SERVICIO DE NEUMOLOGIA
Lima – Perú
05-10-17
INTRODUCCION
INTRODUCCION
OMS en último informe mundial 2015, reporta un estimado de 9,6 millones de nuevos casos en 2014.
De los 9,6 millones de casos estimados, 5.4 millones hombres, 3.2 millones mujeres, y
aproximadamente 1, 000, 000 ( 11%) fueron niños.
El 3,5% de los nuevos casos estimados y el 20,5% de los casos de TB-MDR tratados previamente son
causadas por cepas resistentes al menos a isoniacida y rifampicina (MDR).
La mayoría de estos casos se presentan en países con alta carga, con pocos recursos,
donde los niños pueden representar de un 15% a más del 40% de los casos anuales de
tuberculosis.
• CLINICO
• EPIDEMIOLOGICO
• IMMUNOLOGICO
• RADIOLOGICO
• RESPUESTA A UNA TERAPIA ANTI-TB APROPIADA
Contacto TB
Radiografía
PPD
de tórax
– EPITUBERCULOSIS.
– SIEMBRAS BRONCOGENAS:
» NEUMONIAS.
» PLEURO-NEUMONIAS.
» BRONCONEUMONIAS.
» FIBROCASEOSIS.
» INFILTRADO PRECOZ.
– SIEMBRAS HEMATOGENAS:
» TBC MILIAR.
» GRANULIA.
FORMAS ANATOMO-CLINICAS DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL
• EXTRA-PULMONAR
– COMPROMISO LINFATICO:
» LINFADENOPATIA CERVICAL.
– COMPROMISO DE SEROSAS:
» MEC , PLEURESIA.
» PERICARDITIS, PERITONITIS.
» POLISEROSITIS.
– MENOS FRECUENTES:
» TBC LARINGEA , INTESTINAL , URO-GENITAL, ETC.
Baseline characteristics of 2855 children diagnosed with pulmonary TB
Niño de 9 años, desnutrido, no BCGizado, con PPD 23 mm. Presenta adenopatia hiliar derecha.
COMPLEJO PRIMARIO RANKE
Niño de 4 años de edad, contacto TB , no BCG. PPD 25 mm. Presenta adenopatia hiliar izquierda y foco neumonico adyacente en LII.
COMPLICACION BENIGNA DEL COMPLEJO PRIMARIO
Niño de 7 años de edad, contacto TB, sin BCG, con PPD 21 mm. Presenta adenopatía hiliar derecha y Atelectasia del lóbulo medio,
configurando la complicación benigna del Complejo Primario, es decir la EPITUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS MILIAR CON DERRAME PLEURAL
TBC MILIAR niño de 5 años, desnutrido, PPD 0mm., con derrame pleural HTI
GRANULIA
Mitchison DA. How drug resistance emerges as a result of poor compliance during short course chemotherapy for tuberculosis.
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:10–15.
APOYO DIAGNOSTICO PARA TB MDR
DIAGNOSTICO
• El diagnóstico se basaba principalmente en las pruebas fenotípicas de
sensibilidad a los fármacos, es decir, basadas en el cultivo, en los
laboratorios de referencia.
• Debido al tiempo que se tarda en realizar pruebas de sensibilidad a los
fármacos basadas en el cultivo, los resultados a menudo llegaban tarde y
sobre todo después de que se inició algún tipo de regímenes de
tratamiento inicial.
• El retraso significa que existe un riesgo de periodos más largos
de infectividad o transmisión continua, y un riesgo de que se
pueda desarrollar resistencia adicional a los medicamentos en
pacientes que han iniciado un régimen inadecuado.
Cuál es la precisión diagnóstica de las pruebas genéticas
moleculares para la resistencia a los fármacos?
Especificidad: 99%
Cuál es la precisión diagnóstica de las pruebas genéticas
moleculares para la resistencia a los fármacos?
O Del Castillo H. y colab. Clinical and programmatic considerations in the treatment of MDR-
TB in children:a series of 16 patients from Lima,Peru.Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:637-
644.
Experiencia pediatrica con
DOTS-Plus en el Perú
O Duración promedio de tratamiento 9.0 meses
antes del diagnostico TBC- MDR
Conclusiones :
TB – MDR en el niño puede ser exitosamente tratado en
países como el nuestro
El patrón de sensibilidad de las drogas del caso
fuente deberá ser considerado para guiar el
diagnostico y el tratamiento .
El tratamiento en los niños es bien tolerado y los eventos
adversos severos con drogas de segunda línea parece ser raro.
Experiencia pediátrica con DOTS-Plus en el Perú
En 2006 se culmino el análisis retrospectivo de 38 niños menores de
15 años de edad con TB – MDR demostrado o presuntivo , que han
recibido esquema individualizado o empírico.
Cada niño recibió 18 – 24 meses de tratamiento usando al menos 5
drogas de primera y segunda línea a las cuales su cepa de MT era
sensible por Prueba de Sensibilidad o se presumía era sensible.
Conclusiones :
TB – MDR en el niño puede ser exitosamente tratado en países
como el nuestro
El patrón de sensibilidad de las drogas del caso fuente deberá ser
considerado para guiar el diagnostico y el tratamiento .
El tratamiento en los niños es bien tolerado y los eventos adversos
severos con drogas de segunda línea parece ser raro.
Presentación de caso
Niño de 1 ½ años se presentó con decaimiento,inapetencia,
baja de peso,irritabilidad,cambio de carácter y dificultad
respiratoria progresiva.
• Octubre 1998: TB diseminada. Esquema inicial: H, R, Z; 4 dias despues
KM-CPX. Deterioro Cl-Rx.
• Enero 1999: H, R, Z, S,con BK +,negativizandose desde el 1° hasta el
5°mes. En Mayo 1999 reaparece BK +, con Cx + en A.G.; clínicamente
sin cambios.
Rx de paciente de 2.5 años
Progresión de TB-MDR sin tratamiento
adecuado
• Octubre de 1999: parálisis flácida de sus extremidades inferiores.
• Habia vivido con tío que tenía MDR documentada.
• Empezó con un esquema empírico, basado en el patrón de resistencia
de su tío:CM-OFX-CS-ETHIO-PAS-E.
• El 22/09/99 el INS emite PS de cepa de MT (10/05/99) que es R a H-R-Z-S y
S a E.
Mal de Pott en paciente de 2.5 años, presentandose con paresia
TRATAMIENTO DE TB MDR EN NIÑOS
NUEVA CLASIFICACION OMS ANTI TB 1
Penetración
Agente Dosis /día
al SNC %
Eventos adversos
mg/Kg/d Max. Dosis mg
GRUPO A
Levofloxacino 15-20 1000 16-20 Trast. del sueño y GI, artralgia, artritis, neurop. periferica y alucinaciones.
Penetración
Agente Dosis /día
al SNC %
Eventos adversos
mg/Kg/d. Max. Dosis mg
GRUPO D1
Pirazinamida 30-40 2000 100 Hepatitis e hiperuricemia con artralgia
Etambutol 15-25 1250 Mínimo Neuritis óptica y rash de piel
Isoniacida en dosis altas 100 Hepatitis, neuropatía periférica, rash de piel y efectos hematologicos.
GRUPO D2
Bedaquilina 15-30 12 gr Bajo Prolongacion de intervalo QTC, cuidado en pactes con disfuncion
hepatica
Delamanid 35 kg o mas: 100 Prolongacion de intervalo QTC, toxicidad potencial del SNC cuando
mg 2 veces /dia es usado con H o FQ, cuidado con hipoalbuminemia(< 2.8 g/ dl
20-34 kg: 50 mg 2
veces al dia.
Peso inferior a
20kg: experto
Drogas usadas para el tratamiento TB en niños 3
Penetración
Agente Dosis /día
al SNC %
Eventos adversos
mg/Kg/d. Max. Dosis mg
GRUPO D3
Tioacetazona
TIORIDAZINA 2 años y < 100 mg. No administrar a menores de 2 años, prolongación del intervalo QT
de 10: 0.5 -
3 mg/Kg/d
PASO 2
La biodisponibilidad de la Rifampicina es
pobre en las DFC, más aun cuando no se tiene
un control riguroso en los procedimientos y
calidad de los materiales para su fabricación.
( PROTÉGELO!!! )