PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

SURAT IJIN MENINGGALKAN KANTOR SURAT IJIN MENINGGALKAN KANTOR

PADA JAM KERJA PADA JAM KERJA

NOMOR : 800/ / / NOMOR : 800/ / /

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................. Nama : ..............................
NIP : .............................. NIP : ..............................
Pangkat / jabatan : .............................. Pangkat / jabatan : ..............................
Instansi / Unit : .............................. Instansi / Unit : ..............................

Minta ijin untuk meninggalkan Kantor pada waktu jam kerja, dengan penjelasan : Memberikan ijin untuk meninggalkan Kantor pada waktu jam kerja, kepada :
Hari : .............................. Nama : ..............................
Tanggal : .............................. NIP : ..............................
Keperluan : .............................. Pangkat / jabatan : ..............................
Kerja / Biro : ..............................
Gresik, ................................. Gresik, .................................
Tanda Tangan PNS yang bersangkutan Tanda Tangan Atasan yang berwenang

NIP. NIP.