Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NON ST ELEVASI MIOKARD

INFARK

Tanggal Pengkajian : 8 Januari 2018 Jam: Ruang Jantung pria

A. Bioadata
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 63 Tahun
c. Alamat : DESEL DK
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : BURUH HARIAN
f. Tanggal masuk : 30 Desember 2017
g. Diagnosa medis : Nstemi klup II
h. Nomor register : CM 672076

2. Biodata Penanggung jawab


a. Nama : Ny. Tini
b. Umur : 39 Tahun
c. Alamat : DESEL DK
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan sengan klien : Istri

1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
2. Kronologi penyakit saat ini
Pada tanggal 30 desember 20017 jam 20.15 wib klien mengeluh sakit dada
sebelah kiri dan sesak napas, oleh istri klien, klien dibawah kerumah sakit
untuk mendapatkan pertolongan, saat pengkajian pada tanggal 8 januari 2018
di dapatkan klien mengeluh nyeri dada dengan skala nyeri 3, nyeri dirasa
hilang timbul nyeri muncul pada waktu yang tidak pasti.
3. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Klien mengatakan penyakitnya sangat mempengaruhi aktivitasnya klien takut
tidak bisa lagi bekerja untuk mencari nafkah.
4. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Klien mengharapkan selama dirawat diRS dapat sembuh dari penyakit yang di
derita pasien saat ini, klien berharap agar dapat bisa bekerja kembali, untuk
mencukupi kebutuhan biaya hidup sehari-hari.

b. Riawayat Penyakit Masa Lalu


1. Penyakit masa anak-anak
Klien mengatakan ketika waktu anak-anak tidak pernah menderita
penyakit yang serius, hanya demam biasa saja dan ditangani langsung oleh
orang tuanya dengan minum ramuan.
2. Alergi
Klien mengatakan tidak pernah alergi baik obat-obatan maupun makanan
yang sering dimakan sehari-hari.
3. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah dirawat/opname di RS selama ini,
hanya ini merupakan pertama kali klien dirawat, itupun klien mintak untuk
pulang ke rumahnya, karena dia tidak betah tinggal diRS.
4. Pengobatan terakhir
Klien pertama kali dalam masa pengobatan untuk penyakitnya sekarang
c. Riwayat Sosial
1. Identifikasi kondisi lingkungan tempat tinggal dan lingkungan kerja
Klien tinggal dilingkungan penduduk di daerah perdesaan klien bekerja
sebagai buruh harian.
2. Identifikasi ada tidaknya penderita penyakit menular dilingkungan tempat
tinggal dan tempat kerja
Untuk penyakit menular dari keluarga, klien mengatakan tidak ada yang
menderita penyakit menular. Tetapi unutk dilingkungan kerja sepertinya tidak
ada karna klien mengalami penyakit yang tidak menular
d. Riwayat kesehatan keluarga
1. Dengan siapa klien tinggal dan berpa jumlah keluarga?
Klien tinggal dirumah bersama isterinya, klien memiliki dua orang
anak perempuan yang tidak tinggal serumah.
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang
di alami klien sekarang
3. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Menurut info dari klien dan anaknya, dalam keluarga tidak ada riwayat
penyakit menular yang di derita anggota keluarga dirumah.
4. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Bila ada anggota keluarga yang sakit sangat mempengaruhi terhadap
keluarga, apalagi samapai dirawat di RS. Seperti saat ini klien di rawat di RS
semua anggota keluarga prihatin terhadap klien, baik dari kondisi serta biaya
dalam perawatan sehari-hari.
Pengakajian biologis (dikaji sebelum dan sesudah sakit) rasa aman dan
nyaman
1. Apakah ada rasa nyeri?dibagian mana?jelaskan secara rinci:PQRST
Pain : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
Quality : hilang timbul
Region : dada sebelah kiri
Scale :3
Time : nyeri timbul pada saat yang tidak tentu
2. Apakah mengganggu aktivitas?
Ketika nyeri timbul sangat mengganggu aktifitas ketika sedang
bergerak, ketika istirahat sampai hilang nyerinya.
3. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
Klien mengatakan ketika nyeri timbul, klien istirahat sambil menarik
napas dalam kemudian tiduran. Ketika nyeri hilang baru klien beraktifitas
kembali
4. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Klien mengatakan untuk mnegurangi nyeri hanya dengan istirahat dan
menarik napas dalam dan berdoa.
5. Apakah ada riwayat pembedahan?
Tidak ada riwayat pembedahan sebelmumnya.
e. Aktifitas istirahat-tidur katifitas
1. Apakah klien selalu berolahraga? jenis olahraga
Klien tidak perna berolahraga, klien mengatakan bekerja itu sama dengan
berolahraga
2. Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?
Klien tidak menggunakan alat bantu beraktifitas sehari-harinya begitu
klien dirawat di RS aktivitas klien di bantu oleh perawat dan keluarga.
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
Klien tidak ada gangguan dalam berkatifitas, klien masih sehat
walaupun usianya sudah 63 tahun
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari ? jam berapa mulainya?
Klien melakukan kegiatan mulai dari jam 08.00 wib sampai dengan jam 16.00
wib
5. Apakah klien mempunyai ketrampilan khusus?
Klien tidak mempunyai kterampilan khsusus.
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit skerang ini?perlu bantuan?
Sejak klien dirawat diRS aktifitas klien di bantu keluarga dan perawat
Eliminasi: urien dan feses
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi?kapan, pola dan karakteristik feses?
Klien mengatakan untuk buang air besar satu kali setiap hari tapi hanya
sedikit karena untuk makanan yang masuk sedikit. Untuk karakteristinya agak
lembek dan berwarna kuning.
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Untuk obat pencahar klien tidak pernah menggunakannya sebagai obat
dalam membantu untuk melancarkan BABnya.
3. Apakah ada keksulitan?
Dalam buang air besar klien mengatkan tidak ada kesulitan dalama
mengeluarkannya.
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Untuk BAB klien tidak masalah dalam kesehariannya jadi klien tidak
ada kendala dalam kesehariannya.
5.Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?
Klien BAB di kamar mandi, klien tidak menggunakan alat bantu
6.Apakah BAB perlu bantuan?
Klien dalam BAB tidak adalah masalah dalam kesehariannya.
Eliminasi urin
1. Apakah BAK klien teratur?
Untuk Klien BAKnya dalam sehari-hari BAKnya teratur ketika bangun
tidur pagi, siang dan malam sebelum tidur.
2. Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
Pola BAK klien secara teratur, BAK ketika bangun tidur, dalam sehari
BAK bisa 4-5 kali. Sejak di RS klien BAK terus menerus karna pengaruh
obat
Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Saat di rumah sakit klien sering BAK karna klien mendapatkan obat untuk
memperlancar BAK
3. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi?
Klien tidak menggunakan alat bantu dalam miksi dalam kesehariannya.
f. Personal hygiene
1. Bagaimana pola personal hygiene? berpa kali mandi, gosok gigi dll?
Sebelum masukRS klien mandi 2x sehari saat di rumah sakit klien tidak
mandi badan klien hanya di lap saja menggunakan air hangat
2. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? apakah klien memerlukan bantuan
dalam melakukan personal hygiene?
Dalam melakukan personal higiene klien di bantu oleh keluarganya
karna klien lemas
g. Istirahat
1. Kapan dan berapa lama klien istirahat?
Klien istirahat sepulang bekerja tidur jam 21.00 wib, saat di RS klien
istirahat total, tidur siang selama 2 s/d 3 jam dan tidur malam mulai dari jam
20.00wib sampai dengan jam 05.00 wib
2. Apakah kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Klien menonton TV sambil tiduran diruang tamu rumahnya saat di
rumah sakitklien hanya istirahat di tempat tidur
3. Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Klien tidak menyediakan waktu khsusu untuk istirahatnya karena klien
merasa sudah tua, klien beristirahat hanya pada saat pekerjaan selesai
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hobby?
Klien tidak ada istilah mengisi waktu luang sesuai dengan hobby
karena klien pekerjaan sehari-harinya buruh harian.
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang?
Klien saat ini memang sedang istirahat karena dalam keadaan sakit
tetapi klien juga tidak betah kalau hanya berbaring saja, karena klien biasa
kerja.
h. Tidur
1. Apakah kondisi saat ini menggangu klien?
Klien merasa terganggu dengan keadaannya saat ini
2. Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Klien tidak menggunakan obat tidur.
3. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Bercerita/ngobrol dengan istrinya
4. Bagaimana kebiasaan tidur?
Tidak ada kebiasaan tidur
5. Apakah klien sering terjaga saat tidur
Kadang kadang
6. Pernahkah mengalami gangguan tidur?jenisnya
Klien tidak ada gangguan dalam tidurnya
7. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
i. Cairan
1. Berapa banyak klien minum per hari?gelas?
Saat sebelum saklit klien minum dua botol aqua besar dalam sehari, saat di Rs
klien minum hanya satu botol aqua besar
2. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien suka minum kopi
3. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?
Tidak ada
4. Apakah klien terbiasa minum alkohol?
Klien tidak minum alkohol
5. Bagaimana pola pemenuhan cairan per hari?
Klien minum air putih
6. Ada program pembatasan cairan?
Saat di rumah sakit masukan cairan di batasi mengingat kondisi klien yang
mengalami penyakit jantung
j. Nutrisi
1. Nutrisi yang biasa dimakan klien tiap hari?
Nasi, dan lauk pauk
2. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien?berapa keali per hari?
Klien makan 3x sehari
3. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Klien suka makan tempe, klien tidak ada makanan pantangan.
4. Apakah ada riwayat alergiterhadap makanan?
Klien tidak ada alergi makanan
5. Apakah ada kesulitan menelan?mengunyah?
Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
6. Apakah ada alt bantu delam makanan?sonde, infus
Saat di rumah sakit klien makan seperti biasa, hanya saja klien terpasang
IVFD Nacl 0,9% gtt 10x/m
7. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
8. Bagaimana kondisi gigi gelili klien?gigi palsu?kekuatan gigi?
Gigi klien masih baik, tidak menggunakan gigi palsu
9. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem
pencernaan?
Tidak ada
k. Kebutuhan oksigenasi dan CO2 pernapasan
1. Apakah ada kesulitan dalam bernapas?bunyi napas?Dyspnea?
Saat pengkajian klien tidak mengalami permasalahan dalam pernapasan
2. Apakah yang dilakukan klien mengatasi masalah?(Ya, jelaskan apa jenisnya)
3. Posisi yang nyaman bagi klien?
Berbaring di tempet tidur
4. Apakah ada klien terbiasa merokok?oba-obatan untuk melancarkan
pernpasan?
Klien mengatakan bahwa klien tidak merokok
5. Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan, dll?
Tidak ada
6. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernapasan dan mendapat
pengobatan?(Ya, apa jenis obat, berapa alama pemberiannya?kapan?)
Tidak ada
Kardiovaskuler
1. Apakah Klien Cepat Lelah ?
Klien mengatakan dalam bekerja ia merasa terkadang cepat lelah dan capek
2. Apakah ada keluhan berdebar debar
Klien mengatakan kalau ia merasa kelelahan jantungnya terasa berdebar debar
3. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler
Ya, klien mendapatkan obat untuk mengatasi penyakit jantungnya
l. Sex
1. Apakah ada kesulitan dalam hubungan sexual?
Tidak di kaji
2. Apakah penyakit sekarang mempengruhi/mengganggu fungsi sexual?
3. Jumlah anak?

1. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


a. Psikologi
1. Status ekonomi
Klien mengatakan ia seorang buruh harian dengan penghasilan yang pas pasan,
dengan pendapatan klien, klien mampu mencukupi kebutuhan ekonomi
keluarfga klien
2. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien selalu menceritakan permasalahan klien dan keluarga pada istrinya, saat
di rumah saklit klien selalu terbuka pada perawat dan dokter
3. Bagaimana suasana hati klien?
klien mengatakan ia merasa cemas dengan keadaannya
4. Bagaimana pertasaan klien saat?
Klien merasa sedih dengan keadaannya sekarang
5. Apa yang dilakukan bila susana hati sedih, marah, gembira?
Klien selalu berdoa kepada allah agar di cepat sembuh
6. Konsep diri :
7. Bagaimana klien memnadang dirinya?
Klien memandang dirinya sebagai kepala keluarga yang mempunyai tanggung
jawab terhadap keluarganya
8. Hal-hal apa yang disukai klien?
Klien suka bekerja
9. Bagaimana klien memandang diri sendiri?
10. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
11. Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Klien tidak melakukan apa apa, klien hanya istirahat dan berbaring di tempat
tidur
b. Hubungan sosial
1. Apakah ada klien mempunyai teman dekat?
Klien banyak teman, orang tergdekat klien adalah keluarganya
2. Siapa yang dipercaya klien?
Klien percaya kepada istri dan anaknya
3. Apakah klien ikut dalam kegiatan masayarakat?
Kadang klien ikut kegiatan gotong royong di area tempat tinggalnya
4. Apakah pekerjaan klien sekarang?apakah sesuai kemampuan?
Klien merasa masih layak bekerja sebagai buruh harian, klien merasa masih
mampu untuk pekerjaan itu
c. Spiritual
1. Apakah klien menganut satu agama?
Klien menganut agama islam
2. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Saat di rumah sakit klien tidak sholat, karna keadaannya
3. Bagian mana hubungan anatara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Habblumminaullah habblumminnannas
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : GCS
4–6-5
2. Kondisi klien secara umum
Kesadaran CM, keadaan umum sakit sedang, nyeri dada sebelah kiri dan lemas,
klien sering merasa cepat lelah, klien terbaring di tempat tidur aktivitas di bantu
keluarga
3. Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmhg RR 20x/m N 80x/m T 37c
4. Pertumbuhan fisik:BB,TB,postur tubuh
Postur tubuh tinggi besar Tb 167cm Bb 65kg
5. Keadaan kulit:warna, testur, kelainan kulit
Kulit warna sawo mateng, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit.
b. Pemeriksaan Cepalokaudal
Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut

Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe

Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang
lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik
Telinga
Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada
serumen, pendengaran baik
Hidung
Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang
O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul.
Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH2O
Dada
Paru - paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot
intercosta
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur
Abdomen
I : Datar
Au : Bising usus (+), 20 x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar dan lien
Pe : Timpani
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat,
tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus Nacl
0,9% 10 tetes / menit di tangan kiri.
Genitalia
Bersih, tidak ada hemoroid.

1. Pemeriksaan penunjang
EKG
Tanggal 31 Desember 2017
AF, Rate= 100x/menit, axis normal, QRS = 0,08 detik, T inverted di V5 dan
V6.
RO THORAK
CTR 47%, tidak ada pembesaran pada jantung klien
LABORATORIUM
Tanggal 1 januari 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Kimia klinik
Glukosa puasa 100 Mg/dl 80 – 109 baik
110 – 125 sedang
126 – buruk
Reduksi 1
Glukosa 2pp 107 Mg/dl 80 – 140 baik
145 – 175 sedang
180 keatas buruk
Reduksi 2
HbA1c 6,8 % 6,0 – 8,0
Cholesterol total 194 Mg/dl ≤ 200
Trigliserid 178 Mg/dl ≤ 150
HDL cholesterol 37 Mg/dl 40 – 60
LDL direk 164 Mg/dl 0 – 100
Asam urat 8.8 Mg/dl 3.5 – 7.2
CKMB 39 U/UL 0,015 – 0,037
TRIPONIN 28 Ng/ml 7 - 25

Tanggal 7 januari 2018


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Ureum 57 Mg/dl 15 – 39
Kreatinin 1.15 Mg/dl 0.60 – 1.30
Magnesium 0.72 Mmol/L 0.74 – 0.99
Calsium 2.33 Mmol/L 2.12 – 2.52
Elektrolit
Natrium 138 Mmol/L 136 – 145
Kalium 3.5 Mmol/L 3.5 – 5.1
Clorida 97 Mmol/L 98 - 107
Hasil echocardiografi
Tanggal 31 desember 2017
M MODE
AO 27 Mm
LA 40 Mm
RVDd 19 Mm
IVSd 10 Mm
LVIDs 55 Mm
LVPWd 11 Mm
IVSs 15 Mm
LVIDs 44 Mm
LVPWs 14 Mm
LPEF (teichz) 42 %
LVFS 20 %
LVMi 170 g/m2
DISKRIPSI
 LA dilatasi LVH eksentrik
 Hipokinetik basal sampai apikal
 Penurunan LV fungsi sistolik dengan E/42%
 Gangguan awal fungsi diastolik dengan E/A 0,08%
 PE(-), trombus (-)
Terapi yang diberikan
 O2 3L/m nasal kanul bila sp o2 90 %
 Ivfd Nacl 0.9% 8 tpm
 Inj arixtra 2.5/24jam SC
 Furosemide 40mg /24 jam
 Brilinta 90mg/12 jam
 Captopril 6.25/8 jam
 Bisoprolol 1.25/24 jam
 Atorvastatin 40mg/24 jam
 Lanzoprazole 30mg/24 jam
 Dizepam 5mg/24 jam
ANALISA DATA
Tanggal 8 januari 2018
NO DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds : klien mengatakan nyeri dada Nstemi Nyeri
sebelah kiri
Do : Terjadi sumbatan
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 3 Suplai o2 menurun
 Intensitas ringan
 Nyeri datang secara tiba tiba Nyeri angina

 EKG ditemukan hasil T


inverted Nyeri akut

 Lab CKMB meningkat


 Lab triponin meningkat

2 Nstemi Penurunan curah


Ds : klien mengatakan badannya
jantung
lemas dan mudah capek
Penurunan aliran
Do :
darah koroner
 Klien mtampak lemah
 Klien hanya terbaring di
Mengganggu
tempat tidur
absorbsi nitrien dan
 EKG ditemukan T inverted
oksigen
 Lab CKMB meningkat
 Lab triponin meningkat
Cardiak output

Penurunan curah
jantung
3 Ds : klien mengatakan dada kiri Iskemia Intoleransi aktivitas
terasa sakit dan badan lemas
Do : Nstemi
 Aktivitas klien di bantu
perawat dan keluarga Suplai o2 menurun
 Klien hanya berbaring di
tempat tidur Penurunan
 Td 100/80mmhg kemampuan tubuh

 Rr 20x/m untuk menyediakan

 Nadi 90x/m energi

 T 37’c
Kelemahan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kolaborasi Hasil
Nyeri b/d iskemia NOC : NIC :
jaringan terhadap Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
sumbatan arteri pain control, komprehensif termasuk lokasi,
comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan kualitas dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan Observasi reaksi nonverbal dari
selama 3 x 24 jam Pasien ketidaknyamanan
tidak mengalami nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk
dengan kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
Mampu mengontrol Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menggunakan tehnik Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
mengurangi nyeri, menentukan intervensi
mencari bantuan) Ajarkan tentang teknik non
Melaporkan bahwa farmakologi: napas dala, relaksasi,
nyeri berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
menggunakan Berikan analgetik untuk
manajemen nyeri mengurangi nyeri: ……...
Mampu mengenali Tingkatkan istirahat
nyeri (skala, intensitas, Berikan informasi tentang nyeri
frekuensi dan tanda seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri) nyeri akan berkurang dan antisipasi
Menyatakan rasa ketidaknyamanan dari prosedur
nyaman setelah nyeri Monitor vital sign sebelum dan
berkurang sesudah pemberian analgesik pertama
Tanda vital dalam kali
rentang normal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d penurunan  Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
karekteristik miocard effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
 Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala

 Vital Sign Status penurunan cardiac putput

 Tissue perfusion:  Monitor status pernafasan yang

perifer menandakan gagal jantung

Setelah dilakukan asuhan  Monitor balance cairan


selama klien di rawat di  Monitor respon pasien terhadap efek
rumah sakit penurunan pengobatan antiaritmia
kardiak output klien  Atur periode latihan dan istirahat untuk
teratasi dengan kriteria menghindari kelelahan
hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien

 Tanda Vital dalam  Monitor adanya dyspneu, fatigue,

rentang normal (Tekanan tekipneu dan ortopneu

darah, Nadi, respirasi)  Anjurkan untuk menurunkan stress

 Dapat mentoleransi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

aktivitas, tidak ada  Monitor VS saat pasien berbaring,

kelelahan duduk, atau berdiri

 Tidak ada edema paru,  Auskultasi TD pada kedua lengan dan

perifer, dan tidak ada bandingkan

asites  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

 Tidak ada penurunan selama, dan setelah aktivitas

kesadaran  Monitor jumlah, bunyi dan irama

 AGD dalam batas jantung

normal  Monitor frekuensi dan irama

 Tidak ada distensi pernapasan

vena leher  Monitor pola pernapasan abnormal

 Warna kulit normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban


kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien
Ketidakseimbangan antara Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
suplei oksigen dengan Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang
kebutuhan Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
. keperawatan selama pasien Monitor nutrisi dan sumber energi
di rawat di rumah sakit yang adekuat
Pasien bertoleransi terhadap Monitor pasien akan adanya
aktivitas dengan Kriteria kelelahan fisik dan emosi secara
Hasil : berlebihan
Berpartisipasi dalam Monitor respon kardivaskuler
aktivitas fisik tanpa disertai terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
peningkatan tekanan darah, sesak nafas, diaporesis, pucat,
nadi dan RR perubahan hemodinamik)
Mampu melakukan Monitor pola tidur dan lamanya
aktivitas sehari hari (ADLs) tidur/istirahat pasien
secara mandiri Kolaborasikan dengan Tenaga
Keseimbangan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam
dan istirahat merencanakan progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
RENCANA KEPERAWATAN DAN EVALUASI
TANGGAL KODE TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN TTD
DAN JAM DIAGNOSA
8 januari 2018 1  Melakukan pengkajian nyeri secara S :
10.00 konferhensip terhadap skala, intensitas,  Klien mengatakan dada kirinya masih
lokasi, waktu terjadinya nyeri nyeri
 Mengajarkan tehnik nonfarmakologi : O:
kompres hangat di area nyeri  Klien tampak meringis
 Memberikan posisi dan lingkungan yang  Skala nyeri 3
nyaman untukklien  intensitas nyeri ringan
 Memberikan informasi kepada klien tentang  Nyeri hilang timbul
nyeri seperti penyebab, berapa lama nyeri  EKG T inverted
berkurang dan cara mengantisifasinya.  Lab CKMB meningkat
 Memberikan analgetik sesuai instruksi dokter A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi

11.30 wib 2  Mengevaluasi adanya nyeri dada S:


 Memonitor status pernafasan klien  Klien mengatakan badan terasa
 Mengatur pola aktivitas, anjurkan klien lemah dan mudah capek saat
beraktivitas di tempat tidur saja. beraktivitas
 Mengobservasi TTV setiap 3 jam
 Mengobservasi irama jantung klien O:
 Memberikan informasi kepada klien tentang  Klien tampak lemas
penyakit yang dialami klien  Klien hanya berbaring di tempat tidur
 Mengobservasi efek dari terapi  EKG T inverted
 Lab CKMB meningkat
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di pertahankan

12.30 wib 3  Mengobservasi faktor penyebab kelelahan S:


 Menganjurkan klien aktivitas secara bertahap  Klien mengatakan ia sudah
di mulai dengan aktivitas di tempat tidur beraktivitas di tempat tidur saja
 Monitor sunber energi dan nutrisi yang O :
adekuat  Klien tampak rileks
 Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas  Klien melakukan aktivitas kecil di
yang di sukai klien tapi bukan aktivitas yang tempat tidur
berat  Td 100/80mmhg
 Anjurkan kepada keluarga untuk  Rr 20x/m
memberikan support pada klien dalam  Nadi 78x/m
aktivitas  T 37’c
 Monitor resfon fisik dan emosi dalam A : masalah teratasi sebagian
beraktivitas P : intervensi di lanjutkan
9 januari 2018 2  Mengobservasi adanya nyeri dada, Respon : S :
09.00wib ‘klien mengatakan nyeri tidak di rasa dari  Klien mengatakan nyeri tidak di rasa
tadi malam pak’ dari tadi malam pak
 Memonitor status pernafasan, Respon : di  Klien mengatakan rasa capek dan
dapat pernapasan normal, suara napas normal lelah mulai berkurang
 Menganjurkan klien untuk beraktivitas di  Klien mengatakan hari ini rencana
tempat tidur, Respon : klien mengatakan ia akan di berikan tindakan PCI
sudah aktivitas di tempat tidur dan rasa O :
lelah/capek sdh mulai berkurang  Klien tampak rileks
 Mengobservasi suara dan irama jantung klien  Klien melakukan aktifitas sendiri
Respon : di dapat suara dan irama jantung tanpa di bantu olen keluarga
normal tidak ada suara tambahan  TTV dalam batas normal
 Mengobservasi efek dari terapi yang di A : Masalah teratasi sebagian
berikan, Respon : didapat efek fositif dari P : Intervensi di lanjutkan
terapai terhadap kesehatan klien, tidak ada
kontra indikasi yang terjadi pada klien
1  Mengobservasi nyeri yang dialami klien, S :
Respon di dapat : klien mengatakan nyeri  Klien mengatakan nyeri dada sudah
tidak di rasakan mulai tadi malam pak’’ tidak di rasakan lagi sejak tadi malam
 Klien mengatakan bahwa hari ini
 Memberikan posisi yang nyaman pada klien,
akan dilakukan pemasangan ring (
Respon : klien lebih nyaman dengan posisi
PCI )
semi fowler
O:
 Klien tampak rileks
 Memberikan informasi tentang nyeri yang di
 Klien kooperatif dalam menerima
alami, Respon klien mengatakan mengerti
informasi dan pengobatan
kenapa dadanya nyeri dan tau tentang
penyakitnya  TTV dalam batas normal
A : Masalah teratasi sebagian
 Mengajarkan tehnik nonfarmakologi pada P : Intervensi di lanjutkan
klien, Respon : klien kooperatif dan mengerti
cara mengatasi nyeri dengan kompres hangat
3  Memberikan informasi tentang aktivitas dan S :
pengeruh aktivutas terhadap kondisi klien,  Klien mengatakan ia sidah
Respon klien mengerti dan memberikan beraktivitas seperti biasa
respon positif terhadap informasi  Klien mengatakan nyeri dada sudah
tidak di rasakan sejak tadi malam dan
 Mengoservasi sumber energi yang adekuat,
rasa lelah sudah berkurang
Respon : di dapat klien makan seperti biasa
O:
sama seperti saat klien sebelum masuk
 Klien tampak tenang
rumah sakit
 Klien beraktivitas dengan baik

 Anjurkan keluarga untuk selalu memberikan  Klien ditemani keluarga dalam

support kepada klien, Respon : klien sangat beraktivitas

bersemangat untuk sembuh A : Masalah teratasi


P : Intervensi dihentikan
 Memonitor respon fisik dan emosi klien
dalam aktivitas, Respon : klien sudah
beraktifitas, klien tidak emosi dalam
keterbatasan aktivitas
10 januari 1  Mengobservasi nyeri dada yang di alami S :
2018 klien, Respon : klien mengatakan nyeri dada  Klien mengatakan nyeri dada sudah
09.00 wib sudah tidak di rasakan lagi, hanya nyeri tidak dirasakan lagi
sedikit diarea pemasangan PCI O:
 Memberikan posisi yang nyaman pada klien  Klien tampak rileks
09.15 wib  Mengevaluasi kembali tentang tehnik  TTV dalam batas normal
relaksasi Respo : klien mengatakan sudah  Klien rencana pulang sore nanti
mengerti tentang tehnik relaksasi, klien bisa A : Masalah teratasi
mengulangi apa yang di ajarkan perawat P : intervensi dihentikan
 Anjurkan klien untuk minum obat secara Klien pulang sore atas persetujuan dokter
teratur di rumah

11.00 2  Mengobservasi kelelahan dan rasa nyeri S :


dada, Respon : klien mengatakan nyeri dada  Klien mengatakan rasa cepat lelah
dan rasa cepat lelah sudah berkurang sudah berkurang dan nyeri dada
sudah tidak di rasakan lagi
 Memonitor pernafasan klien, Respon :
O:
pernafasan klien dalam batas normal, suara
 Klien tampak rileks
napas normal
 TTV dalam batas normal
 klien mengerti tentang penyakitnya
 Mengobservasi irama jantung, Respon :
irama jantung normal tidak ada suara
tambahan A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 Memberikan informasi kepada klien tentang Klien pulang dengan persetujuan dokter.
penyakitnya, Respon : klien mengatakan ia
sudah mengerti tentang penyakitnya.

Anda mungkin juga menyukai