NAMA JAMAAH HAJI :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

ALAMAT :

JENIS PEKERJAAN :

TINGGI BADAN :

BERAT BADAN :

1. Pernahkah anda mendengar dokter yang mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan

jantung ?
2. Apakah anda seringkali mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
3. Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ?
4. Pernahkah dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian

atau tulang ?
6. Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainanjantung,

tekanan darah tinggi , diabetes ?

7. Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas bahwa anda seharusnya tidak

boleh mengikuti suatu program aktivitas fisik ?