Mycophenolate mofetil

MMF adalah agen hemat steroid yang aman.26 Hal ini dianggap sebagai Imunosupresan
pembantu lini pertama menurut Pedoman EDF. Dosis optimal adalah berat yang tergantung
dengan Dosis 2 g /d direkomendasikan untuk rata-rata pasien 75 Kg. Dosis progresif meningkat
500 mg / minggu sampai akhir dosis 2 g / d telah diusulkan untuk menghindari gastrointestinal
yang buruk.1 Khasiat diperdebatkan. Dalam RCT baru-baru ini, MMF (2 atau 3 g / d) ditambah
CS oral tidak ditemukan lebih unggul saat dibandingkan dengan CS oral dan plasebo pada
pasien dengan ringan atau PV sedang. Titik akhir utama adalah pasien yang merespons Untuk
pengobatan.27 Penyelidik lain juga melaporkan tidak ada manfaat klinis menggunakan MMF
untuk steroid pada pasien Dengan PV.28 MMF dikombinasikan dengan prednisolone
nampaknya untuk memiliki peran menguntungkan yang lebih menonjol pada pasien dengan
kambuh dari PV29 atau dalam kasus PV refraktori yang telah gagal perawatan sebelumnya.

Cyclophosphamide

Siklofosfamid dianggap sebagai imunosupresan lini kedua terapi adjuvant sesuai dengan
pedoman EDF. Hal ini dapat diberikan baik sebagai infus 500 mg IV atau sebagai 2 mg / kg /
d secara oral.3 Monoterapi siklofosfamid belum mampu menunjukkan manfaat apapun atas
prednisolon.31 Beberapa penulis melaporkan superioritas atas azathioprine atau mycophenolate
sebagai terapi adjuvant.13 Potensi efek samping jangka panjang (infertilitas, peningkatan risiko
kanker, infeksi, komplikasi genitourinari, dan limfopenia) batas lebih lanjut penggunaan
siklofosfamid.

Dapson

Dapson direkomendasikan dalam dosis 100 mg / d atau ke ≤ 1,5 mg / kg / d sebagai agen hemat
steroid.3 RCT melaporkan keunggulan dapson di atas plasebo sebagai steroid-hemat agen saat
titik akhir utama adalah untuk merobek prednisolone ke ≤ 7.5 mg / d. Namun, dapson tidak
menunjukkan keuntungan apapun tentang pengampunan penyakit.33 Sebelum memulai terapi
dengan Dapson, aktivitas serum G6PD harus diuji.

Metotreksat
Metotreksat dapat digunakan sebagai agen hemat-steroid dalam dosis 10-20 mg / minggu.3
Data literatur yang menilai khasiatnya dalam pengobatan PV jarang dilakukan. Sebuah
penelitian retrospektif baru-baru ini melaporkan bahwa 21 dari 25 pasien menurunkan tingkat
keparahan PV dan mampu mengurangi steroid setelah 6 bulan ketika menggunakan terapi
adjuvant dengan 15 mg metotreksat per minggu.34

Rituximab

Rituximab adalah anti-CD20 monoclonal humanized antibody dengan potensi untuk

mengurangi desmoglein autoantibody dan selektif menguras sel B.35-37 Rituximab ditunjukkan
di pasien yang tetap bergantung pada prednisolon lebih dari 10 mg dikombinasikan dengan
adjuvant imunosupresif menurut EDF. Jadwal administrasi dalam literature adalah 1.000 mg
IV setiap 2 minggu atau 375 mg / m2 setiap minggu.38-44 Dosis yang sama dapat diberikan lagi
di kasus kekambuhan klinis. Analisis meta tentang pengobatan dengan Rituximab pada
pemfigus berat menunjukkan remisi kira-kira 95% dari total pasien.35 Infus profilaksis
setelahnya pengampunan yang lengkap tampaknya tidak memberikan tambahan apapun
manfaat.42 Kejadian infeksi serius adalah 3,9% protocol mingguan tapi 15,21% dalam protokol
45
dua mingguan. Namun, kejadian infeksi fatal tak terduga tersebut sebagai
leukoencephalopathy multifokal progresif tidak dapat diperkirakan karena kelangkaan
penyakit.3 Narator bersamaan Antibiotik dan profilaksis untuk virus herpes telah terjadi
terbukti secara drastis mengurangi tingkat infeksi.42 Rituximab tidak menghilangkan
kebutuhan akan steroid atau imunosupresif agen, dan kebanyakan pasien dalam studi yang
dipublikasikan memang menggunakan terapi seperti itu bersama dengan rituximab.35 Sebelum
memulai pengobatan, dokter harus memiliki tujuan dan titik akhir yang spesifik. Mereka juga
harus menyadari potensi efek sampingnya dan kurangnya informasi tentang efek jangka
panjangnya. Pasien harus dipantau dengan hati-hati selama dan setelah terapi.45

Imunoglobulin intravena

Pengobatan dengan IVIG dapat digunakan pada penyakit refrakter atau pada kasus
kontraindikasi terhadap adjuvan imunosupresif. Dosis yang biasa adalah 2 g / kg / siklus IV
diberikan lebih dari 2-5 kali berturut-turut hari, bulanan.3 RCT multisenter yang dibandingkan
berbagai dosis infus IVIG dan plasebo didemonstrasikan efek menguntungkan dari IVIG dalam
pengelolaan refraktori pemfigus, menunjukkan hubungan dosis-respon dari pasien yang
diobati.46 IVIG dapat digunakan sebagai bahan ajuran terapi untuk CSs sistemik dan anjuran
imunosupresif.47 Pengobatan harus dilakukan selama beberapa hari untuk dihindari efek
samping seperti sakit kepala dan mual. IVIG bias menginduksi meningitis aseptik pada pasien
yang biasanya mengalaminya migrain, dan dikontraindikasikan pada pasien dengan defisiensi
IgA lengkap.48

Infliximab

Infliximab adalah antibodi monoklonal chimeric melawan tumor faktor nekrosis alpha (TNF-
α). TNF-α telah ditemukan dikuatkan dengan kuat oleh sel-sel acantholytic di PV.49

Ada beberapa laporan kasus dan rangkaian kasus pasien PV berhasil diobati dengan
infliximab.50,51 Di sisi lain, ada juga beberapa seri kasus dan komparatif kecil studi
menunjukkan tidak ada manfaatnya pada pasien dengan PV yang diobati infliximab.52,53 Ada
juga satu kasus pasien yang diobati Infliximab untuk rheumatoid arthritis yang
mengembangkan pemphigus Foliaceus.54 Dalam konteks bukti terkini, infliximab tidak
memiliki peran dalam pengobatan PV.

Strategi terapeutik lainnya

Selain obat yang disebutkan di atas, terapi lainnya strategi untuk PV yang digunakan oleh ahli
kulit di seluruh dunia praktik klinis meliputi imunoadsorpsi, terapeutikpertukaran plasma -
plasmapheresis - dan ekstrakorporeal,fotokemoterapi

Imunoadsorpsi

Penghapusan autoantibodi yang cepat terhadap Dsg1 dan Dsg3 dapat dicapai dengan
imunoadsorpsi. Hal ini ditunjukkan pada pasien dengan PV refraktori saat CS digabungkan
azathioprine atau mycophenolate gagal mengendalikan penyakit ini. Empat perlakuan
imunoadsorpsi pada 4 hari berturut-turut (volume plasma 2,5 kali lipat / d), diulang setelah 4
minggu, jika diperlukan. Adalah jadwal yang disarankan.3 Pengobatan bisa dilakukandalam
kombinasi dengan agen imunosupresif semacam itu sebagai rituximab dan siklofosfamid.55,56
Kontraindikasi termasuk infeksi sistemik yang parah, penyakit kardiovaskular, dan diatesis
hemoragik. Sedangkan imunoadsorpsi jauh lebih unggul dari plasmapheresis dalam hal khasiat
dan keamanan, Tingginya biaya penyerap adalah faktor pembatas utama.

Pertukaran plasma terapeutik – Plasmapheresis

Plasmapheresis adalah teknik pemurnian darah ekstrakorporeal, dimana darah tersebut terus
menerus dikeluarkan dari pasien dan dipisahkan menjadi komponen seluler dan plasma;
kompartemen seluler dikembalikan ke pasien dengan penggantian cairan seperti albumin.
Pertukaran plasma telah telah digambarkan sebagai terapi pembantu yang efektif secara parah
pasien PV dalam mengendalikan aktivitas penyakit dengan cara mengurangi tingkat serum
antibodi.57 Pertukaran plasma dapat dilakukan menggunakan alat sentrifugasi yang digunakan
di bank darah. Ganda penyaringan plasmapheresis adalah prosedur yang lebih baru yang saat
ini berlaku karena keuntungan keamanannya.58 Dalam filtrasi ganda plasmapheresis,
imunoglobulin dilepaskan secara selektif, sedangkan kehilangan albumin diminimalkan. Tidak
ada standar protokol untuk jumlah dan frekuensi sesi; namun, empat atau lima pertukaran
plasma, masing-masing pertukaran terdiri dari volume plasma 1-1,5, selama periode 7-10 hari
merupakan terapi jangka pendek yang memadai untuk menghilangkan 90% dari total beban
imunoglobulin tubuh awal.59 Pertukaran plasma relatif aman, dan berisiko terinfeksi hal ini
terkait dengan steroid dan imunosupresif diberikan bersamaan dengan itu kelalaian sementara
dan kecil lainnya efek tukar plasma yang telah dilaporkan meliputi trombositopenia,
hipogamaglobulinemia, kelebihan cairan menyebabkan hipertensi dan edema paru,
hipoproteinemia, anemia, leukopenia, dan hypocalcemia.60 Karena adanya pergeseran cairan
cepat terjadi akibat penghilangan protein, yang menjaga tekanan osmotik, bisa menyebabkan
parah masalah pada pasien dengan fungsi jantung yang terganggu.

Fotokemoterapi ekstrakaporporeal

Fotokemoterapi ekstrakorporeal melibatkan pengumpulan sel mononuklear dengan pemisah

sel, iradiasi mereka dengan sinar ultraviolet-A (UV-A) di hadapan 8-methoxypsoralen, dan
reinfusi sel yang dirawat ke dalam pasien. Itu mekanisme aksi belum sepenuhnya diterangi.
Arus pengetahuan menunjukkan bahwa fotokemoterapi ekstrakorporeal adalah penguat
imunogenisitas kelas I peptida yang ada di permukaan mononuklear yang terkumpul sel .61
Telah disetujui oleh FDA AS (Makanan dan Drug Administration) untuk pengobatan sel T
kulit limfoma, dan hasil yang menggembirakan telah dilaporkan dalam pengelolaan gangguan
non-ganas pada kekebalan tubuh system seperti PV, skleroderma, lupus eritematosus sistemik,
rheumatoid arthritis, autoimun diabetes mellitus, penolakan terhadap allograft jantung dan
ginjal, dan cangkok kronis versus penyakit inang. Ada beberapa rangkaian kasus pasien dengan
PV yang diobati dengan fotokemoterapi ekstrakorporeal, dengan sebagian besar pasien
menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan dan tidak ada efek samping.62-64

Terapi selangkah demi selangkah setelah control dari penyakit

EDF mengusulkan sebuah algoritma pengobatan yang berguna untuk digunakan

Setelah fase konsolidasi. Biasanya pasien membutuhkan

1-3 bulan untuk penyembuhan lengkap lesi.

• Mulai steroid meruncing segera setelah pengendalian penyakit

tercapai.

• Prednisolon taper sebesar 25% setiap 2 minggu. Ketika

Pasien mencapai dosis, 20 mg, lancip lebih lambat. 5 mg

Pengurangan setiap 4 minggu bisa sesuai untuk sebagian besar

Pasien.

• Jika kurang dari 3 lesi muncul kembali saat lisan oral

Terapi CS, angkat dosis sampai dosis efektif terakhir untuk

sabar.

• Jika pasien hadir dengan relaps (.3 lesi), reinkrasi terapi oral CS, mundur dua langkah
sebelumnya dosis sampai kontrol lesi tercapai. Kemudian, ulangi meratakan steroid sistemik.
Jika Anda tidak bisa mendapatkannya pengendalian penyakit, kembali ke dosis awal.

• Jika CS oral diberikan sebagai monoterapi, tambahkan imunosupresan.

• Jika CS oral sudah digabungkan dengan imunosupresan, pertimbangkan mengganti

immunosuppressant lini pertama dengan lain atau penggunaan imunosupresan lini kedua
termasuk imunoadsorpsi, IVIG, atau rituximab.
• Pantau pasien untuk kejadian buruk, dan ingat itu terapi imunosupresif yang berkepanjangan
meningkatkan risikonya efek samping

• Jika Anda dapat memantau titer antibodi anti-DSg, ingatlah ketekunan tingkat tinggi anti-
Dsg1 memiliki nilai prediktif positif untuk kambuh kulit, sedangkan kegigihan IgG anti-Dsg3
tidak selalu menunjukkan sebuah kambuhan mukosa.

Kesimpulan

CS tetap menjadi standar pengobatan emas untuk PV. Menemukan agen hemat steroid yang
paling efektif telah membentuk sebagian besar fokus penelitian terbaru; Namun, bukti tidak
meyakinkan. Azhioprine dan MMF adalah garis pertama steroid-spare pengobatan. Rituximab
sangat efektif dalam PV yang bandel dimana pengobatan lain gagal mengendalikan penyakit.
Sistemik perlakuan untuk PV efektif dan berhasil menurunkan kejadian kejadian buruk dan
morbiditas dibandingkan dengan lalu. Namun, karena lebih banyak penelitian menggabungkan
yang umum definisi dan pedoman, tingkat bukti dan kekuatan rekomendasi terapi akan
membaik, berakibat lebih pendek pengobatan dan kualitas hidup yang lebih baik untuk pasien.

Penyingkapan

Penulis tidak melaporkan adanya konflik kepentingan dalam pekerjaan ini.