FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA

Nama : Nama Dokter Pemeriksa :

(Name) (Physician’s name)
No. Porsi : Nama Sarana Kesehatan :
(Number Porsi) (Clinic/Hospital)
Umur : Alamat Sarana Kesehatan :
(Age) (Clinic/Hospital Address)
Jenis Kelamin : Tanggal Pemeriksaaan :
(Sex) (Examination date)
Alamat :
(Address)

Pemeriksaan Kesehatan yang dilakukan meliputi :

The medical examination include :

Beri Tanda (√) Ada (Yes) Beri Tanda (x) Tidak Ada (No)
Put mark Put mark

I. ANAMNESA
Anamnesa
1. Keluhan medis saat ini :
Medical Complains

2. Riwayat Penyakit :
Medical History
Hypertention : Stroke : Heart Diasease :
Chronic Cough : Hemoptae : Asthma :
Hypertyroid : Diabetes Melitus : Gastritis :
Appendicitis : Hematuria : Urolitiasis :
Piouri : Eczema : Allergic :
Hematochezia : Haemorroid : Leprosy :
Malaria : Epilepsy : Malignancy :
Psychiatric Disosder : Tumor : Chronic Kidney Disease (CKD) :

3. Riwayat Kebiasaan :
Addiction
Merokok :
(smoking)
Minum Alkohol :
(Alcohol)
Menyalahgunakan Narkoba :
(drugs)

4. Riwayat Penyakit Keluarga/Orang Tua :

Family/Parents Medical History
Tekanan Darah Tinggi : Eksem :
(hypertention) (eczema)
Stroke : Alergi :
(stroke) (allergic)
Sakit Jantung : Kusta :
(heart disease) (leprosy)
Batuk Lama : HIV/AIDS :
(chronic cough) (HIV/AIDS)
Asma : Gangguan Jiwa :
(asthma) (psychiatric disorder)
Hipertiroid : Keganasan :
(hyperthyroid) (malignancy)
Gagal Ginjal : Kencing Manis :
(Chronic Kidney Disease) (diabetes Melitus)
II. PEMERIKSAAN FISIK
(physical examination)

Nadi ……………. Kali/menit Tinggi Badan …………… cm

Pernafasan ……………. Kali/menit Berat Badan …………… kg

Tekanan Darah ……………. mmhg Lingkar Pinggang …………… cm

Suhu ……………. °C Kekuatan Otot …………… (pilihan 5,4,3,2,1,0

IMT …………… kg/m2

Reflek …………… (positif/negatif)

Pemeriksaan Normal Abnormal Keterangan

Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gigi
Leher
Dada
Paru
Jantung
Abdomen
Anus/Rektum
Genetalia Externa
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Kelenjar getah bening
Kulit dan integumentum
Kuku

III. PEMERIKSAAN JIWA

Tidak
Item Ada Keterangan
Ada
Demensia
Gejala-gejala Psikotik
Episode Depresi
Episode Manik
Gangguan Ansietas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap Golongan Darah

Kadar HB
Hitung Leukosit
Hitung Trombosit
Hitung Eritrosit
Hitung Jenis Leukosit
 Urin Lengkap WArna, bau, kejerniha
Bilirubin
Keton
Sedimen
Darah Samar
Glukosa
Berat Jenis
Kimia Klinik Glukosa Sewaktu
Kreatinin
SGOPT
SGPT
Asam Urat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TAMBAHAN *) Bila diperlukan

Serologi THPA
HBaAg
VDRL
Anti HIV
NAPZA Opiat
Canabis
Lainnya

Bakteri Tahan Asam (BTA)

Feses

2. Pemeriksaan Radiologi

X Ray Thorax :

Pemeriksaan Radiologi Lainnya *) Bila diperlukan

Radiologi Lainnya Normal/Abnormal Keterangan

3. Pemeriksaan EKG

EKG / ECG :

4. Pemeriksaan Lainnya (Jika Diperlukan)

Jenis Pemeriksaan Normal/Abnormal Keterangan

Pemeriksaan Kesehatan telah diselenggarakan pada (tanggal/bulan/tahun) di (tempat pemeriksaan)

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. ICD-X : DIAGNOSIS :
1 ………………………………….. 1 …………………………………..
2 ………………………………….. 2 …………………………………..
3 ………………………………….. 3 …………………………………..
4 ………………………………….. 4 …………………………………..
5 ………………………………….. 5 …………………………………..

VII. PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN

Risiko Tinggi Kesehatan : YA
TIDAK

VIII. SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

JEMAAH HAJI HARUS MENGIKUTI PEMBINAAN MASA TUNGGU

Tanda Tangan ________________________________________

Nama Dokter ________________________________________

No. SIP ________________________________________

 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :
Nama :
Bin/Binti :
Umur :
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1. ……………………………...
2. ……………………………...
3. ……………………………...
4. ……………………………...
5. ……………………………...
Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016
tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Haji tersebut (Risiko Tinggi/Tidak Risiko Tinggi)*
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

……………………….20………

Dokter Pemeriksa

*) Coret yang tidak perlu