KELAINAN RONGGA MULUT YANG DISEBABKAN OLEH VIRUS

Infeksi Virus Herpes Simplex (HSV)

Penyebab paling umum untuk ulserasi di rongga mulut adalah infeksi oleh herpes
simplex virus (HSV). Dimana terdapat dua jenis-herpes simplex virus I dan 2 (HSVl dan
HSV2). HSV 1 menyebabkan penyakit infeksi kulit mulut dan faring atas pinggang,
sedangkan HSV2 mempengaruhi sebagian besar daerah genital dan menyebabkan infeksi di
bawah pinggang,

Infeksi HSV biasanya terjadi selama masa remaja atau awal masa dewasa. Masa
inkubasi biasanya 5 sampai 7 hari. Pasien memberikan sejarah gejala sistemik yang terjadi
1 atau 2 hari sebelum munculnya lesi pada mukosa mulut.

Virus varicella-zoster (VZV)

Virus varicella-zoster (VZV) menyebabkan dua jenis infeksi pada manusia yaitu
cacar air (varicella) dan herpes zoster. herpes zoster sangat mudah di Diagnosis ketika
gambaran klinis penuh vesikel unilateral. Lesi herpes zoster dapat dengan mudah
dibedakan dari lesi beberapa lainnya dari mulut, yang bilateral dan nampak di sepanjang
jalannya cabang saraf trigeminal dibandingkan dengan herpes zoster yang lesinya
unilateral, yang disertai dengan rasa sakit di sepanjang saraf yang terkena.

Virus coxsackievirus

Coxsackieviruses adalah enterovirus RNA yang telah dikategorikan menjadi dua

kelompok. A dan B yang mengandung duapuluh empat dan enam jenis virus masing-
masing. Sebagian besar infeksinya pada daerah mulut yang disebabkan oleh virus
coxsackie grup A yang herpangina dan faringitis lymphonodular akut.

Herpangina

Mayoritas kasus herpangina disebabkan oleh virus coxsackie A4. Masa inkubasi
infeksi adalah 2 sampai 10 hari. Gejala awal adalah demam, menggigil, sakit tenggorokan,
anoreksia dan disfagia. Lesi mulai muncul dan berkembang menjadi papula dan vesikel
yang melibatkan faring posterior, tonsil, lidah dan langit-langit lunak. Lesi herpangina
biasanya melibatkan bagian posterior rongga mulut dibandingkan dengan infeksi HSV,
yang mempengaruhi bagian anterior mulut.
TAHAPAN PENEGAKAN DIAGNOSIS

Prinsip investigasi dan diagnosis

Anamnesis dan riwayat secara rinci

Pemeriksaan klinis
 ExtraoraL
 intraoral
Pemeriksaan Penunjang/ Investigasi Khusus
 Radiografi
 Biopsy untuk histopatologi

Anamnesis

1. Keluhan utama
Dari keluhan yg telah dikemukakan pasien akan dapat diketahui:
a. Apa maksud kedatangan pasien
b. Apakah keluhan itu memungkinkan untuk ditanggulangi
c. Apaka keluhan itu menyangkut faktor fungsional
d. Apakah ada rasa sakit ?
Catat durasi dan tentu saja waktu dari setiap perubahan gejala atau tanda-tanda yang
diterangkan pasien. Sertakan fakta-fakta yang relevan dalam sejarah medis pasien.
Pertimbangkan setiap perawatan sebelumnya.

2. Riwayat Medis
Sebuah riwayat medis amat penting karena membantu diagnosis manifestasi
oral penyakit sistemik. Ini juga menjamin bahwa kondisi medis dan obat-obatan
yang mempengaruhi perawatan gigi atau bedah dapat diidentifikasi.
Hal ini juga membantu untuk menghindari masalah medikolegal dengan
menyediakan catatan tertulis bahwa latar belakang medis pasien telah
dipertimbangkan. Jika sejarah menunjukkan, atau pemeriksaan mengungkapkan,
kondisi di luar lingkup pengalaman dokter gigi atau pengetahuan klinis, rujukan
untuk pemeriksaan medis spesialis mungkin diperlukan.

3. Riwayat gigi
Riwayat dan pemeriksaan gigi jelas penting untuk diagnosis sakit gigi atau
untuk mengecualikan gigi sebagai penyebab gejala di daerah kepala dan leher.
Gejala sakit gigi yang sangat bervariasi mungkin menyamar sebagai berbagai kondisi
yang sepele tapi berbahaya. Hubungan antara gejala dan perawatan gigi harus dicatat.
 4. Riwayat sosial dan keluarga

Setiap kali gejala atau tanda menunjukkan kelainan bawaan seperti hemofilia, olehnya
itu riwayat keluarga harus dipertimbangkan. Bahkan ketika ada penyakit familial
dicurigai, pertanyaan tentang anggota keluarga yang lain sering berguna mengarahkan
ke pertanyaan tentang keadaan rumah, keluarga dan sosial.

5. Consent/Persetujuan
Sangat penting untuk mendapatkan persetujuan pasien untuk prosedur apapun.
Paling tidak, prosedur yang akan digunakan harus dijelaskan kepada pasien dan
persetujuan lisan yang diperoleh. Bentuk Consent dapat menyatakan:
 Jenis operasi atau investigasi.
 risiko dan komplikasi yang mungkin
 ditandatangani dan diberi tanggal pernyataan dokter bahwa ia atau dia telah
menjelaskan hal ini dan setiap pilihan yang mungkin
 Bagian untuk pasien, orang tua atau wali untuk konfirmasi;
a. bahwa informasi itu dapat dimengerti.
b. bahwa orang yang menandatangani formulir tersebut memiliki hak hukum
untuk melakukan.

Pemeriksaan klinis

1. ekstraoral
Pertama melihat pasien, sebelum melihat ke dalam mulut pasien. Anemia,
penyakit tiroid, pengobatan kortikosteroid jangka panjang, pembengkakan parotis, atau
node serviks secara signifikan adalah Beberapa kondisi yang dapat mempengaruhi
penampilan wajah. Kelenjar parotis, sendi temporomandibular serviks dan kelenjar
getah bening submandibular dan kelenjar tiroid harus diraba.

2. IntraOral
 Jaringan lunak
Jaringan lunak mulut biasanya harus diperiksa terlebih dahulu. Pemeriksaan harus
sistematis untuk mencakup semua wilayah di mulut. Daerah abnormal yang tampak dari
mukosa harus teraba untuk menunjukkan ulserasi sebelumnya, peradangan atau
keganasan. Pemeriksaan harus mencakup jaringan yang lebih dalam diakses palpasi,
termasuk kelenjar submandibula. Jika lesi meluas dekat dengan gingiva celah gingiva
atau poket harus diperiksa. Mukosa nodul, khususnya di gingiva atau mukosa alveolar,
harus diselidiki untuk mengidentifikasi sinus atau fistula.
  Pemeriksaan Gigi
Meliputi pemeriksaan Gigi yang mengalami Karies, adanya restorasi dan lain-lain.
Vitalitas gigi harus diperiksa jika menimbulkan gejala. Hal ini juga penting untuk
menentukan vitalitas gigi di wilayah kista dan lesi radiolusen di rahang. Untuk benar-
benar yakin, beberapa metode mungkin harus digunakan seperti Pemeriksaan
sensitivitas panas dan dingin.

Pemeriksaan Penunjang/ Investigasi Khusus

 Imaging
Teknik ” Imaging” yang paling informatif di kepala dan leher adalah
radiografi dan computerized tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) dan
USG.
 Biopsi
Biopsi adalah pengangkatan dan pemeriksaan bagian atau seluruh lesi.

 Pemeriksaan Hematologi kimia dan serologi

Investigasi darah jelas penting untuk diagnosis penyakit seperti leukemia,
myelomas, atau leukopenias yang memiliki manifestasi oral, atau cacat hemostasis yang
dapat sangat mempengaruhi manajemen. Penyelidikan darah juga membantu dalam
diagnosis kondisi lain seperti beberapa
Infeksi, gangguan lidah atau aphthae berulang yang kadang-kadang dikaitkan dengan
anemia.

TANDA DAN GEJALA KLINIS PADA KASUS

Adanya sariawan yang besar di daerah langit-langit sebelah kanan. Pasien
mengeluhkan sangat nyeri dan menusuk.

ETIOLOGI
Herpes zoster disebabkan oleh virus varicella zoster yang laten di dalam ganglion
posterior atau ganglion intrakranial. Virus dibawa melalui sternus sensory ke tepi ganglia
spinal atau ganglia trigeminal kemudian menjadi laten. Varicella zoster, yaitu suatu virus
rantai ganda DNA anggota famili virus herpes yang tergolong virus neuropatik atau
neuroder-matotropik. Reaktivasi virus varicella zoster dipicu oleh berbagai macam
rangsangan seperti pembedahan, penyinaran, penderita lanjut usia, dan keadaan tubuh yang
lemah meliputi malnutrisi, seorang yang sedang dalam pengobatan imunosupresan jangka
panjang, atau menderita penyakit sistemik. Apabila terdapat rangsangan tersebut, virus
varicella zoster aktif kembali dan terjadi ganglionitis. Virus tersebut bergerak melewati
saraf sensorik menuju ujung-ujung saraf pada kulit atau mukosa mulut dan mengadakan
replikasi setempat dengan membentuk sekumpulan vesikel

PATOMEKANISME
Virus varicella-zoster (Vzv) masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi
dari sekresi pernapasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi di kulit.
Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi di kulit.
Vzv masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas,
orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2-4 yang
berlokasi pada limph nodes regional kemudian diikuti penyebaran firus dalam jumlah
sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primier
(biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita
terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang
belum matang sehingga akan berlajut dengan siklus replikasi virus kedua yang terjadi di
hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder.pada fase ini, partikel
virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16 yang
menyebabkan timbulnya lesi di kulit yang khas.
Sebelum lesi di rongga mulut muncul, pasien akan mengeluhkan rasa nyeri yang hebat,
kadang-kadang rasa sakitnya seperti rasa sakit pulpitis sehingga sering salah diagnosa. Lesi
diawali oleh vesikel unilateral yang kemudian dengan cepat pecah membentuk erosi atau
ulserasi dengan bentuk yang tidak teratur.

PREVALENSI
Herpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh
musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka penderita antara
laki-laki dan perempuan, angka penderita meningkat dengan peningkatan usia. Di negara
maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun
sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun. Herpes zoster terjadi pada orang yang
pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela dan herpes zoster disebabkan oleh
virus yang sama yaitu virus varisela zoster. Setelah sembuh dari varisela, virus yang ada di
ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan
tubuh menurun. Lebih dari 2/3 usia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% usia di bawah 20
tahun. Kurnia Djaya pernah melaporkan kasus hepes zoster pada bayi usia 11 bulan.

DIAGNOSIS
Diagnose kasus tersebut yaitu Herpes zoster. Herpes zoster merupakan
manifestasi oleh reaktivasi virus Varisela-zoster laten dari syaraf pusat dorsal atau kranial.
Herpes zoster biasanya diawali dengan gejala-gejala prodromal, yaitu rasa gatal, sakit yang
menusuk, parastesi dan gejala-gejala terbakar serta sensitivitas muncul di sepanjang
lintasan syaraf yang terkena. Pada rongga mulut, Lesi diawali oleh vesikel unilateral yang
kemudian dengan cepat pecah membentuk erosi atau ulserasi dengan bentuk yang tidak
teratur.

DIAGNOSIS BANDING
Secondary herpetic stomatitis, varicella, erythema multiforme.

Mengapa Obat antinyeri tidak berpengaruh ?

Obat antinyeri tidak berpengaruh pada kasus karena etiologi utamanya belum dihilangkan.
Yakni virus varicella zoster. Terlebih dahulu virus tersebut harus ditindaki dengan
pemberian antivirus, dapat berupa famsiklovir dan valasiklovir hidroklorida.

PENATALAKSANAAN
Farmakologi
Perawatan terpenting untuk zoster akut adalah medikasi antivirus sesegera mungkin.
Medikasi antivirus secara oral sebenarnya tidak memiliki efek samping. Perawatan
farmakologi dapat dibagi atas topikal dan sistemik.

A. Topikal

1. Analgetik Topikal
a. Kompres
Kompres terbuka dengan solusio Burowi dan losio Calamin (Caladryl) dapat
digunakan pada lesi akut untuk mengurangi nyeri dan pruritus.2,7 Kompres dengan
solusio Burowi (aluminium asetat 5%) dilakukan 4-6 kali/hari selama 30-60 menit.
Kompres dingin atau cold pack juga sering digunakan.

b. Antiinflamasi nonsteroid (AINS)

Berbagai AINS topical seperti bubuk aspirin dalam kloroform atau etil eter, krim
indometasin dan diklofenak banyak dipakai.

2. Anestesi Lokal
Pemberian anestetik lokal pada berbagai lokasi sepanjang jaras saraf yang terlibat
dalam HZ telah banyak dilakukan untuk memperbaiki nyeri, misalnya infiltrasi lokal
subkutan, blok saraf perifer, ruang paravertebral atau epidural, dan blok simpatis.
 Infiltrasi lokal subkutan umumnya menggunakan bupivakain 0,125-0,25% dan
triamsinolon 0,2 % dengan volume yang digunakan dapat mencapai hingga 50 ml.
Infiltrasi dilakukan didaerah yang paling nyeri, dan dapat diulang tiap 2-3 hari hingga
nyeri hilang.

B. Sistemik

1. Agen antivirus
Agen antivirus terbukti menurunkan durasi lesi herpes zoster (HZ) dan keparahan
nyeri herpes akut , terlebih bila diberikan sebelum 72 jam awitan lesi. Dari 3 antiviral
oral yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi HZ,
famsiklovir dan valasiklovir hidroklorida lebih efektif daripada asiklovir.
Antivirus famsiklovir 3 x 500 mg atau valasiklovir 3 x 1000 mg atau asiklovir 5 x 800
mg diberikan sebelum 72 jam awitan lesi selama 7 hari. Antivirus lain, sorivudin,
secara in vitro memperlihatkan aktivitas 1000 kali lipat dibandingkan asiklovir.
Diberikan dengan dosis 40 mg/hari selama 7-10 hari. Sorivudin lebih efektif
dibandingkan asiklovir dalam menghambat timbulnya lesi baru, tetapi tidak lebih
efektif dalam memperbaiki nyeri herpes akut.

2. Analgetik
Pasien dengan nyeri herpes akut ringan menunjukkan respons yang baik dengan
AINS (asetosal, piroksikam, ibuprofen, diklofenak) atau analgetik non opioid
(asetaminofen, tramadol, asam mefenamik).

Non-Farmakologi
Perawatan non farmakologi juga sangat penting. Pendidikan pasien dan dukungan
penting dalam penatalaksanaan Herpes zoster. Hal tersebut meliputi penjelasan atas
jalannya penyakit, rencana pengobatan, dan perlu memperhatikan aturan dosis antivirus.
Tidak adanya pengetahuan pasien dan ketakutan pasien tentang Herpes zoster harus
diperhatikan dan pasien harus diberitahu tentang resiko menular terhadap orang yang belum
pernah cacar air. Instruksikan pasien agar tetap menjaga ruam dalam keadaan bersih dan
kering untuk meminimalkan resiko infeksi bakteri, melaporkan setiap perubahan suhu
badan, dan menggunakan pembalut steril basah untuk mengurangi ketidaknyamanan.
Topikal antibiotik dan pembalut adesif dapat menunda penyembuhan ruam dan harus
dihindari.

MENCEGAH HERPES ZOSTER

Langkah pencegahan utama yang dapat dilakukan untuk menurunkan risiko
munculnya herpes zoster adalah dengan menerima vaksin herpes zoster. Walau tidak
mencegah terkena herpes zoster sepenuhnya, setidaknya vaksinasi ini dapat mengurangi
keparahan gejala yang akan dialami jika terserang penyakit ini. Anda juga dapat mencegah
penyebaran penyakit ini dengan langkah sederhana seperti tidak meminjam barang-barang
pribadi pengidap (misalnya handuk atau pakaian).

DAMPAK BILA TIDAK DITANGANI

Jika tidak diobati, herpes zoster dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius
yang meliputi:
 Neuralgia pasca-herpes atau postherpetic neuralgia. Rasa nyeri yang parah ini dapat
berlangsung selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun setelah ruam sembuh.
Diperkirakan ada sekitar 15 persen pengidap herpes zoster yang mengalami komplikasi
ini.
 Kebutaan. Jika muncul di sekitar mata, herpes zoster dapat mengakibatkan inflamasi
saraf mata yang menyakitkan, glaukoma dan bahkan berujung pada kebutaan.
 Gangguan pada saraf, misalnya inflamasi pada otak, masalah pada pendengaran atau
bahkan keseimbangan tubuh.
 Bercak putih pada bekas ruam. Ruam herpes zoster dapat menyebabkan kerusakan
pigmen kulit.