UNIVERSIDADE

DO ESTADO DA BAHIA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA
CURSO: MEDICINA
DISCIPLINA: HEMATOLOGIA

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

PROF. MARINHO MARQUES

 INTRODUÇÃO
•  Eritropoese ocorre na MO; as hemácias
sobrevivem cerca de 120 dias;
•  Metabolismo eritrocitário: depende de enzimas
presentes na membrana – manter a flexibilidade,
a forma bicôncava e a integridade da
hemoglobina;
•  Com o envelhecimento há redução das enzimas
da via glicolíHca; perde volume – destruição pelo
sistema fagocíHco mononuclear.
DESTRUIÇÃO DAS
HEMÁCIAS
 DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS
•  Hemólise extravascular (macrófagos):
Ø  0,8% da massa eritrocitária é destruída
diariamente e outra quanHdade igual é produzida;
Ø  Ocorre principalmente no baço, Rgado e MO;
Ø  Baço: detecta melhor hemácias senescentes;

•  Hemólise intravascular: geralmente ocorre por
trauma ou ação do complemento.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
•  Sobrevida das hemácias em circulação está
reduzida e a medula óssea não é capaz de
c o m p e n s a r m e s m o a u m e n t a n d o s u a
produção;
•  Aumento do catabolismo do heme;
•  Consequências: aumento da BI, icterícia,
aumento da excreção de urobilinogênio;
liXase biliar; hepatoesplenomegalia.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

•  Medula óssea hiperplásica; aumento dos

eritroblastos – podem circular; aumento da
relação GE;
•  Produção de hemácias em locais que não são
produzidas no adulto;
•  Aumento dos reHculócitos.
 MECANISMOS DE HEMÓLISE
•  Alteração na estrutura ou função da membrana celular:
alterações do citoesqueleto – perda de lipídios, colesterol e
fragmentos – pouca deformabilidade; ação do complemento;

•  Anormalidades da hemoglobina: podem ser anormalidades
estruturais ou na síntese das globinas;

•  Anormalidades das enzimas eritrocitárias: alteram a
sobrevida e a função das hemácias;

•  Fatores extrínsecos às hemácias: podem ocorrer por fixação
de anHcorpos à membrana; mecânica; secundária a infecções.
 MECANISMOS DE HEMÓLISE
FATORES INTRÍNSECOS À HEMÁCIA

ESTRUTURA DA ANORMALIDADES DA DEFICIÊNCIA EM FATORES

MEMBRANA HEMOGLOBINA ENZIMAS EXTRÍNSECOS
Esferocitose Doença falciforme Deficiência de G6PD AHAI
Eliptocitose Hb C, Hb D, Hb E Piruvato cinase MicroangiopaHa
Estomatocitose Hemólise mecânica
Piropoiquilocitose Talassemias Parasitas
HPN Vírus
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFEITOS NA ESTRUTURA DA
MEMBRANA ERITROCITÁRIA
 ESTRUTURA DA MEMBRANA
•  Membrana eritrocitária: composta de
fosfolípides (fosfaHdilcolina, esfingomielina,
fosfaHdilserina e fosfaHdiletanolamina),
colesterol, glicolípides em dupla camada;
•  Citoesqueleto composto por espectrinas,
anquirina, acHna, tropomiosina – manter
forma bicôncava e flexibilidade das hemácias;
•  Defeitos na estrutura levam à hemólise com
graus variáveis de gravidade.
ESTRUTURA DA MEMBRANA
 ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
•  Eritrócitos com forma esférica;
•  Frequência esHmada 1/2.000-5.000 nascidos;
•  Mais frequente em caucasoides;
•  Formas leves e portadores assintomáHcos
podem aHngir 1% da população geral;
•  Redução dos componentes lipídicos da
membrana – diminuição da superRcie celular
e deficiência da espectrina – gravidade da
hemólise.
MORFOLOGIA DOS ESFERÓCITOS
 QUADRO CLÍNICO
•  Transmissão: 75% autossômica dominante e 25%
autossômica recessiva;
•  Classificação: leve, moderada, moderada a severa
e severa;
•  Graus variáveis de anemia, reHculocitose,
aumento da bilirrubina indireta e LDH, redução
da haptoglobina, esplenomegalia, coleliXase;
curva de fragilidade osmóHca alterada;
•  Atenção para história familiar.
CLASSIFICAÇÃO DA ESFEROCITOSE
 QUADRO CLÍNICO
•  Complicações: coleliXase, crise hemolíHca,
aplásica ou megaloblásHca, úlceras em MMII,
hematopoese extramedular, hemocromatose;
•  Parvovírus B19 – infecta células e inibe seu
crescimento;
•  Carência de ácido fólico.
 ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
DIAGNÓSTICO: TRATAMENTO:

•  P r e s e n ç a d e •  S u p l e m e n t a ç ã o
esferócitos; conXnua de ácido
•  Aumento da fragilidade fólico 1 mg/dia;
osmóHca;
•  Esplenectomia;
•  Aumento do CHCM;
•  C o o m b s d i r e t o •  V a c i n a ç ã o p r é -
negaHvo; esplenectomia.
•  D i fi c u l d a d e d e
diagnósHco nas formas
leves.
 ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA
•  Hemácias elípHcas e anemia hemolíHca de
gravidade variável;
•  Prevalência em caucasoides 1/3.000;
•  AHnge 0,6% dos negros africanos – resistência à
infecção malárica;
•  Ocorre alteração na interação horizontal das
proteínas do citoesqueleto;
•  Quadro clínico e laboratorial semelhante à
esferocitose – exceto morfologia das hemácias.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ALTERAÇÕES EM ENZIMAS DA
MEMBRANA ERITROCITÁRIA
 ALTERAÇÕES ENZIMÁTICAS
•  Sobrevida e função das hemácias dependem
de numerosas enzimas;
•  São defeitos raros e poucos provocam
manifestações clínicas;
•  Via de Embden-Meyerhof-Parnas: deficiência
de piruvatoquinase;
•  Via das pentoses: deficiência de glicose-6
fosfato desidrogenase (G-6PD).
 GLICOSE NADH
GLICÓLISE GLICOSE
GLICOSE-6-P LACTATO
Via das
pentoses
CO2
G-6PD
NADPH

VIAS METABÓLICAS DA GLICOSE

 DEFICIÊNCIA DE G-6PD
•  Anormalidade na via das pentoses;
•  Forma quanHdade insuficiente de glutaHon reduzido;
•  Ingestão de drogas oxidantes leva ao acúmulo de
maior quanHdade de metahemoglobina;
•  Maioria é assintomáHco. Pode provocar hemólise
aguda ou anemia hemolíHca crônica;
•  O gen responsável pela G-6PD está no cromossomo X,
daí a doença ser ligada ao sexo masculino. Nas
mulheres apenas um dos cromossomos é inaHvado,
não havendo manifestação clínica.
 DEFICIÊNCIA DE G-6PD
•  Afeta mais de 200 milhões de pessoas no
mundo – poucas com manifestações clínicas;
•  Prevalência em negros norte americanos é de
12-15%; entre italianos é de 1,3-2,0% (mas
pode chegar a 14-48% na Sardenha);
•  Ocorre no Brasil em descendentes de
mediterrâneos e entre negros e pardos.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•  Dependem da variante da enzima que o paciente é
portador;
•  Variantes mais comuns: A-, A+ e B- (mediterrânea).
Variante normal: B;
•  Variante A- : afeta a maioria dos portadores de origem
africana; aHvidade residual diminuída 3-7%), porém
mantém as aHvidades metabólicas;
•  Variante A+ : aHvidade de 80%; sem clínica;
•  Variante B- : aHvidade residual da enzima muito
pequena; quadro clínico mais grave, sobretudo após
ingestão de medicações que causam hemólise.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•  Crise hemolíHca aguda: ingestão de medicações;
após 2-3 dias aparecem hemoglobinúria
(hemólise intravascular), fadiga, fraqueza, mal
estar, dor abdominal ou lombar e icterícia;
Corpúsculos de Heinz;
•  Queda rápida da Hb e aumento de reHculócitos;
•  Recuperação após 5-6 dias;
•  Terapia: hidratação; evitar fatores precipitantes;
transfusão em casos selecionados.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•  Anemia hemolíHca crônica: quadro crônico,
mais comum na variante mediterrânea, de
intensidade variável – anemia, reHculocitose,
icterícia, esplenomegalia, sem esferócitos;

•  DiagnósHco: demonstração de aHvidade
reduzida da enzima – métodos qualitaHvos e
quanHtaHvos. Dosar fora das crises.
CORPÚSCULOS DE HEINZ
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ANORMALIDADES DA
HEMOGLOBINA
ANORMALIDADES DA HEMOGLOBINA
•  Podem ser estruturais ou no ritmo de síntese
das globinas;
•  Estruturais: alteram a viscosidade ou a
deformabilidade das hemácias. Mais comum a
Hb S – não será estudada nesta aula;
•  Síntese da globina: representada pelas
síndromes talassêmicas alfa e beta;
•  Importância do estudo familiar ao diagnósHco.
 ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA
•  A hemoglobina A (HbA), composta
d a s c a d e i a s a l f a e b e t a ,
c o r r e s p o n d e a 9 6 - 9 8 % d a
hemoglobina total de um adulto;
•  U m a v a r i a n t e n o r m a l d a
hemoglobina A, correspondente a
2-3% da hemoglobina total em
adultos, é a HbA2, formada por
cadeias alfa e delta;
•  No adulto, a Hb A resulta da
expressão codominante de 2 genes
que codificam a cadeia beta e de 4
genes que codificam a cadeia alfa;
•  Durante a vida embrionária e fetal,
Existem 17 genes para globinas diferentes genes para as globinas
no genoma humano. são expressos sucessivamente.
 TALASSEMIAS
•  Redução da síntese de um dos Hpos de cadeias
de globina que formam as hemoglobinas;
•  Heterozigotos são geralmente assintomáHcos; os
portadores de mais de um gene anormal –
apresentam manifestações clínicas variáveis;
•  Anemia hemolíHca, hiperplasia eritroide da MO,
h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a ; r e t a r d o d o
d e s e n v o l v i m e n t o s o m á H c o e s e x u a l e
deformidades do esqueleto (face e crânio).
 GENÉTICA DAS TALASSEMIAS
•  Classificam-se em: alfa- e beta-talassemias;
•  Um par de genes em cada cromossomo (11) para
cadeias beta: heterozigoto (01 gene) ou
homozigoto (02 genes). Clinicamente: maior,
intermediária e menor;
•  Dois pares de genes em cada cromossomo (16)
para cadeias alfa: lesão dos 04 genes (fatal);
outras combinações – síndrome talassêmica
intermediária com anemia crônica. Detecção
segura por métodos de biologia molecular.
 GENÉTICA DAS TALASSEMIAS
•  Produção em separado e equilibrada de ambas as
cadeias;
•  Na beta-talassemia: as cadeias alfa excedentes
formam agregados – lesão na membrana e
hemólise;
•  Na alfa-talassemia: as cadeias beta e gama em
execesso são mais solúveis e formam tetrâmeros
β4 (HbH) ou γ4 (Hb Bart’s). Estas Hbs não
parHcipam da oxigenação dos tecidos, são
instáveis e precipitam nos eritrócitos, reduzindo
sua vida.
 GENÉTICA DAS TALASSEMIAS
Hemoglobina Subunidade α- Subunidade β- like Tempo de
like expressão

Gower 1 ζ ε Embrionária

Gower 2 α ε Embrionária

Portland ζ γ Embrionária

HbF (fetal) α γ Fetal

HbA2 α δ Pós-natal

HbA (adulto) α β Pós-natal

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•  Anemia: intensidade variável, microcíHca;
•  Atraso do desenvolvimento somáHco e sexual: anemia,
alterações metabólicas e excesso de ferro – hipóxia
nos tecidos;
•  Hiperplasia da medula óssea: expansão óssea;
•  Alterações ósseas, dentárias, faciais e arHculares;
•  Hepatoesplenomegalia;
•  Excesso de ferro;
•  Alterações endócrinas: diabetes e hipoparaHreoidismo;
•  Alterações cardíacas: anemia e excesso de ferro;
•  Alterações hepáHcas: sobrecarga de ferro; hepaHtes.
 BETA-TALASSEMIA
•  TALASSEMIA MAIOR: forma mais grave da
doença; manifestações surgem no 1º ano de
vida; na fase precoce não há alterações ósseas
e esplenomegalia;
•  Sem terapia: anemia intensa (Hb < 6,5 g/dl);
esplenomegalia; atraso no crescimento;
redução da massa muscular e alterações
craniofaciais;
•  Início precoce da terapia transfusional.
 BETA-TALASSEMIA
•  T A L A S S E M I A I N T E R M E D I Á R I A : c a s o s
sintomáHcos com Hb entre 7-11 g/dl;
•  Forma com menos gravidade que talassemia
maior;
•  Esplenomegalia, redução da massa muscular,
úlceras em MMII e alterações faciais;
•  Piora da anemia em infecções ou carência de
folatos;
•  Hematopoese extra medular.
 BETA-TALASSEMIA
•  TALASSEMIA MENOR: habitualmente
assintomáHcos; Hb média ligeiramente
diminuída; aumento da Hb A2 na eletroforese
de Hb; microcitose; hipocromia.
•  Atenção na gestação, infecções graves.
 TRATAMENTO
•  Terapia transfusional: início precoce, transfusões
regulares – previne complicações;
•  Terapia quelante: reHrada do excesso de ferro;
•  Esplenectomia: indicada em alguns casos –
plaquetopenia, alto consumo transfusional. Adiar
até os 5 anos de idade; vacinação pré-cirurgia;
profilaxia anHbióHca.
•  Apoio psicológico;
•  Terapia hormonal e reposição de folato;
•  Transplante de medula óssea.
 ALFA-TALASSEMIA
•  HIDROPSIA FETAL: não
há síntese de cadeias
alfa - não tem Hb A nem
Hb F;
•  Contém Hb Bart’s (γ4) e
pequena quanHdade de
Hb H (β4);
•  Hepatoesplenomegalia
acentuada e edema.
•  IncompaXvel com a vida.
 DOENÇA DA HEMOGLOBINA H
•  Apenas um gene alfa aHvo;
•  Quadro clínico semelhante à talassemia maior
ou intermediária;
•  Anemia hemolíHca crônica, esplenomegalia,
alterações ósseas;
•  Tratamento semelhante à beta-talassemia.
 TRAÇO ALFA-TALASSÊMICO E
PORTADOR SILENCIOSO

•  Correspondem aos heterozigotos;

•  São clinicamente normais; podem apresentar
microcitose e hipocromia;
•  Detecção por métodos de biologia molecular;
•  P o d e m t e r i n t e r a ç ã o c o m o u t r a s
hemoglobinopaHas;
•  Importância do aconselhamento genéHco.
DIAGNÓSTICO – TALASSEMIA ALFA
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

FATORES EXTRÍNSECOS À HEMÁCIA

HEMÓLISE POR FATORES EXTRÍNSECOS

•  Destruição das hemácias por causas externas:

Ø  Fixação de anHcorpos à membrana da hemácia:
anemia hemolíeca autoimune;
Ø  Anemia hemolíHca mecânica: microangiopáHca,
CIVD, próteses valvares e marcha prolongada;
Ø  Anemia hemolíHca em infecções ou por agentes
químicos: malária, viroses, ação de venenos.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE

•  Destruição precoce das hemácias pela fixação

de imunoglobulinas ou complemento na
superRcie das mesmas – destruição pelo
sistema fagocíHco mononuclear;
•  Citopenia imunológica mais comum após a
PTI;
•  Acomete 10 a 20 em cada 100.000 indivíduos;
•  Mais comum em mulheres, > 40 anos.
 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
CLASSIFICAÇÃO
Anemia hemolíeca auto-imune a quente (60-70%)
a) primária ou idiopáHca;
b) secundária (linfoma, LLC, LES, drogas).
Anemia hemolíeca auto-imune a frio (20-30%)
a) primária ou idiopáHca;
b) secundária (linfoma, Mycoplasma,
mononucleose).
Anemia hemolíeca auto-imune mista (7-8%)
a) primária ou idiopáHca;
b) secundária (linfoma, LES).
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
AHAI a Quente

§  Causada por autoanHcorpos eritrocitários

da classe IgG (IgG1);
§  Embora frações do sistema complemento
sejam frequentemente detectadas na super-
Rcie das hemácias, a hemólise mediada
por complemento é incomum;
§  A destruição eritrocitária é mediada por
células do sistema fagocíHco mononuclear.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
Fagocitose Parcial ESFERÓCITO
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
AHAI a Quente

QUADRO CLÍNICO
ü  Fadiga
ü  Palidez
ü  Icterícia
ü  Esplenomegalia
ü  Hepatomegalia
ü  Linfadenomegalia
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
QUADRO LABORATORIAL

§  Hemograma
§  Morfologia de hemácias:
- policromasia
- esferócitos
§  Reticulócitos
§  Marcadores de hemólise
§  Teste de Coombs (neg em 5-10%)
§  Mielograma
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
QUADRO LABORATORIAL
Teste Resultado
Haptoglobina diminuída
Hemossiderina na urina presente
Hemoglobina na urina presente
Bilirrubinemia indireta aumentada
LDH aumentada
 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
TESTE DE COOMBS

Hemácias
Sensibilizadas J Aglutinação

Soro de Coombs
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
ELUIÇÃO
Trauma
Térmico ou
Químico

Identificar os
anticorpos no
painel de Hm
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
TRATAMENTO

ü  Evitar Transfusões;
ü  Corticoterapia (Pred 1mg/kg/dia) – desmame;
ü  Esplenectomia (resposta em 50%);
ü  Imunossupressores;
ü  Plasmaférese;
ü  Imunoglobulina EV;
ü  Profilaxias.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
AHAI Induzida por drogas
•  Acetaminofeno •  Ibuprofeno
•  Cefalosporinas •  Insulina
•  Clorpromazina •  Isoniazida
•  CisplaHna •  Levodopa
•  Diclofenaco •  Metotrexato
•  Dipirona •  α-meHldopa
•  Eritromicina •  Penicilamina
•  Furosemida •  Rifampicina
•  HidrocloroHazida •  Sulfonamidas