Anda di halaman 1dari 12

FORMAT LAPORAN BULANAN PERSALINAN / IBU NIFAS KLINIK .............................

Bulan : Tahun :

STATUS HASIL PEMERIKSAAN BAYI


NO NAMA BULIN /SUAMI TGL LAHIR ALAMAT G P A JK BB TB IMUNISASI HB UNIJEC TABLET VITAMIN A
Mengetahui
Kepala Klinik.........................................

(
KETERANGAN
Mengetahui
k.........................................

)
FORMAT LAPORAN BULANAN IMUNISASI KLINIK .....
BULAN :

NO NAMA BAYI/ORTU TGL LAHIR ALAMAT


I KLINIK .............................
TAHUN :

JENIS IMUNISASI
HB UNIJEC TT KETERANGAN
Mengetahui
Kepala Klinik.........................................

( )
FORMAT LAPORAN BULANAN KLINIK .............................
Bulan : Tahun :

STATUS HPHT/HPL HASIL PEMERIKSAAN


NO NAMA BUMIL/SUAMI TGL LAHIR ALAMAT G P A TB BB LL HB GOLDA IMUNISASI
Mengeta
Kepala KLINIK.......

(
JENIS RESIKO KETERANGAN
Mengetahui
Kepala KLINIK...............................