Anda di halaman 1dari 22

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM KODE TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD


DIAGNOSA
22/1/18 1  Melakukan pengkajian nyeri secara S :
22.00 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,  Klien Mengatakan Perut Sebelah
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Kanan Masih Terasa Nyeri
presipitasi O:
 mengobservasi reaksi nonverbal dari  Klien tampak meringis
ketidaknyamanan  Nyeri di area perut kanan atas
 mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk  Abdomen tampak ascites
menentukan intervensi Pain : Nyeri disebabkan oleh pembesaran
 mengajarkan tentang teknik non hati, yang menekan area sekitar hati.
farmakologi: napas dalam, relaksasi, Quality : hilang timbul
distraksi, kompres hangat/ dingin Region : perut sebelah kanan atas
 menganjurkan klien untuk meningkatkan Scale : 5
istirahat Time : nyeri timbul pada saat yang tidak
 memberikan informasi tentang nyeri seperti tentu
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan Td : 100/70mmhg
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan Nadi : 90x/m
dari prosedur Rr : 20x/m
T : 37’c
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

06.00 2  mengobservasi intake dan output yang akurat S :


 memonitor vital sign  Klien mengatakan perutnya
 memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan membesar
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, O :
asites)  Tampak pembesaran pada abdomen
 memonitor masukan makanan / cairan klien
 memonitor berat badan  Terdapat nyeri tekan
 memonitor tanda dan gejala dari odema  Abdomen klien tegang
 Hasil MSCT menunjukan
hepatomegali dan acsites
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

07.00 3  mengobservasi adanya pembatasan klien S:


dalam melakukan aktivitas  Klien mengatakan badannya terasa
 mengkaji adanya faktor yang menyebabkan lemas
kelelahan O:
 memoonitor nutrisi dan sumber energi yang  Klien tampak lemas
adekuat  Klien terbaring di tempat tidur
 memoonitor pola tidur dan lamanya  Aktivitas klien di bantu perawat dan
tidur/istirahat pasien keluarga
 membantu klien untuk mengidentifikasi A : masalah belum teratasi
aktivitas yang mampu dilakukan P : intervensi dilanjutkan
 menganjurka klien untuk melakukan
aktivitas yang disukai
 menganjurkan pada keluarga untuk
mendekatkan barang barang yang perlukan
klien selama di Rs

23/01/18 1  mengkaji skala nyeri, intensitas, lokasi, dan S :


22.00 waktu terjadinya nyeri  Klien mengatakan nyeri di area perut
 mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam dan kanan atas
kompres hanyat di area nyeri. O:
 Mengganti cairan IVFD D5% 12 TPM  Klien tampak meringis
 Memberikan posisi yang nyaman pada klien  Skala nyeri 4
 Memberikan penjelasan pada klien kenapa klien  Intensitas nyeri ringan
bisa mengalami nyeri  Nyeri timbu pada saat yang tidak
 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat. tentu
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
06.00 3  Mengobservasi aktivitas yang dapat di lakukan S :
klien di tempat tidur  Klien mengatakan badannya masih
 Mengkaji adakah faktor penyebab kelelahan terasa lemas
 Menganjurkan klien agar makan yang banyak O :
dan begizi  Klien terbaring di tempat tidur
 Mengidentifikasi kemampuan aktivitas yang  Aktivitas di bantu oleh keluarga
dapat di lakukan klen di tempat tidur  Hasil lab glukosa 70 mg/dl
 Menganjurkan klien melakukan aktivitas yang  IVFD D5% 12 TPM
disukai A : Masalah belum teratasi
 Mendekatkan barang yang di perlukan klien P : Intervensi di lanjutkan
 Menganjurkan keluarga agar membantu segala
kebutuhan klien dan mendampingi klien dalam
melakukan aktivitas
07.00 2  mengobservasi intake dan output yang akurat S :
 memonitor vital sign  Klien mengatakan perutnya
 memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan membesar
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites) O:
 memonitor masukan makanan / cairan  Tampak pembesaran di abdomen
 memonitor berat badan klien

 memonitor tanda dan gejala dari odema  Terdapat nyeri tekan di araea
abdomen kanan atas
 Hasil MSCT menunjukkan terjadi
hepatomegali dan acsites
 Intake 1500ml/24 jam
 Output 500ml/24 jam
A : Masalah belumteratasi
P : Intervensi dilanjutkan
26/01/18 1  mengkaji skala nyeri, intensitas, lokasi, dan S :
09.00 waktu terjadinya nyeri  Klien Mengatakan Perut Sebelah
 mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam dan Kanan Masih Terasa Nyeri
kompres hanyat di area nyeri. O:
 Mengganti cairan IVFD D5% 12 TPM  Klien tampak meringis
 Memberikan posisi yang nyaman pada klien  Nyeri di area perut kanan atas
 Memberikan penjelasan pada klien kenapa klien  Abdomen tampak ascites
bisa mengalami nyeri Pain : Nyeri disebabkan oleh pembesaran
 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat hati, yang menekan area sekitar hati.
Quality : hilang timbul
Region : perut sebelah kanan atas
Scale : 3
Time : nyeri timbul pada saat yang tidak
tentu
Td : 100/70mmhg
Nadi : 90x/m
Rr : 20x/m
T : 37’c
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

11.00 2  mengobservasi intake dan output yang akurat S :


 memonitor vital sign  Klien mengatakan perutnya
 memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan membesar
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, O :
asites)  Tampak pembesaran di abdomen
 memonitor masukan makanan / cairan klien
 memonitor berat badan  Terdapat nyeri tekan di araea
 memonitor tanda dan gejala dari odema abdomen kanan atas
 Hasil MSCT menunjukkan terjadi
hepatomegali dan acsites
 Intake 1500ml/24 jam
 Output 500ml/24 jam
A : Masalah belumteratasi
P : Intervensi dilanjutkan
13.00 3  Mengobservasi aktivitas yang dapat di lakukan S :
klien di tempat tidur  Klien mengatakan badannya masih
 Mengkaji adakah faktor penyebab kelelahan terasa lemas
 Menganjurkan klien agar makan yang banyak O :
dan begizi  Klien terbaring di tempat tidur
 Mengidentifikasi kemampuan aktivitas yang  Aktivitas di bantu oleh keluarga
dapat di lakukan klen di tempat tidur  Hasil lab glukosa 70 mg/dl
 Menganjurkan klien melakukan aktivitas yang  IVFD D5% 12 TPM
disukai  Td : 100/70mmhg
 Mendekatkan barang yang di perlukan klien  Nadi : 90x/m
 Menganjurkan keluarga agar membantu segala  Rr : 20x/m
kebutuhan klien dan mendampingi klien dalam  T : 37’c
melakukan aktivitas A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
27/01/18 1  mengkaji skala nyeri, intensitas, lokasi, dan S :
08.30 waktu terjadinya nyeri  Klien Mengatakan Perut Sebelah
 mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam dan Kanan Masih Terasa Nyeri
kompres hanyat di area nyeri. O:
 Mengganti cairan IVFD D5% 12 TPM  Klien tampak meringis
 Memberikan posisi yang nyaman pada klien  Nyeri di area perut kanan atas
 Memberikan penjelasan pada klien kenapa klien  Abdomen tampak ascites
bisa mengalami nyeri Pain : Nyeri disebabkan oleh pembesaran
 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat hati, yang menekan area sekitar hati.
Quality : hilang timbul
Region : perut sebelah kanan atas
Scale : 3
Time : nyeri timbul pada saat yang tidak
tentu
Td : 100/70mmhg
Nadi : 90x/m
Rr : 20x/m
T : 37’c
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

10.30 2  mengobservasi intake dan output yang akurat S :


 memonitor vital sign  Klien mengatakan perutnya yang
 memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan membesar sedikit berkurang
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, O :
asites)  Tampak pembesaran di abdomen
 memonitor masukan makanan / cairan klien
 memonitor berat badan  Terdapat nyeri tekan di araea
 memonitor tanda dan gejala dari odema abdomen kanan atas
 Hasil MSCT menunjukkan terjadi
hepatomegali dan acsites
 Intake 1500ml/24 jam
 Output 500ml/24 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S:
13.00 3  Mengobservasi aktivitas yang dapat di lakukan  Klien mengatakan badannya sudah
klien di tempat tidur agak mendingan
 Mengkaji adakah faktor penyebab kelelahan O:
 Menganjurkan klien agar makan yang banyak  Klien terbaring di tempat tidur
dan begizi  Klien beraktivitas sedikit sedikit di
 Mengidentifikasi kemampuan aktivitas yang tempat tidur
dapat di lakukan klen di tempat tidur  Hasil lab glukosa 85 mg/dl
 Menganjurkan klien melakukan aktivitas yang  IVFD D5% 12 TPM
disukai  Td : 100/70mmhg
 Mendekatkan barang yang di perlukan klien  Nadi : 90x/m
 Menganjurkan keluarga agar membantu segala  Rr : 20x/m
kebutuhan klien dan mendampingi klien dalam  T : 37’c
melakukan aktivitas A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
28/01/18 3  Mengobservasi aktivitas yang dapat di lakukan S :
09.00 klien di tempat tidur  Klien mengatakan badannya sudah
 Mengkaji adakah faktor penyebab kelelahan agak mendingan
 Menganjurkan klien agar makan yang banyak O :
dan begizi  Klien terbaring di tempat tidur
 Mengidentifikasi kemampuan aktivitas yang  Klien beraktivitas sedikit sedikit di
dapat di lakukan klen di tempat tidur tempat tidur
 Menganjurkan klien melakukan aktivitas yang  Hasil lab glukosa 85 mg/dl
disukai  IVFD D5% 12 TPM
 Mendekatkan barang yang di perlukan klien  Td : 100/70mmhg
 Menganjurkan keluarga agar membantu segala  Nadi : 90x/m
kebutuhan klien dan mendampingi klien dalam  Rr : 20x/m
melakukan aktivitas  T : 37’c
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
11.00 1  mengkaji skala nyeri, intensitas, lokasi, dan S :
waktu terjadinya nyeri  Klien Mengatakan nyeri perut sebelah
 mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam dan kanannya sedikit berkurang
kompres hanyat di area nyeri. O:
 Mengganti cairan IVFD D5% 12 TPM  Klien tampak sedikit rileks
 Memberikan posisi yang nyaman pada klien  Nyeri di area perut kanan atas
 Memberikan penjelasan pada klien kenapa klien  Abdomen tampak ascites
bisa mengalami nyeri Pain : Nyeri disebabkan oleh pembesaran
 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat hati, yang menekan area sekitar hati.
Quality : hilang timbul
Region : perut sebelah kanan atas
Scale : 2
Time : nyeri timbul pada saat yang tidak
tentu
Td : 100/70mmhg
Nadi : 90x/m
Rr : 20x/m
T : 37’c
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

13.00 2  mengobservasi intake dan output yang akurat S :


 memonitor vital sign  Klien mengatakan perutnya yang
 memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan membesar sedikit berkurang
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, O :
asites)  Tampak pembesaran di abdomen
 memonitor masukan makanan / cairan klien
 memonitor berat badan  Terdapat nyeri tekan di araea
 memonitor tanda dan gejala dari odema abdomen kanan atas
 Hasil MSCT menunjukkan terjadi
hepatomegali dan acsites
 Intake 1300ml/24 jam
 Output 500ml/24 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
29/01/18 2  mengobservasi intake dan output yang akurat S :
08.00  memonitor vital sign  Klien mengatakan perutnya yang
 memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan membesar sedikit berkurang
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, O :
asites)  Tampak pembesaran di abdomen
 memonitor masukan makanan / cairan klien
 memonitor berat badan  Terdapat nyeri tekan di araea
 memonitor tanda dan gejala dari odema abdomen kanan atas
 Hasil MSCT menunjukkan terjadi
hepatomegali dan acsites
 Intake 1200ml/24 jam
 Output 500ml/24 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
09.30 1  mengkaji skala nyeri, intensitas, lokasi, dan S :
waktu terjadinya nyeri  Klien Mengatakan nyeri perut sebelah
 mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam dan kanannya sedikit berkurang
kompres hanyat di area nyeri. O:
 Mengganti cairan IVFD D5% 12 TPM  Klien tampak sedikit rileks
 Memberikan posisi yang nyaman pada klien  Nyeri di area perut kanan atas
 Memberikan penjelasan pada klien kenapa klien  Abdomen tampak ascites
bisa mengalami nyeri Pain : Nyeri disebabkan oleh pembesaran
 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat hati, yang menekan area sekitar hati.
Quality : hilang timbul
Region : perut sebelah kanan atas
Scale : 2
Time : nyeri timbul pada saat yang tidak
tentu
Td : 100/70mmhg
Nadi : 90x/m
Rr : 20x/m
T : 37’c
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

11.30 3  Mengobservasi aktivitas yang dapat di lakukan S :


klien di tempat tidur  Klien mengatakan badannya sudah
 Mengkaji adakah faktor penyebab kelelahan tidak lemas lagi
 Menganjurkan klien agar makan yang banyak O :
dan begizi  Klien sudah beraktivitas
 Mengidentifikasi kemampuan aktivitas yang  Klien beraktivitas sedikit sedikit
dapat di lakukan klen di tempat tidur  Hasil lab glukosa 85 mg/dl
 Menganjurkan klien melakukan aktivitas yang  IVFD D5% 12 TPM
disukai  Td : 100/70mmhg
 Mendekatkan barang yang di perlukan klien  Nadi : 90x/m
 Menganjurkan keluarga agar membantu segala  Rr : 20x/m
kebutuhan klien dan mendampingi klien dalam  T : 37’c
melakukan aktivitas A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
30/01/18 1  mengkaji skala nyeri, intensitas, lokasi, dan S :
08.00 waktu terjadinya nyeri  Klien Mengatakan nyeri perut
 mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam dan sebelah kanannya berkurang
kompres hanyat di area nyeri. O:
 Mengganti cairan IVFD D5% 12 TPM  Klien tampak sedikit rileks
 Memberikan posisi yang nyaman pada klien  Nyeri di area perut kanan atas
 Memberikan penjelasan pada klien kenapa klien  Abdomen tampak ascites
bisa mengalami nyeri Pain : Nyeri disebabkan oleh pembesaran
 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat hati, yang menekan area sekitar hati.
Quality : hilang timbul
Region : perut sebelah kanan atas
Scale : 1
Time : nyeri timbul pada saat yang tidak
tentu
Td : 100/70mmhg
Nadi : 90x/m
Rr : 20x/m
T : 37’c
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di hentikan
Klien pulang atas persetujuan dokter, klien di
anjurkan untiuk rawat jalan.

10.00 2  mengobservasi intake dan output yang akurat S :


 memonitor vital sign  Klien mengatakan perutnya yang
 memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan membesar sedikit berkurang
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, O :
asites)  Tampak pembesaran di abdomen
 memonitor masukan makanan / cairan klien
 memonitor berat badan  Terdapat nyeri tekan di araea
 memonitor tanda dan gejala dari odema abdomen kanan atas
 Hasil MSCT menunjukkan terjadi
hepatomegali dan acsites
 Intake 1200ml/24 jam
 Output 900ml/24 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di hentikan
Klien pulang dengan persetujuan dokter
untuk rawat jalan.