Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn.IS
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Montir
Suku Bangsa : Palembang
Alamat : Komplek Kebun Bunga no 4, Sukarami, Palembang
No. Rekam Medik : 0000932442
Kunjungan pertama kali ke Poliklinik Dermatologi dan Veneorologi RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang pada hari Jumat, 15 Januari 2016 pukul 09.30 WIB.

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 15 Januari 2016 pukul 09.30 WIB)


Keluhan Utama : Timbul lepuh berkelompok disertai bercak merah pada
perut
kiri atas yang bertambah banyak sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan : Nyeri.

Riwayat Perjalanan Penyakit


Kisaran 4 hari yang lalu, pasien mengeluh demam, tidak enak badan, dan nyeri
seperti ditusuk di perut kiri atas, hilang timbul, dan tidak menjalar. Pasien tidak
berobat.
Kisaran 2 hari yang lalu, timbul lepuh berkelompok seukuran kepala jarum
pentul berjumlah beberapa buah disertai dengan bercak merah di perut kiri atas.
Lepuh berisi cairan berwarna jernih, terasa panas dan nyeri. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk, hilang timbul, dan tidak menjalar. Pasien tidak berobat.
Kisaran 1 hari yang lalu, lepuh berkelompok disertai bercak merah menyebar ke
sisi kiri atas perut. Lepuh berkelompok seukuran kepala jarum pentul berjumlah
beberapa buah, berisi cairan jernih, terasa panas dan nyeri. Nyeri dirasakan semakin
berat yang membuat pasien pergi berobat ke Poliklinik Dermatologi dan Veneorologi
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat menderita penyakit cacar air tidak diketahui
 Riwayat timbul bercak merah dan lepuh disertai nyeri sebelumnya
disangkal
 Riwayat timbul sariawan , bercak merah, dan lepuh di sekitar mulut dan alat
kelamin disangkal
 Riwayat mengkonsumsi obat kortikosteroid dalam jangka panjang dengan
jumlah yang banyak disangkal
 Riwayat digigit serangga pada beberapa hari terakhir disangkal

Riwayat Penyakit Pada Anggota Keluarga


 Timbul bercak merah dan lepuh disertai nyeri pada anggota keluarga
disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien seorang montir yang tinggal bersama istrinya.
Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah

Riwayat Higiene
 Pasien mandi dua kali sehari dengan menggunakan air PDAM dan sabun
batang.
 Pasien mengganti pakaiannya setiap sehabis bekerja dan berkeringat.
Kesan : higiene baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 15 Januari 2016 pukul 09.30 WIB)


Status Generalikus
Keadaan Umum : sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit

2
Suhu : 36,6oC
Pernapasan : 22x/menit
Tinggi Badan : 160cm
Berat Badan : 78 kg
IMT : 30,46 kg/m2
Status Gizi : overweight

Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : konjungtivitis tidak ada. Konjungtiva palpebra pucat tidak ada
Hidung : tidak ada sekret, mukosa merah muda
Telinga : MAE lapang, membran timpani intak, tidak ada nyeri
Mulut : tidak ada stomatitis
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : JVP (5-2) cm H2O
Dada
Jantung : HR = 88 x/menit, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Paru-paru : suara paru vesikuler (normal), ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
Perut : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada,
kulit: lihat Status Dermatologikus.
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema
KGB : pada inspeksi dan palpasi kelenjar getah bening retroaurikula, sub-
mandibula, colli, aksila, dan inguinal tidak didapatkan pembesaran
dan tidak ada nyeri tekan

Status Dermatologikus
Regio hipokondrium et abdominalis lateralis sinistra setinggi Tvii-viii :
Vesikel multipel, multipel, milier, ukuran 0,2 cm x 0,2 cm, diskret sebagian
konfluen, zosteriformis di atas makula eritem, sebagian terdapat erosi multipel,

3
ireguler, milier ukuran 0,2 cm x 0,2 cm , diskret sebagian konfluen, ditutupi krusta
coklat kehitaman, sukar dilepaskan. (Gambar 1.)

Gambar 1. Regio hipokondrium et abdominalis lateralis sinistra setinggi Tvii-viii terdapat vesikel multipel,
milier, diskret sebagian konfluen, zosteriformis di atas makula eritem, sebagian terdapat erosi multipel
ireguler, milier, diskret sebagian konfluen, ditutupi krusta coklat kehitaman yang sukar dilepaskan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Hapusan Tzanck
Dilakukan pemeriksaan hapusan Tzanck terhadap spesimen dari atap vesikel pada
regio abdominalis lateralis sinistra, ditemukan multinucleated giant cell (sel datia
berinti banyak) pada pembesaran 1000 kali.(Gambar 2.)

Gambar 2. Multinucleated Giant Cell dari pemeriksaan hapusan Tzanck pada pasien

V. RESUME
Tn.IS, laki-laki berusia 61 tahun, tinggal di Palembang, pekerjaan montir, datang
ke Poliklinik Dermatologi dan Veneorologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang dengan keluhan timbul lepuh berkelompok disertai bercak pada perut kiri

4
atas yang semakin banyak sejak satu hari yang lalu disertai dengan nyeri. Gejala
pertama kali dirasakan kisaran 4 hari yang lalu berupa demam, malaise, dan nyeri
hilang timbul yang tidak menjalar di regio hipokondrium sinistra. Kisaran 2 hari
yang lalu timbul vesikel multipel, milier, diskret sebagian konfluen di atas makula
eritem, disertai dengan nyeri yang terasa seperti ditusuk dan tidak menjalar. Kisaran
1 hari yang lalu, vesikel multipel menyebar ke regio abdominalis lateralis kiri dan
terasa semakin nyeri. Status dermatologikus pada regio hipokondrium et abdominalis
lateralis sinistra didapatkan vesikel multipel, multipel, milier, ukuran 0,2 cm x 0,2
cm, diskret sebagian konfluen, zosteriformis di atas makula eritem, sebagian terdapat
erosi multipel, ireguler, milier ukuran 0,2 cm x 0,2 cm , diskret sebagian konfluen,
ditutupi krusta coklat kehitaman, sukar dilepaskan. Pada pewarnaan Tzanck terhadap
spesimen dari atap vesikel ditemukan sel datia berinti banyak.

VI. DIAGNOSIS BANDING


1. Herpes Zoster Torakalis Sinistra
2. Varisela
3. Insect Bite

VII. DIAGNOSIS KERJA


Herpes Zoster Torakalis Sinistra

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN


(-)

IX. PENATALAKSANAAN
Umum
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit ini disebabkan
virus dan dapat menular baik melalui sentuhan langsung maupun udara
 Menjelaskan pada pasien untuk tidak menggaruk atau memecahkan bintil
berisi cairan agar tidak mengakibatkan infeksi sekunder yang dapat
memperberat penyakit
 Menyarankan pasien untuk makan makann bergizi secara teratur dan istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktifitas di luar rumah untuk sementara

5
 Menyarankan pasien untuk kontrol ulang 1 minggu lagi untuk menilai
perkembangan penyakit

Khusus
Topikal :
 Bedak salisil 2% 2x sehari pada lepuh yang belum pecah
Sistemik :
 Asiklovir tab 5x800 mg/hari/per oral selama 7 hari.
 Prednisone tab 40 mg/hari/per oral (3-3-2) selama 7 hari.
 Asam mefenamat tab 3x500 mg/hari/per oral, jika nyeri.
 Vitamin B1B6B12 1x1 tab/hari/per oral selama 7 hari

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam