U J I A N L O K A L “Y A P E P T R I”

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : Ibu Frida Umur : 52 thn

Duren Sawit –
Alamat : Jenis Kelamin : Wanita
Jakarta Timur
23 Sept. 2010/
Tgl / jam :
09.10
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. Peserta :

I. PENGAMATAN, Lihat
1. Keadaan Kejiwaan (Shen) :  Kesadaran : Baik
 Semangat : bersemangat
 Ekspresi/emosi : Tidak menunjukkan
ekspresi khusus
 Sinar Mata : tidak bersinar

2. Warna dan kesegaran :  Warna muka : merah 1

(Shi)  Kesegaran muka : tidak segar
3. Sing Tay :
 Bentuk Tubuh : Proporsional
 Posisi tubuh : Tegak
 Gerak – gerik, Ki : Lincah

 Kulit, Lu : Tidak ada jerawat

 Rambut, Ki : Tidak rontok

 Hidung, Lu/Li : Tidak pilek, tidak batuk

 Telinga, Ki : Tidak kotor, tidak ada cairan

 Mata, Lr : Tidak merah

 Mulut, St
: Tidak kering

 Lidah  Otot lidah/ Tongue proper (TP) ; merah

: segar, basah, tidak gemuk tidak kurus,tidak
tremor,
tidak berjejas gigi, gerak leluasa
Selaput lidah/ Tongue Coating (TC) ;
putih kekuningan, tebal, kotor,
Basah

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
II. PENDENGARAN / PENCIUMAN
Pendengaran ;  Intonasi suara kuat  tdk terdengar batuk 
tidak terdengar cegukan
 tidak terdengar sendawa  tidak terdengar
suara nafas mengi
Penciuman ;  tidak tercium bau mulut  tdk tercium bau keringat
 tidak tercium bau reak

III. WAWANCARA / ANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri kepala sebelah sudah 1 minggu yg lalu

Keluhan Tambahan : Rasa penuh & nyeri di dada bagian bawah

Dahulu :
Riwayat Penyakit : Sudah pernah migrain 1 thn lalu, sudah
berobat ke dokter, sembuh, tp kambuh lagi.
Sekarang;
nyeri kepala sebelah sejak 1 minggu lalu,
belum berobat ke dokter, belum sembuh.
Penyebab penyakit karena terlalu sensitif
(mudah terangsang) 2

HAL- HAL UMUM

1. Suka panas / dingin : Suka Hawa udara dingin

2. Keringat : Berkeringat kalau beraktivitas

3. Keluhan bagian
: Nyeri kepala sebelah
tubuh
4. Buang Air Besar : Tidak lancar (1x/2hari), tidak tuntas.

5. Buang Air kecil : BAK lancar, tuntas,jernih kekuningan,

6. Kebiasaan makan /
minum : Makan dan minum teratur

7. Tidur : Tidak nyenyak

8. Dada perut /
anggota tubuh : Rasa penuh & nyeri di dada bagian bawah

9. Pendengaran : Telinga tidak berdenging

10. Kehausan : Tidak haus, 8 gelas/ hari

11. Penyakit yang
pernah diderita : Tidak ada

12. Khusus wanita /

: Haid lancar, tidak ada keputihan.
anak

HAL-HAL KHUSUS (Jangan masukkan data yang fisiologis dan patologis

secara bersamaan !)masukinnya yg fisiologis saja atau patologis saja

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
 I. LU : tidak Batuk, tidak pilek
II. LI : BAB tidak lancar
III. St : Tidak ada nyeri di ulu hati
IV. Sp : Badan tidak terasa berat
V. Ht : Tidur nyenyak, jarang mimpi
VI. SI : tidak nyeri pundak
VII. Bl : BAK lancar, tuntas (>6x/hari)
VIII. Ki : tdk sakit pinggang
IX. Pc : dada tidak berdebar-debar
X. TE : demam
XI. GB : Sakit kepala sebelah
XII. Lr : mata tidak merah,

IV. PERABAAN
1. Daerah Keluhan : 1.Daerah keluhan enak ditekan
2.tidak ada perbedaan suhu dengan daerah
3
sekitarnya
3.tidak ada benjolan
4.ada ketegangan otot

2. Titik Khusus :  Mu dpn Gb : Gb24 - nyeri tekan

 Shu blk Gb : Bl19 - nyeri tekan
 Yen Gb : Gb40 - nyeri tekan

3. Nadi, :
(kalau letak kelainan Umum ;  tenggelam  kuat  Tidak cepat
di organ perlu ditekan) tidak lambat (70 x/ menit)
Khusus  kiri : Kanan :
Cuan Ht/si Lu/Li
Kuan Lr/Gb Sp/st
Ce Ki/Bl Pc/Te

Gb = tenggelam dangkal, kuat

V. DIAGNOSA KESIMPULAN
Sakit kepala sebelah karena Shi organ Gb yang disebabkan oleh PPD
(mudah terangsang/sensitif)
i
VI. TERAPI / PENGOBATAN, 7 komponen
1. Jenis Terapi : Akupunktur

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
 2. Alat yg digunakan : jarum 1 cun, 1 ½ cun
3. Pemilihan titik :
Titik Mu dpn Gb : Gb24
a. Titik
Titik He Gb : Gb34
kausal :
Titik anak Gb : Gb38
Pc6 – menghilangkan rasa mual
St36 – Untuk menguatkan Lambung
b. Titik
Ren12 – Untuk menghilangkan rasa penuh & nyeri
simptom :
di dada bagian bawah.

c. Titik TE5 dan Gb41

Tambahan/ Titik
suplemen
4. Jenis Manipulasi : sedasi
5. Jadwal terapi : 3x/minggu selama 1 seri (12x pertemuan)

6. Anjuran :  Jangan terlalu sensitif; positif

thingking
4

7. Prognosa : baik

Jakarta, 23 September 2010

Pemeriksa,

aisyah
Sudah di Acc Salomo, SE

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com