BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Mr. S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Lak-Laki
Agama : Islam
Alamat : Besulutu
Tanggal masuk : Jumat, 20 Oktober 2017
No. Rekam Medik : 479602

B. Anamnesis
Alloanamnesis oleh Istri pasien pada Jumat, 20 Oktober 2017
1. Keluhan utama
Nyeri pada wajah
2. Anamnesis terpimpin
Pasien baru masuk rujukan dari puskesmas besulutu dengan keluhan nyeri
pada wajah akibat kecelakaan kendaraan bermotor yang dialami 3 jam
yang lalu.
3. Mekanisme trauma
Menurut istri Pasien, pasien mengendarai motor seorang diri dan
menggunakan helm, dengan kecepatan sedang dan pasien ditabrak dari
arah berlawanan dengan pengendara motor lainnya dengan kecepatan
tinggi.
Riwayat pingsan (+) sekitar 5 menit
Riwayat perdarahan aktif pada hidung (+), mulut (+), telinga (-)
Riwayat Mual(-), muntah (-)
Riwayat konsumsi alkohol sebelumnya (-)

1
C. Pemeriksaan Fisik (20 Oktober 2017)
1. Primary Survey
Airway Ada masalah
Obstruksi akibat lidah jatuh ke belakang
Breathing 26 x /menit
Bernafas spontan, simetris kiri dan kanan,
type pernafasan thorakoabdominal
Circulation BP : 100/70 mmHg
HR : 98 x / menit
Regular,dan kuat angkat
Disability GCS : 15 ( E4 M6 V5 )
Pupil Bulat, Isokor, diameter 2,5 mm / 2,5 mm, refleks
cahaya langsung / tak langsung +/+
Enviroment T : 36,7 oc (Aksila)

2. Secondary Survey
Keadaan umum : Tampak sakit berat, GCS 15
Kepala Hematoma daerah temporal sinistra
Vulnus excoriatum regio temporal sinistra
Wajah I. Deformitas
Tampak Hematom pada regio orbitalis bilateral
Tampak Edema zygomaticum D/S
P. Step off (-) rima orbitalis superior D/S
Step off (+) Rima orbitalis inferior sinistra
Step off (+) Fronto zygoma sinistra
Step off (-) Fronto nasal
Depressed osnasal (+)
Os Mandibula unstable (+)
Os Maxilla Unstable (+)
Maloklusi (+)
Vulnus appertum regio mentalis
Mata Hematom pada regio orbitalis dextra et sinistra
Telinga Perdarahan (-)

2
Hidung Perdarahan Aktif (+)
Mulut Perdarahan Aktif (+)
Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada spontan, reguler,
simetris kiri dengan kanan
Palpasi : krepitasi (-), nyeri (-)
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler.
Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Perkusi : Tympani.
Palpasi : Nyeri tekan (-).
Ekstremitas Superior :
Inspeksi : Deformitas (-), Bone Expose (-), krepitasi (-).
Palpasi : Dalam batasan normal

Inferior :
Inspeksi : Deformitas (-), Bone Expose (-), krepitasi (-).
Palpasi : Dalam batasan normal

3
 3. Foto Klinis (20 Oktober 2017)

Gambar 1. Tampak Hematom pada regio orbitalis dextra et sinistra dan vulnus
apertum pos hecting regio mentalis

J. Pemeriksaan Penunjang ( Darah Rutin & Homeostasis)

Laboratorum 20 Oktober 2017
1. WBC: 21,56
2. RBC: 3,62
3. HB: 10,4
4. PLT: 293
5. Neut: 18,90
6. GDS: 173
7. SGOT: 77
8. SGPT: 39
9. BT: 3.05
10. CT: 10.18

4
F. Radiologi
1. CT-Scan Kepala

Gambar 2: CT SCAN

a. Tidak tampak kelainan intracranial

b. Hematosinus sinus maxillaries dan sinusitis maxillaris kiri
c. Fraktur Os. Maxilla, dan orbita floor kanan, dan alveolar ridge dan corpus
mandibula, processus coronoid kanan, os. Zygomaticum dan condyle
mandibula kiri serta os. Nasal.

5
G. Resume
Mr. S umur 65 Tahun datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pada
wajah akibat kecelakaan lalu lintas yang dialmi 3 jam yang lalu. Pasien
mengendarai motor menggunakan helm dengan kecepatan sedang, dari arah
berlawanan pasien ditabrak dengan pengendara motor lain dengan kecepatan
tinggi. Pingsan sekitar 5 menit, perdarahan aktif pada hidung dan mulut.
Pada Primary Survey : Airway : Adanya obstruksi jalan nafas akibat
lidah jatuh kebelakang, Breathing 26x / menit, spontan, simetris kiri dan
kanan,type pernafasan thorakoabdominal Circulation BP : 100/70 mmHg, HR
: 98 x / menit, Regular, kuat angkat, Disability GCS : 15 ( E4 M6 V5 ), Pupil
Bulat, Isokor, diameter 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya langsung / tak
langsung +/+, Enviroment T : 36,7 oc (Aksila).
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC: 21,56, RBC: 3,62, HB
10,4, PLT 293, dan pada pemeriksaan Ct-Scan kepala didapatkan
Hematosinus sinus maxillaries dan sinusitis maxillaris kiri serta Fraktur Os.
Maxilla, dan orbita floor kanan, dan alveolar ridge dan corpus mandibula,
processus coronoid kanan, os. Zygomaticum dan condyle mandibula kiri serta
os. Nasal.
Pada Secondary Survey, keadaan umum : Tampak sakit berat, GCS 15
Pemeriksaan Fisik kepala Tampak Hematoma daerah temporal sinistra vulnus
excoratum regio temporal sinistra, Wajah Defomitas, Tampak Hematom pada
regio orbitalis bilateral dan edema zygomaticum D/S, palpasi pada wajah
didapatkan Step off (+) Rima orbitalis inferior sinistra, Step off (+) Fronto
zygoma sinistra, Depressed os nasal (+), Os Mandibula unstable (+), Os
Maxilla Unstable (+), Maloklusi (+), Vulnus appertum regio mentalis,
perdarahan hidung (+), perdarahan mulut (+).

6
H. Diagnosa Kerja
1. Fraktur os maxilla Lefort I-II
2. Fraktur os nasal
3. Fraktur os mandibula
4. Vulnus appertum regio mentalis

I. Rencana Terapi
a. Terapi Non Farmakologi
1. Pasang Oksigen 4 lpm (canul nasal)
2. Konsul dokter bedah plastik
b. Terapi Farmakologis
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 ampul/12 jam
Inj. Ketorolac 1 ampul/12 Jam
Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam

J. Foto Operasi
(21/10/2017)

Pasien posisi supine dalam

pengaruh general anestesi

7
 Disinfeksi daerah wajah
menggunakan alkohol dan
povidone iodine

Sebelum dan sesudah

pemasangan Interdental wiring
+ Arch bar

8
 Pemasangan Plat dan screw

Bagian luka ditutup oleh kasa

dan plaster

Diagnosis pre operasi : Fraktur zygoma maxilla D/S

Fraktur Maxilla Lefort II
Maloklusi + Vulnus Apertum
Diagnosis post operasi : Fraktur zygoma maxilla D/S
Fraktur Maxilla Lefort II
Maloklusi
Nama/Macam operasi : Reposisi – reduksi mandibula, rekontruksi
mandibula, pasang Arch bar + wire, pasang interdental wiring simfisis dan
parasimfisis, pasang plate dan screw.
Jam operasi : 18.30 - 22:00 Wita

9
K. Follow Up

Tanggal Keadaan Klinis Penatalaksanaan

Minggu GCS = 15 IVFD RL 20 tpm

22/10/ BP : 120/70 mmHg Inj. Ceftriaxone 1 ampul/12 jam
2017 HR : 90 x/m Inj. Ketorolac 1 ampul/8 Jam
RR : 20 x/m Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam
T: 36,2 C Diet cair TKTP

23/10/ GCS = 15 IVFD RL 20 tpm

2017 BP : 120/80 mmHg Inj. Ceftriaxone 1 ampul/12 jam
HR : 88 x/m Inj. Ketorolac 1 ampul/12 Jam
RR : 20 x/m Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam
T: 36,5 C Vip Albumin 3 x 1
Betadine kumur 6x/hari
Diet cair TKTP
24/10/ GCS = 15 IVFD RL 20 tpm
2017 BP : 110/70 mmHg Inj. Ceftriaxone 1 ampul/12 jam
HR : 90 x/m Inj. Ketorolac 1 ampul/12 Jam
RR : 20 x/m Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam
T: 36,7 C Vip albumin 3 x 1
Betadine kumur 6x/hari
Die Cair TKT
25/10/ GCS = 15 IVFD RL 20 tpm
2017 BP : 120/80 mmHg Inj. Ceftriaxone 1 ampul/12 jam
HR : 98 x/m Inj. Ketorolac 1 ampul/12 Jam
RR : 20 x/m Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam
T: 36,7 C Vip Albumin 3 x 2
Betadine kumr 6x/hari

10
11