Anda di halaman 1dari 21

MAKSILEKTOMI MEDIAL DAN RINOTOMI LATERAL

Rinotomi lateral merupakan prosedur operasi ini memberikan eksposur yang cukup
pada bagian dalam rongga hidung, midface bagian atas, akar hidung, dan etmoid. Operasi ini
pertama kali dijelaskan oleh Michaux pada tahun 1853 dan kemudian disempurnakan oleh
Moure.
Maksilektomi merupakan suatu tindakan bedah pada tumor sinonasal. Terdapat
beberapa jenis maksilektomi berdasarkan lokasi dan perluasan tumor. Dilaporkan sebuah
kasus pasien laki-laki usia 33 th yang telah dilakukan maksilektomi total dengan eksenterasi
orbita atas indikasi karsinoma mukoepidermoid sinonasal dengan infiltrasi ke orbita
Tumor hidung dan sinus paranasal pada umumnya jarang ditemukan, baik yang jinak
maupun yang ganas. Dimana dijumpai 0,2 - 0,8% dari keganasan seluruh tubuh atau 3% dari
seluruh keganasan dikepala leher. Angka kejadiannya pada laki-laki ditemukan lebih banyak
dari perempuan dengan rasio 2:1. Etiologi tumor ganas sinonasal belum diketahui, tetapi
diduga akibat paparan dengan bahan industri antara lain nikel, debu kayu, formaldehid,
kromium, minyak isopropil. Pekerja di bidang ini mendapatkan kemungkinan terjadi
keganasan hidung dan sinus jauh lebih besar. Merokok juga mempunyai peran penting dalam
perkembangan tumor sinonasal.

DEFINISI
Reseksi neoplasma hidung dan sinus paranasal adalah tindakan pembedahan
pengangkatan neoplasma hidung dan sinus paranasal, yaitu maksilektomi medial - rinotomi
lateral, reseksi radikal maksila dengan eksenterasiorbita dan sebagian etmoid, reseksi maksila
termasuk dasar orbita dengan mempertahankan bola mata dan maksilektomi parsial
(maksilektomi infrastruktur dan maksilektomi suprastruktur).
Pemilihan tindakan pembedahan berdasarkan :
1. Penilaian terhadap struktur tulang dan jaringan lunak untuk dilakukan reseksi en bloc
2. Pendekatan harus direncanakan untuk paparan jaringan yang adekuat guna
mempertahankan fungsi jaringan dan kosmetik apabila memungkinkan
3. Repair direncanakan dengan menggunakan teknik prostetik atau jaringan lunak untuk
mendapatkan hasil yang terbaik.
KEKERAPAN
Tumor sinus paranasal dijumpai sekitar 3% dari seluruh tumor kepala dan leher, dan
0,5% dari seluruh tumor ganas. Dengan insidensi pada pria 2:1 dibandingkan pada wanita.
Dimana 60% tumor sinonasal berkembang didalam sinus maksilaris, 20 - 30% didalam
rongga nasal, 10 - 15% didalam sinus etmoidalis, dan 1% didalam sinus sfenoidalis dan
frontalis. Apabila hanya melibatkan sinus-sinus paranasal tersendiri, 77% tumor maligna
muncul didalam sinus maksilaris, 22% didalam sinus etmoidalis dan 1% didalam sinus
sfenoidalis dan frontalis. Neoplasma maligna pada tempat-tempat ini dapat mengakibatkan
kematian dan kecacatan dalam jumlah yang signifikan.
Insidensi tertinggi keganasan sinonasal ditemukan di Jepang yaitu 2 sampai 3,6 per-
100.000 penduduk pertahun. Di Departemen THT FKUI RSCM Jakarta keganasan ini
ditemukan 10 - 15% dari seluruh tumor ganas THT.
Di Departemen THT-KL FK USU/RSUP.HAM Medan, kasus tumor ganas sinonasal
pada periode bulan januari 2005 hingga bulan desember 2009 terdapat 51 kasus dimana
sebagian besar ditemukan stadium lanjut 44 kasus (86,3%).

ETIOLOGI
Etiologi tumor ganas sinonasal belum diketahui, tetapi diduga beberapa zat hasil
industri merupakan penyebab antara lain nikel, debu kayu, kulit, formaldehid, kromium,
minyak isopropil dan lain-lain. Pekerja dibidang ini mendapat kemungkinan terjadi
keganasan hidung dan sinus paranasal jauh lebih besar. Alkohol, asap rokok, makanan yang
diasinkan atau diasap diduga meningkatkan kemungkinan terjadi keganasan, sebaliknya
buah-buahan dan sayuran mengurangi keganasan.

HISTOLOGI
Lebih dari 80% tumor ganas adalah karsinoma sel skuamosa. Sisanya adalah
adenokarsinoma, adenoid kistik karsinoma, melanoma dan berbagai jenis sarkoma.
Karsinoma sel skuamous merupakan tumor sinonasal yang terbanyak. Dilaporkan pada pria
kulit putih dengan umur dekade 5 - 6. Prognosis berhubungan dengan luas dan letak tumor.
Adenokarsinoma sebanyak 4 - 8% dari seluruh tumor sinonasal. Awalnya kebanyakan
di sinus etmoid dan rongga hidung, dihubungkan dengan paparan serbuk kayu. Karsinoma
kistik adenoid pada sinonasal sebanyak 14 - 20% dari seluruh karsinoma kistik adenoid di
kepala dan leher. Karakteristiknya adalah perluasan yang cepat ke struktur neurovaskular,
submukosa dan didiagnosa pertama kali pada stadium yang sudah lanjut.
Melanoma pada sinonasal bisa berupa primer maupun metastase. Walaupun 20% dari
melanoma yang ada di kepala dan leher, kurang dari 1% timbul dari sinonasal. Kebanyakan
pada rongga hidung, kemudian di sinus maksilaris, etmoid, dan frontal.
Sarkoma neurogenik jarang di kepala dan leher dan umumnya berhubungan dengan
neurofibromatosis. Sifatnya agresif dan sering muncul dengan metastase jauh.

GEJALA DAN TANDA


Gejala yang paling sering pada tumor sinonasal sama dengan gejala pada infeksi
sinus, seperti hidung tersumbat, epistaksis, sakit kepala, nyeri wajah, hidung berair, dan bisa
asimptomatik pada 9 - 12% pasien, tergantung dari perkembangan penyakit. Gejala orbital,
seperti diplopia, proptosis, hilang penglihatan dan epipora, dapat timbul dengan adanya invasi
atau ekspansi ke mata. Memasuki dasar tengkorak hingga fossa kranial anterior menimbulkan
nyeri kepala, neuropati kranial, bahkan sindrom lobus frontalis. Tumor juga bisa menembus
maksila dan timbul massa di palatum.

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.
1. Anamnesis
Penting untuk dilakukan anamnesis yang teliti, biasanya perlu ditanyakan apakah ada
obstruksi hidung, hidung berdarah, diplopia, pasien mengeluh apakah gigi palsunya tidak
pas lagi atau gigi geligi goyah.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai pembengkakan wajah sebelah atas seperti sisi
batang hidung dan daerah kantus medius, penonjolan daerah pipi dan pembengkakan
palatum durum, palatum mole, tepi alveolar atau lipatan mukosa mulut. Perluasan tumor
keintrakranial menyebabkan sakit kepala hebat, gangguan visus. Dapat disertai likuorea
yaitu cairan otak yang keluar dari hidung.Pemeriksaan dilanjutkan dengan memeriksa
kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi anterior dan posterior. Sekret yang keluar
harus diperiksa dengan teliti. Sekret yang berbau busuk mungkin berasal dari nekrosis
jaringan yang sering berhubungan dengan proses suatu neoplasma.
3. Pemeriksaan Penunjang
Foto polos sinus paranasal kurang berfungsi dalam mendiagnosis dan menentukan
perluasan tumor kecuali pada tumor tulang seperti osteoma. Tetapi foto polos tetap
berfungsi sebagai diagnosis awal, terutama jika ada erosi tulang dan perselubungan padat
unilateral, harus dicurigai keganasan dan buatlah tomogram atau CT scan, dimana CT scan
merupakan sarana terbaik karena lebih jelas memperlihatkan tumor dan destruksi tulang.
MRI dapat membedakan jaringan tumor dari jaringan normal tetapi kurang baik dalam
memperlihatkan destruksi tulang. Foto polos paru diperlukan untuk melihat adanya
metastasis tumor di paru.
4. Pemeriksaan histopatologi
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor tampak
dirongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus segera dilakukan.
Biopsi tumor maksila, dapat dilakukan melaui tindakan sinoskopi atau melalui operasi
Caldwell-Luc yang insisinya melalui sulkus gingivo-bukal. Jika dicurigai tumor vaskuler,
misalnya hemangioma atau angiofibroma, jangan dilakukan biopsi karena akan sangat
sulit menghentikan perdarahan yang terjadi.

KLASIFIKASI TNM DAN STADIUM TUMOR


Stadium tumor ganas sinonasal menurut American Joint Committee on Cancer
(AJCC) tahun 2010 yaitu:
Tumor Primer (T)
Tx : Tumor primer tidak bisa ditentukan
T0 : Tidak tampak tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
• Sinus maksilaris
T1 : Tumor terbatas pada mukosa sinus maksilaris tanpa erosi dan destruksi tulang
T2 : Tumor menyebabkan erosi atau destruksi tulang hingga palatum atau meatus media
tanpa melibatkan dinding posterior sinus maksilaris, jaringan subkutaneus
T3 : Tumor menginvasi dinding posterior tulang sinus maksilaris, subkutaneus jaringan
dinding dasar dan medial orbita, fossa pteriogoid, sinus etmoidalis.
T4a : Tumor menginvasi bagian anterior orbita, kulit pipi, fossa pterigoid, fossa infra
temporal, fossa kribriformis, sinus sfenoidalis atau frontal.
T4b : Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, duramater, otak, fossa kranial
medial,
nervus kranialis selain dari divisi maksilaris nervus trigeminal (V2), nasofaring atau
klivus.
• Kavum nasi dan sinus etmoidalis
T1 : Tumor terbatas pada salah satu bagian dengan atau tanpa invasi tulang.
T2 : Tumor berada didua bagian dalam satu regio atau tumor meluas dan melibatkan
daerah nasoetmoidal kompleks, dengan atau tanpa invasi tulang.
T3 : Tumor menginvasi dinding medial atau dasar orbita, sinus maksilaris, palatum atau
fossa kribiformis.
T4a : Tumor menginvasi salah satu bagian anterior orbita, kulit nasal atau pipi, meluas
minimal ke fossa pterigoid, sinus sfenoidalis atau frontal.
T4b : Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, dura, otak, fossa kranial medial,
nervus
kranialis selain dari V2, nasofaring atau klivus.

Kelenjar getah bening regional (N)


Nx : Pembesaran kelenjar limfe regional tidak dapat ditentukan
N0 : Tidak ada metastasis kekelenjar limfe regional
N1 : Metastasis kelenjar limfe ipsilateral diameter ≤ 3 cm
N2 : Metastasis tunggal kelenjar limfe ipsilateral diameter 3 - 6 cm, atau 6 cm multipel
Kelenjar limfe ipsilateral < 6 cm atau metastasis bilateral atau kontralateral diameter
≤ 6 cm
N2a : Metastasis ≤ 6 cm tunggal kelenjar limfe ipsilateral diameter 3 - 6 cm
N2b : Metastasis multiple pada kelenjar limfe ipsilateral diameter ≤ 6cm
N2c : Metastasis pada kelenjar limfe bilateral atau kontralateral,diameter ≤ 6cm
N3 : Metastasis kelenjar limfe diameter lebih dari 6 cm

Metastasis jauh (M)


MO : Tidak ada metastasis jauh
MI : Ada metastasis jauh

Stadium karsinoma sinus maksila dan sinus ethmoid


Stadium I : T1 N0 M0
Stadium II : T2 N0 M0
Stadium III : T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stadium IV : T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Stadium IVB : Setiap T N3 M0
T4a setiap N M0
Stadium IVC : Setiap T setiap N M1

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding pada tumor ganas sinusparanasal yang paling tinggi adalah
karsinoma sel skuamous, diikuti oleh adenokarsinoma, adenoid kista karsinoma, olfaktori
estesioneuroblastoma, maligna mukosa melanoma dan karsinoma undifferentiated sinonasal.
PENATALAKSANAAN
Pembedahan atau lebih sering bersama dengan modalitas terapi lainnya seperti
radiasi dan kemoterapi sebagai adjuvant sampai saat ini masih merupakan pengobatan utama
untuk keganasan hidung dan sinus paranasal, penyakit stadium lanjut jika diobati,
membutuhkan multimodalitas terapi, yaitu operasi dengan radiasi sebelum atau setelah
operasi. Kemoterapi sebagai tambahan radioterapi dan pembedahan telah menunjukkan
peningkatan hasil pengobatan pada satadium III/IV.
Pembedahan masih diindikasikan walaupun menyebabkan morbiditas yang tinggi bila
terbukti dapat mengangkat tumor secara lengkap. Pembedahan dikontraindikasikan pada
kasus yang telah bermetastasis jauh, sudah meluas kesinus kavernosus bilateral atau tumor
sudah mengenai kedua orbita. Untuk tumor ganas, tindakan operasi seradikal mungkin.
Biasanya dilakukan maksilektomi, dapat berupa maksilektomi medial, total atau radikal.
Maksilektomi radikal dilakukan misalnya pada tumor yang sudah mengenai seluruh dinding
sinus maksila dan sering juga masuk kerongga orbita, sehingga pengangkatan maksila
dilakukan secara en bloc disertai eksenterasi orbita. Jika tumor sudah masuk kerongga
intrakranial dilakukan reseksi kraniofasial atau kalau perlu kraniotomi, tindakan dilakukan
dalam tim bersama dokter bedah saraf.
Penatalaksanaan tumor ganas sinonasal berdasarkan National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) tahun 2010:
a. Sinus maksilaris

Diagram 1. Penatalaksanaan tumor ganas sinus maksilaris

b. Sinus etmoid
Diagram 2. Penatalaksanaan tumor ganas sinus etmoidalis

INDIKASI OPERASI
1. Reseksi bedah biasanya dianjurkan dengan maksud penyembuhan (kuratif)
2. Eksisi paliatif dapat dimaksudkan untuk meredakan nyeri yang tidak tertahankan,
untuk dekompresi struktur vital atau mengurangi besarnya lesi masif.

PROSEDUR OPERASI
Persiapan pre operasi :
1. Penjelasan kepada penderita dan atau orang tua / keluarga mengenai tindakan operasi
yang akan dijalani serta risiko / komplikasi. Meminta tandatangan persetujuan untuk
dilakukan operasi dari penderita dan atau orang tua / keluarga (informed consent)
2. Pemeriksaan laboratorium
3. Pemeriksaan tambahan
4. Cairan
5. Dalam keadaan diperlukan kontrol jalan nafas, atau ragu-ragu akan kemungkinan
terjadinya sumbatan jalan nafas, perlu dilakukan tindakan trakeostomi elektif
6. Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi
7. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

TINDAKAN OPERASI
1. Maksilektomi Medial - Rinotomi Lateral
a. Insisi kulit dimulai dibawah sisi medial alis, sepanjang 4 - 5 mm kantus medial
anterior melalui tulang hidung sepanjang bagian terdalam celah nasomaksila dan
menelusuri lipatan ala nasi. Perluasan insisi dengan membelah bibir tidak diperlukan.
Untuk memperjelas area operasi, flap pipi dielevasi dari maksila secara subperiosteal
dan mengelilingi saraf infra orbita. Periorbita dielevasi dari lamina papirasea,
kemudian sutura frontoetmoid diidentifikasi dan diteruskan ke arah belakang sampai
arteri etmoid posterior teridentifikasi. Dinding anterior antrum tepatnya pada fosa
kanina ditembus dengan pahat ukuran 4 mm. Antrostomi diperluas dengan rongeur
Kerrison mengelilingi saraf infraorbita dan ke arah atas menuju tepi orbita.

Gambar 1. Insisi Moure

b. Tulang diangkat melalui tepi orbita termasuk fosa lakrimalis.


c. Duktus nasolakrimalis dipisahkan dan sakus lakrimalis dibuka dan
dimarsupialisasi
d. Selanjutnya dilakukan osteotomi dan pengangkatan jaringan. Osteotomi diperluas
melalui apertura piriformis pada level dasar rongga hidung, diarahkan ke belakang
sampai dinding belakang antrum. Orbita diretraksi ke arah lateral, kemudian
dilakukan osteotomi pada sutura frontoetmoid, meluas ke belakang sampai pada jarak
2 - 3 mm di belakang arteri etmoid posterior (yaitu di depan foramen optikum).
e. Tulang tipis lantai orbita bagian medial dipotong mengikuti garis yang
menghubungkan fosa lakrimalis dan osteotomi superior. Pemotongan tulang terdiri
dari 3 langkah. Pertama, osteotom dimasukkan melalui antrostomi anterior dan
diarahkan melalui dinding antrum medioposterior. Osteotomi diperluas ke atas untuk
mencapai level osteotomi superior dan didorong ke arah medial. Kedua, osteotom
yang lebih lebar dimasukkan melalui hidung, kemudian diarahkan ke dalam dinding
depan sinus sfenoid dan selanjutnya didorong ke lateral. Ketiga, gunting lurus
dimasukkan melalui osteotomi inferior dengan satu sisi di dalam hidung dan sisi
lainnya di dalam antrum untuk memulai pemotongan belakang di belakang konka.
f. Gunting bengkok kemudian dimasukkan dengan satu sisi pada kavum nasi dan sisi
yang lainnya pada daerah osteotomi superior sepanjang perlekatan superior dari
konka. Jaringan diangkat dengan tarikan ke depan dan ke bawah. Hemostasis
dilakukan dengan klem atau kauterisasi. Tepi tulang dihaluskan dengan rongeur. Sisa
mukosa etmoid diangkat dengan forsep etmoid dan dilakukan sfenoidotomi dengan
rongeur Kerrison. Rongga ditutup tampon pita dengan salep antibiotik. Luka dijahit
lapis demi lapis.

Kontraindikasi
1. Paparan dari reseksi tumor yang meluas ke palatum, fossa infratemporal, nasofaring
atau fossa kranial anterior
2. Paparan lateral dari foramen infraorbital
3. Pembedahan setelah gagal dengan radiasi dosis tinggi pada daerah hidung dan sinus
paranasal pada kasus-kasus dimana insisi wajah harus dihindarkan.
Gambar 2. Gambar maksilektomi media

2. Reseksi Radikal Maksila dengan Eksenterasi Orbita dan Sebagian


Etmoid
a. Insisi Weber - Dieffenbach (Fergusson) dilakukan dengan
perluasan ke dalam dasar hidung. Insisi bibir atas dilakukan untuk meminimalkan
kontraktur pasca operasi. Garis vertikal tepat di sebelah medial filtrum dan garis
horisontal mengikuti batas vermilion. Kelopak mata dijahit satu sama lain dan
dibiarkan menyatu pada flap kulit atau mata. Jika direncanakan akan dilakukan
pemasangan prostesis mata, akan lebih menguntungkan untuk mengangkat kelopak
mata beserta flap kulit. Diskusikan pilihan ini dengan prostodontis maksilofasial.
Insisi pada dasar nares merupakan pilihan lain, karena transeksi dasar hidung dapat
dilakukan tanpa insisi ini. Sudut yang sempit saat insisi kulit harus dihindari pada
daerah dekat kantus medial. Reseksi kulit pipi dapat dilakukan jika daerah tersebut
terlibat.

Gambar 3. Insisi Weber - Dieffenbach (Fergusson)


b. Daerah tulang yang direseksi termasuk seluruh antrum dengan
palatum durum dan dasar orbita, rima orbita lateral, korpus zigoma (tulang malar) dan
sebagian arkus zigomatikus. Arteri maksila interna terletak di superfisial atau lebih
dalam dari otot pterigoideus eksternus atau berjalan diantara kedua pangkal otot
tersebut. Labirin etmoid, dinding anterior sinus etmoid dan seluruh dinding lateral
kavum nasi beserta ketiga konka juga ikut direseksi. Septum nasi dibiarkan tetap intak
kecuali bila septum juga terlibat. Jika septum nasi terlibat, maka dilakukan reseksi
melalui dasar hidung di sisi kontralateral. Insisi melalui tepi alveolar lebih disukai
melalui soket gigi untuk mempertahankan viabilitas gigi yang bersebelahan.
c. Flap kulit didiseksi dengan mempertahankan otot orbikularis
oris dan businator di flap lateral. Bagian yang tersisa dari otot wajah dibiarkan tetap
melekat pada dinding depan antrum. Insisi dari bibir dilanjutkan sepanjang sulkus
gingivobukal ke arah posterolateral hingga melewati tuberositas maksila. Perlekatan
otot businator pada tepi bawah maksila yang meluas hingga tuberositas ditranseksi.
Prosesus nasal maksila kemudian direseksi dengan pahat atau sagittal plane saw
hingga mencapai kantus medial mata. Daerah ini sesuai dengan garis sutura maksila
dengan tulang frontal dan berperan sebagai penanda level lamina kribriformis etmoid /
dasar fossa kranial anterior. Ini merupakan level atas reseksi di bagian medial.
d. Gigi insisivus atas pada sisi yang direseksi diangkat. Dibuat
luka tembus ke dalam kavum nasi pada tepi posterior palatum durum. Melalui luka
tersebut klem bengkok diselipkan ke dalam rongga hidung dan digunakan untuk
menjepit ujung gergaji gigli, yang dimasukkan ke dalam nares. Jika terdapat fragmen
gigi tertahan pada tepi potongan gergaji, maka harus diangkat.
e. Palatum durum ditranseksi secara longitudinal melalui dasar
kavum nasi dengan gergaji gigli. Kemudian insisi dilakukan melalui tepi posterior
palatum durum, memisahkannya dari palatum mole. Palatum mole dibiarkan intak.
f. Perlekatan anterior otot masseter harus diangkat dari bagian
anterior arkus zigomatikus. Sepanjang 2 cm potongan arkus zigomatikus dieksisi
dengan gergaji gigli. Pembukaan ini memungkinkan akses ke dalam fosa
pterigomaksila dan terlihatnya sebagian arteri maksila interna yang kemudian
ditranseksi diantara dua penjepit perak.
g. Perios diinsisi sepanjang bagian superior, medial dan lateral
mengelilingi orbita (bagian inferior akan dieksisi bersama reseksi en bloc). Dengan
resparatorium perios, periorbita dielevasi hingga apeks orbita. Dengan bola mata
diretraksi ke arah bawah dan medial suatu penjepit melengkung diselipkan melalui
fisura orbita inferior untuk memegang gergaji gigli. Kadang-kadang diperlukan
pematahan sedikit tulang tipis untuk memasukkan penjepit. Jika menyelipkan penjepit
tidak memungkinkan, tepi orbita lateral direseksi menggunakan sagittal plane saw.
h. Dengan mengarahkan gergaji gigli ke atas dan ke depan tepi
lateral orbita dipotong. Saraf optikus dipotong di pertengahan antara bola mata dan
foramen optikus atau sejauh mungkin ke arah belakang sesuai indikasi. Hindari
tarikan berlebihan pada saraf optikus karena hal ini dapat mengakibatkan kerusakan
pada chiasma optikum dan defek lapangan penglihatan pada mata kontralateral. Arteri
optalmika yang terletak medial dari saraf optikus diligasi. Dalam bantalan lemak mata
terdapat pembuluh-pembuluh darah kecil yang harus diligasi.
i. Pemotongan dilakukan dengan pahat atau sagittal plane saw,
dimulai dari bagian atas osteotomi yang telah dilakukan pada tahap c. Ini akan
memisahkan maksila dari tulang frontal. Pahat diarahkan sedikit ke arah bawah dan ke
arah dalam, mengenai bagian dalam lamina kribriformis. Ini harus dilakukan secara
perlahan dan hati-hati untuk menghindari trauma terhadap lamina kribriformis.
Pemotongan diperluas melalui tepi atas tulang lakrimalis dan melalui sepertiga atas
lamina papirasea tulang etmoid ke perluasan anterolateral sinus sfenoid. Dengan cara
ini sebanyak mungkin labirin etmoid diangkat secara en bloc dengan maksila.
j. Perlekatan posterolateral maksila dapat dibebaskan dengan
salah satu dari dua cara. Prosesus pterigoideus ditranseksi dekat origonya dari corpus
dan ala mayor tulang sfenoid. Ini dapat dicapai dengan pertama-tama mereseksi otot
pterigoid eksternus dan internus dari lamina pterigoid lateral dan medial dan
kemudian melakukan transeksi terhadap prosesus pterigoid dengan rongeurs
menyudut. Lamina pterigoid lateral dan medial merupakan perluasan dari prosesus
pterigoid. Kedua lamina bersatu di anterior dan superior dan membuka ke arah
posterior dan inferior. Di atas otot pterigoid terdapat pembuluh darah utama dan
beberapa cabang arteri maksila interna. Arteri ini bervariasi dan dapat berjalan lebih
dalam dari otot pterigoid eksternus atau diantara kedua pangkal otot. Pembuluh-
pembuluh darah ini merupakan sumber perdarahan yang signifikan, jika tidak satu
persatu diligasi atau ditutup dengan penjepit perak. Tindakan ini dilakukan pada awal
operasi dengan mengangkat sebagian kecil arkus zigomatikus, dengan mengingat
variasi lokasi arteri. Arteri karotis interna dapat cedera pada saat pemotongan prosesus
pterigoid. Jarak antara arteri karotis interna dengan tepi posterior lamina pterigoid
lateral sekitar 1,5 cm atau kurang. Prosesus stiloid terletak di atas arteri karotis
interna. Foramen laserum terletak di dasar lamina pterigoid medial. Bagian bawah
foramen laserum terisi dengan lapisan fibrokartilago yang di atasnya berjalan arteri
karotis interna, setelah melalui orifisium kanal karotis. Orifisium ini terletak lebih
posterior dari foramen laserum.
k. Metode lain yang dapat digunakan untuk membebaskan
perlekatan posterolateral maksila adalah dengan mengarahkan pahat diantara prosesus
pterigoid dan maksila. Pemotongan ini meluas ke dalam fisura pterigomaksila.
Cabang arteri maksila interna memerlukan ligasi. Metode ini tidak dianjurkan pada
keadaan dimana dicurigai telah terjadi erosi tulang dinding belakang antrum.
l. Keseluruhan jaringan biasanya pada tahap ini telah cukup bebas sehingga sisa
perlekatan yang lemah dari maksila pada bagian medial orbita akan terputus dengan
cara menggoyangkan jaringan ke arah belakang dan depan. Jika diperlukan sebuah
pahat dapat digunakan secara perlahan untuk memotong perlekatan ini. Garis
transeksi meluas ke arah belakang sampai mencapai sel udara etmoid posterior,
biasanya dengan mengangkat dinding anterior sinus sfenoid. Pada tahap ini arteri
maksila interna dan cabang-cabangnya terlihat. Penjepit perak digunakan untuk
menyumbat pembuluh darah. Arteri maksila interna terletak superfisial dari otot
pterigoid eksternus tetapi dapat lebih dalam atau terletak diantara kedua pangkal otot.
Upaya memaparkan pembuluh darah difasilitasi dengan retraktor panjang
Langenbeck. Kadang-kadang manuver ini gagal. Pendekatan ini juga memungkinkan
evaluasi perluasan penyakit di daerah pterigomaksila. Pemaparan tambahan daerah ini
dapat dilakukan dengan melakukan transeksi dasar prosesus koronoid mandibula,
namun hal ini jarang diperlukan.
m. Sisa sel sinus etmoid anterior dan posterior dibersihkan dengan kuret. Kuret
digunakan dengan gerakan ke arah bawah dan bukan ke atas untuk menghindari
cedera lamina kribriformis etmoid. Dinding depan sinus sfenoid jika masih intak,
diangkat dengan menggunakan forsep penjepit depan (Jansen - Middleton) atau forsep
penjepit belakang (Hajek atau Kerrison). Jika identitas sinus diragukan (sinus etmoid
posterior atau sfenoid), letakkan probe metal pada daerah tersebut dan dicek
menggunakan radiografi intraoperatif. Sel etmoid posterior yang besar dapat
menyerupai sinus sfenoid. Arteri karotis interna terletak tepat di lateral sinus etmoid
posterior dan sfenoid.
n. Setelah perdarahan berhasil dikontrol, permukaan terbuka yang jauh di dalam defek
tulang maupun di bawah flap kulit ditutup dengan kulit split thickness. Jika
memungkinkan graft dijahit menggunakan catgut kromik nomor 4. Daerah sisanya
ditutup dengan kasa absorben yang dibasahi cairan povidone - iodine atau salep
klortetrasiklin. Kapas tersebut harus diperas hingga hampir kering untuk menghindari
cairan betadin menetes ke dalam laring kemudian masuk ke paru-paru dan dapat
terjadi pneumonia akibat betadin.
o. Defek orbita diisi dengan tampon.
p. Dilakukan penjahitan dengan menggunakan nilon 3-0 melalui palatum, defek
berfungsi sebagai penahan untuk menahan tampon pada tempatnya. Flap kulit
didekatkan dengan jahitan 2 lapis.

3. Reseksi Maksila Termasuk Dasar Orbita dengan Mempertahankan Bola Mata


a. Eksplorasi dasar orbita dilakukan dengan melakukan insisi
sepanjang sisi atas tepi infraorbita. Dengan elevasi perios secara hati-hati pada titik
ini, dapat dilakukan palpasi isi orbita. Jika tidak didapatkan tanda adanya perluasan
penyakit di dalam orbita, jika dasar orbita masih intak dan jika CT scan preoperatif
menunjukkan tidak adanya erosi tulang maka dasar rongga orbita (atap antrum)
direseksi dan bola mata tetap dipertahankan.
b. Prosesus frontal dan arkus zigomatikus ditranseksi dengan
gergaji gigli. Perlekatan medial tepi infraorbita ditranseksi dengan menggunakan
sagittal plane saw tepat di bagian bawah ligamen kantus medial. Gigi insisivus tengah
pada sisi yang terlibat diekstraksi. Transeksi tulang dilakukan melalui soket gigi.
c. Dengan menggunakan retraktor melengkung, bola mata beserta
otot orbikularis okuli dan perios secara halus ditarik ke arah atas. Dasar orbita bagian
belakang dan bawah ditranseksi dengan menggunakan osteotom melengkung. Insisi
tulang dapat dilakukan jauh ke belakang hingga 4 cm dari tepi orbita bawah dengan
hati-hati agar tidak mencederai saraf optik dan tanpa memasuki antrum. Bahaya
kerusakan saraf optik lebih besar pada sisi medial saat melakukan diseksi lamina
papirasea.
d. Tahap berikutnya pada prosedur ini sama dengan operasi yang
lebih radikal, dengan pengecualian bahwa bola mata dipertahankan. Flap otot
temporal kemudian dimobilisasi dengan cara memisahkan 1 cm otot dari insersinya
dan melekatkan ujung distal bebas ini di dekat kantus medial mata. Perlekatan ini
dapat dilakukan ke fasia di daerah atau melalui sebuah lubang kecil yang dibuat
dengan bor ke dalam sisa tulang pada sisi medial orbita. Flap otot temporal dengan
demikian membentuk suatu penahan untuk menopang bola mata. Ligamen kantus
medial membutuhkan reseksi jika reseksi tulang yang dilakukan lebih tinggi.
Kemudian bagian lateral dari ligamen kantus medial diamankan ke lubang yang
dibuat dengan bor pada tulang hidung. Lubang-lubang ini terletak pada lokasi yang
sama dimana otot temporal penopang dilekatkan. Harus diperhatikan bahwa sakus
lakrimalis di bagian medial ligamen kantus medial tidak rusak.

Kontraindikasi
1. Isi orbita tidak dapat dipertahankan oleh karena erosi dasar tulang atau dinding medial
orbita, oleh karena invasi periorbita, apex orbita atau saraf intraorbita, atau kebutuhan
penyinaran pasca operasi dekat dengan orbita atau positif margin
2. Tumor dengan perluasan ke intrakranial.

4. Maksilektomi Parsial
Maksilektomi Infrastruktur
Teknik ini mengikuti prinsip dasar maksilektomi radikal kecuali orbita dibiarkan intak
dan labirin etmoid tidak diangkat secara en bloc namun hanya dikuret.
a. Setelah kelopak mata didekatkan (tarsorafi temporer), insisi Weber -
Dieffenbach (Fergusson) dimulai menyilang bagian tengah bibir atas seperti tangga
untuk mengurangi terjadinya kontraktur jaringan parut. Insisi diteruskan ke atas di
sulkus nasolabial sampai setinggi kantus medial dan kemudian terus secara horisontal
di bawah bulu mata dari kelopak mata bawah dan melewati kantus lateral. Otot
orbikularis okuli dibiarkan intak dan dipertahankan di tempatnya. Sebuah insisi dibuat
dalam sulkus ginggivobukal dan flap pipi, termasuk otot businator dan direfleksi ke
belakang ke tuberositas maksila.
b. Area direseksi secara sistematis. Ini termasuk dua pertiga bawah
maksila termasuk palatum durum yang bersebelahan. Sebuah gergaji gigli digunakan
untuk memotong palatum durum. Prosesus nasal maksila dipotong dengan pahat
sejauh 1 - 1,5 cm ke level infraorbita.
Dengan demikian konka inferior (tulang terpisah) termasuk dalam spesimen yang
direseksi, sementara konka superior dan medial, yang merupakan bagian etmoid,
dieksisi sebagai fragmen terpisah setelah spesimen utama diangkat.
Jika tumor mengenai dinding medial antrum, maka konka media dan superior
diangkat en bloc bersama spesimen utama. Bila tumor mengenai septum, maka dasar
hidung ditranseksi pada sisi kontralateral. Septum akhirnya diangkat bersama
spesimen utama. Jika memungkinkan, kolumela dipertahankan; jika tidak, sebuah
graft anterior diselipkan sebagai penopang.
c. Otot orbikularis okuli diretraksi ke atas. Sebuah gergaji stryker
memotong sepertiga atas maksila, sambil mempertahankan sebagian besar tepi
infraorbita dan dasar orbita. Pemotongan ini diperluas ke lateral menyilang badan
zigoma. Perlekatan posterolateral maksila dipisahkan dari prosesus pterigoid tulang
sfenoid dengan pahat. Dinding posterior maksila biasanya cukup bebas untuk
pengangkatan spesimen dengan menggoyang maksila. Cabang-cabang arteri maksila
interna, khususnya yang berada di dalam fosa pterigomaksila perlu diligasi.
Sinus etmoidalis anterior dan posterior dikuret, dengan kehati-hatian yang sama
seperti melakukan etmoidektomi. Graft kulit split thickness digunakan untuk
menutupi semua area yang terbuka.
d. Povidone - iodine digunakan sebagai tampon, yang akan diangkat
dalam 7 sampai 10 hari dan sebuah prostesa sementara diselipkan. Dalam 2 minggu
tarsorafi sementara dilepaskan.

Kontraindikasi
1. Tumor yang meluas ke tulang orbita dan pterigoid
2. Tumor dengan perluasan ke intrakranial (dural)
3. Tumor yang menyebar ke daerah lateral atau palatum
4. Tumor yang menyebar ke lantai orbital atau malar.

Maksilektomi suprastruktur
Maksilektomi suprastruktur dilakukan dengan prosedur yang sama dengan
maksilektomi radikal, tetapi tidak dilakukan pemotongan tulang untuk mengeluarkan maksila
bagian bawah (lihat prosedur maksilektomi radikal dan maksilektomi medial).

KOMPLIKASI OPERASI
1. Obstruksi jalan nafas kecuali telah dilakukan trakeostomi
2. Kecacatan pada tulang maksila
3. Kelainan fungsional akibat trauma tindakan reseksi tumor :
a. Kolaps pada bibir
b. Gangguan bicara
c. Sulit menelan
4. Komplikasi orbita :
a. Terpotongnya duktus nasolakrimalis
b. Stenosis muara sakus lakrimalis, dapat mengakibatkan epifora
c. Terbatasnya pergerakan otot ekstra okuler
d. Tertekannya saraf optik selama mobilisasi spesimen atau reseksi kraniofasial
e. Enoptalmos atau hipoptalmos.
5. Komplikasi luka operasi :
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Hilangnya flap rekonstruktif atau graft kulit.
6. Komplikasi dasar tengkorak :
a. Keluarnya cairan serebrospinal
b. Meningitis, abses intrakranial
c. Pneumosefalus
d. Osteomielitis.

KOMPLIKASI LANJUT
1. Mukokel sinonasal
2. Rinitis kronik
3. Tumor residif
4. Osteoradionekrosis

PERAWATAN PASCABEDAH
1. Penderita dirawat inap
 Posisi tidur dengan kepala ditinggikan
2. Antibiotik
 Lokal
 Sistemik
3. Perawatan luka
4. Kontrol 3 - 4 minggu setelah tindakan operasi.
INSTRUMEN YANG DIPERLUKAN
1. Rongeur Kerrison
2. Forsep etmoid
3. Pahat ukuran 4 mm
4. Osteotom ukuran 2 mm
5. Klem
6. Kauterisasi
7. Gel foam
8. Gergaji gigli
9. Penjepit perak
10. Pahat atau sagittal plane saw
11. Resparatorium perios
12. Penjepit melengkung
13. Kuret
14. Rongeur menyudut
15. Forsep penjepit depan (Jansen - Middleton)
16. Forsep penjepit belakang (Hajek atau Kerrison)
17. Probe metal
18. Retraktor panjang Langenbeck
19. Bor
20. Gergaji stryker
21. Benang catgut kromik nomor 4
22. Cairan povidone - iodine
23. Salep klortetrasiklin
24. Benang nilon 3-0
25. Retraktor melengkung
26. Kasa absorben
27. Tampon
28. Gunting bengkok.

PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis kurang baik. Banyak sekali faktor yang mempengaruhi
prognosis keganasan hidung dan sinus paranasal,cara tepat dan akurat. Faktor- faktor tersebut
seperti, perbedaan diagnosis histologi, asal tumor, pengobatan yang diberikan sebelumnya,
status batas sayatan, terapi ajuvan yang diberikan, status immunologis, lamanya follow up
dan banyak lagi faktor lain yang dapat berpengaruh terhadap agresifitas penyakit dan hasil
pengobatan yang tentunya berpengaruh juga terhadap prognosis penyakit ini. Walaupun
demikian pengobatan yang agresif secara multimodalitas akan memberikan hasil yang terbaik
dalam mengontrol tumor primer dan akan meningkatkan angka bertahan hidup selama 5
tahun sebesar 75% untuk seluruh stadium tumor.
MAKSILEKTOMI MEDIAL DAN RINOTOMI LATERAL
Oleh :
Muhamad Hilman

Pembimbing :
DR. dr. Made Setiamika Sp. T.H.T.K.L (K)
dr. Imam Prabowo, Sp. T.H.T.K.L (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


ILMU KESEHATAN THT-KL FK UNS
RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2017