisiologi
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan reseptor. Nyeri yang dimaksud adalah nocieptor , merupakan
ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada
persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi rasa nyaman nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa
hal, di antaranya adalah:
a. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluasi kognitif).
Persepsi ini di pengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi
nociceptor.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas
nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri
antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya.
Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan,
 rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan
lain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan,gelisah, cemas,
menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri
yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat
perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial,
kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
4. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa nyaman.
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan
adanya ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya
mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami
nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan
non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih.
B. Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
1) Mengeluh nyeri pada area luka operasi
2) Apa ada riwayat penyakit struma
3) Apa ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama ?
b. Pemeriksaan fisik: data fokus
Data subyektif
1) Observasi nares :
a) Frekuensi pernapasan meningkat. Takipnea,
dispnea, edema paru.
b) Riwayat pembedahan
2) Riwayat Struma
Nyeri orbital, lokasi dan beratnya
3) Gangguan umum lainnya : kelemahan
Data Obyektif
1) Demam, adanya atropi otot.
2) Terdapat benjolan di lehernya
3) Diaphoresis, sifat dan ciri-ciri tubuh, keadaan rambut
termasuk kualitasnya serta keadaan mata.
4) Terdapat drain pada di area luka operasi
c. Pemeriksaan penunjang
 1) Pemeriksaan Sidik Tiroid
2) Pemeriksaan Lab serum T4 dan T3
3) Pemeriksaan USG
4) Biopsi aspirasi jarum halus
d. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1) Diagnosa 1 : Nyeri akut
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
a) Definisi
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan
akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial,
atau digambarkan dengan istilah kerusakan (Assosiation for
Study of Pain); awitan tiba-tiba atau perlahan dengan
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau dapat diantisipasi atau diprediksikan dan
durasinya kurang dari 6 bulan
b) Batasan karakteristik
Subjektif :
(1) Melaporkan (nyeri) dengan isyarat (mis.
Menggunakan skala nyeri)
(2) Melaporkan nyeri
Objektif :
(1) Respon otonom (mis. perubahan tekanan darah,
pernapasan, atau denyut jantung)
(2) Perilaku distraksi (mis. mondar-mandir, mencari
orang/aktivitas lain)
(3) Perilaku ekspresif (mis. gelisah, merintih, menangis,
kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsangan, dan
menghela napas panjang)
(4) Perilaku menjaga atau sikap melindungi
(5) Bukti nyeri yang dapat diamati
(6) Gangguan tidur
c) Faktor yang berhubungan
Agens-agens penyebab cedera (mis. biologis, kimia fisik, dan
psikologi)
2) Diagnosa 2 : Nyeri Kronis
a) Definisi
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan
akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial,
 atau digambarkan dengan istilah kerusakan (Assosiation for
Study of Pain); awitan tiba-tiba atau perlahan dengan
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau dapat diantisipasi atau diprediksikan dan
durasinya lebih dari 6 bulan
b) Batasan karakteristik :
Subjektif :
(1) Depresi
(2) Keletihan
(3) Takut kembali cedera
(4) Nyeri
Objektif :
(1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas
sebelumnya
(2) Anoreksi
(3) Atrofi kelompok otot yang terlibat
(4) Perubahan pola tidur
(5) Wajah topeng (mis. wajah kurang bersinar, tampak
kelelahan, gerakan rapi atau tidak teratur, dan meringis)
(6) Perilaku melindungi
(7) Iritabilitas
(8) Perilaku protektif yang dapat diamati
(9) Penurunan interaksi dengan orang lain
(10) Gelisah
(11) Berfokus pada diri sendiri
(12) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis
(mis. suhu dingin, perubahan posisi tubuh, dan
hipersensitivitas)
(13) Perubahan berat badan
c) Faktor yang berhubungan
Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis (mis. kanker
metastasis, cedera neurologis, arthritis)
3) Diagnosa 3 : Hambatan mobilitas fisik
Domain 4 (Aktivitas/istirahat)
Kelas 2 (Aktivitas/Latihan)
a) Definisi
Keterbatasan dalam, pergerakan fisik mandiri dan terarah
pada tubuh atau satu ekstermitas atau lebih.
b) Batasan karakteristik
(1) Penurunan waktu reaksi
 (2) Kesulitan membolak-balik posisi tubuh
(3) Dyspnea saat beraktifitas
(4) Perubahan cara berjalan
(5) Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motoric halus
(6) Keterbatasan kemam kemampuan untuk melakukan
keterampilan motoric kasar
(7) Keterbatasan rentang pergerakan sendi
(8) Tremor yang diinduksi oleh pergerakan
(9) Ketidakstabilan postur tubuh
(10) Melambatnya pergerakan
(11) Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
c) Faktor yang berhubungan
(1) Intoleransi aktivitas
(2) Perubahan metabolism sel
(3) Ansietas
(4) Gangguan kognitif
(5) Kelemahan
(6) Penurunan daya taham
(7) Penurunan kekuatan, kendali, atau massa otot
(8) Defisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
(9) Keadaan alam perasaan depresi
(10) Keterlambatan perkembangan
(11) Ketidaknyamanan
(12) Kaku sendi atau kontraktur
(13) Malnutrisi
(14) Medikasi
(15) Gangguan muskuloskeletas
(16) Gangguan neuromuscular
(17) Nyeri
(18) Program pembatasan pergerakan
4) Diagnosa 4 : Gangguan citra tubuh
Domain 6, pesepsi/kognisi
Kelas 3, Citra tubuh
a) Definisi
Konfusi pada gambaran mental fisik diri seseorang
b) Batasan karakteristik
Subjektif
(1) Depersonalisasi bagian tubuh atau kehilangan
melalui kata ganti netral
(2) Rasa takut terhadap penolakan atau reaksi dari
orang lain
(3) Perasaan negative tentang tubuh
(4) Focus pada perubahan atau kehilangan
 (5) Mengungkapkan secara verbal perubahan gaya
hidup
Objektif
(1) Perubahan actual pada struktur atau fungsi tubuh
(2) Perilaku memantau atau mencari tahu tentang tubuh
individu
(3) Kehilangan bagian tubuh
(4) Tidak melihat pada bagian tubuh
(5) Tidak menyentuh bagian tubuh
c) Faktor yang berhubungan
(1) Biofisik (mis. penyakit kronis, defek kongenital,
kehamilan)
(2) Kognitif/persepsi (mis.nyeri kronis)
(3) Kultural atau spiritual
(4) Perubahan perkembangan
(5) Penyakit
(6) Perseptual
(7) Psikososial (mis. gangguan makan)
(8) Trauma atau cedera
(9) Penanganan (mis. pembedahan, kemoterapi, dan
radiasi)
5) Kerusakan integritas kulit
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
a) Definisi
Perubahan epidermis dan dermis
b) Batas karakteristik
(1) Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)
(2) Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)
(3) Invasi struktur tubuh
c) Faktor yang behubungan
(1) Zat kimia
(2) Kelembapan
(3) Hipotermi
(4) Faktor mekanik (mis, terpotong, terkena tekanan,
dan akibat restrain)
(5) Obat
(6) Kelembapan kulit
(7) Imobilitas fisik

e. Perencanaan Keperawatan
NO Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri akut  Pain level  Lakukan pengkajian
 Pain control
nyeri secara komprehensif
 Comfort level
termasuk lokasi,
Kriteria hasil :
karakteristik, durasi,
 Mampu
frekuensi, kualitas dan factor
mengontrol nyeri
presipitasi
(tahu penyebab
 Eksplorasi faktor yang
nyeri, mampu
mempengaruhi nyeri
menggunakan  Observasi reaksi
tekhnik nonverbal dari
nonfarmakologi ketidaknyamanan
 Gunakan tekhnik
untuk mengurangi
komunikasi terapeutik untuk
nyeri, mencari
mengetahui pengalaman
bantuan)
 Melaporkan nyeri pasien
 Kaji kultur yang
bahwa nyeri
mempengaruhi respon nyeri
berkurang dengan
 Evaluasi pengalaman
menggunakan
nyeri masa lampau
manajemen nyeri  Bantu pasien dan
 Mampu
keluarga untuk mencari dan
mengenali nyeri
menemukan dukungan
(skala, intensitas,  Ajarkan tentang
frekuensi dan tanda tekhnik nonfarmakologi
 Kolaborasi pemberian
nyeri)
 Menyatakan analgetik
rasa nyaman setelah
nyeri berkurang

2 Nyeri  Pain level  Pain Manajemen

 Pain control  Monitor kepuasan
kronik
 Comfort level
pasien terhadap manajemen
Kriteria hasil :
nyeri
 Tidak ada  Tingkatkan istirahat
 gangguan tidur dan tidur yang adekuat
 Tidak ada  Kolaborasi pemberian
gangguan analgetik
 Jelaskan pada pasien
konsentrasi
 Tidak ada penyebab nyeri
 Lakukan tehnik
gangguan
nonfarmakologis (relaksasi,
hubungan
masase punggung)
interpersonal
 Tidak ada
ekspresi menahan
nyeri dan
ungkapan secara
verbal
 Tidak ada
tegangan otot
3 Hambatan Tujuan dan kriteria  Kaji kebutuhan
mobilitas hasil : bantuan pelayanan
fisik  Mendapatanda kesehatan akan peralatan
n mempertahankan pengobatan yang tahan lama
 Bantu berjalan untuk
mobilitas
mempertahankan fungsi
fungsional yang
tubuh
optimal
 Bantu pasien dengan
 Melakukan
penggunaan pergerakan rom
aktivitas sehari-
aktif atau pasif untuk
hari secara mandiri
 Menyangga memperbaiki fleksibilitas
berat badan sendi
 Berjalan  Ubah posisi pasien
dengan untuk memberikan
menggunakan kenyamanan dan
langkah-langkah menurunkan resiko
yang benar kerusakan kulit
 Menggunakan  Ajarkan pasien tentang
alat bantu secara penggunaan alat bantu
 benar dengan mobilitas (mis. walker dan
pengawasan kursi roda)
 Ajarkan teknik
ambulasi dan perpindahan
yang aman
 Instruksikan pasien
untuk memperhatikan postur
tubuh yang benar
 Kolaborasi dengan ahli
terapi fisik atau okupasi
untuk meningkatkan
mobilitas
 Berikan analgesic
sebelum memulai aktivitas
 Berikan penguatan
positif selama aktivitas
4 Gangguan Tujuan dan kriteria  Kaji dan dokumentasi
citra tubuh hasil : respon verbal dan non verbal
 Pasien dapat pasien tentang tubuh pasien
 Tentukan bagaimana
mengidentifikasi
respon pasien terhadap
kekuatan pasien
 Pasien reaksi orang lain, sesuai
mengetahui dengan kebutuhan
 Beri dorongan pasien
perubahan actual
atau keluarga untuk
pada penampilan
mengungkapkan perasaan
tubuh
 Bantu pasien atau
 Pasien akan
keluarga untuk
menggambarkan
mengidentifikasi mekanisme
perubahan actual
koping dan kekuatan
pada fungsi tubuh
 Pasien dapat personal
 Kolaborasi dengan
memelihara
merujuk kepada layanan
hubungan sosial
sosial untuk merencanakan
yang dekat dan
 hubungan personal perawatan pasien atau
keluarga
 Instruksikan tentang
fungsi dari bagian tubuh
sesuai kebutuhan
 Ajarkan orang tua
tentang pentingnya respon
mereka terhadap perubahan
tubuh dan penyesuaian
dikemudian hari, sesuai
kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan
berpakaian tentang
hubungan personal yang
dekat
5 Kerusakan Tujuan dan kriteria  Kaji karakteristik
integritas hasil : luka,meliputi drainase,
kulit  Menunjukkan warna, ukuran dan bau
 Kaji adanya tanda-
penyembuhan luka
 Pemeliharaan tanda infeksi luka
 Ajarkan keluarga
integritas kulit
 Terbebas tentang perawatan luka insisi
adanya lesi pembedahan, termasuk tanda
jaringan dan gejala infeksi,
 Tidak ada
mempertahankan luka tetap
ruam
kering dan mengurangi
 Tidak ada
tekanan pada insisi tersebut
eritema disekitar
 Lakukan perawatan
luka
luka untuk mencegah infeksi
dan komplikasi luka
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz. A. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta: EGC

Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

KeperawatanEdisi 4. Jakarta : Salemba Medika.

Nurarif .A.H.,Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Wilkinson. J.M (2016). Diagnosa Keperawatan : Diagnosa NANDA-I,

INTERVENSI NIC, HASIL NOC, Edisi 10. Jakarta : EGC