Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I ( Pertama )

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Wali Murid :
Alamat :

Pihak II ( Kedua )

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Wali Murid :
Alamat :

Pada hari Senin tanggal 16 Oktober tahun dua ribu tujuh belas pukul 13.40 WIB, telah terjadi
perkelahian antara pihak pertama dan pihak kedua. Pada saat kejadian tersebut pihak I (pertama)
mengajak teman-temannya dari luar sekolah.
Dengan ini Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) bersedia untuk tidak melanjutkan perkara ini (Damai)
sesuai pernyataan surat ini
2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) bersedia untuk tidak mengungkit permasalahan ini lagi
dan tidak menuntut biaya pengobatan dan biaya apapun di kemudian hari
3. Jika Pihak I (Pertama) mengulangi kejadian tersebut, maka pihak I (Pertama) yang bertanggung
jawab

Demikianlah surat perdamaian ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dan dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya

Lubuklinggau, 17 Oktober 2017

Pihak kedua II (Kedua) Pihak I (Pertama)

___________________ ___________________

Saksi Saksi :

1. _______________

2. _______________

3. _______________

4. _______________