JENIS

NO BAB JUDUL AGENDA WAKTU DOKUMEN TENTANG

VII LKBP Membuat SOP pendaftaran Januari SOP pendaftaran

Membuat Bagan Alur pendaftaran Januari Bagan Alur pendaftaran

Alur
Membuat Alur pelayanan Januari pendaftaran
Pelayanan
Membuat dokumen penilaian
terhadap efektivitas penyampaian Januari Dokumen Pendaftaran
informasi
membuat SOP penilaian kepuasan Januari SOP Pendaftaran
pasien
Membuat SOP penyampaian Januari SOP pendaftaran
informasi
Membuat SOP hak dan Kewajiban Januari SOP Pendaftaran
Pasien
Membuat PKS dengan tempat Februari PKS Pendaftaran
Rujukan (Rumah Sakit)
Membuat SOP hak dan Kewajiban Januari SOP pendaftaran
Pasien

Membuat SOP koordinasi dan

komunikasi antara pendaftaran Januari SOP Pendaftaran
dengan unit unit penunjang
terkait

Membuat pengumuman Jenis dan Februari Papan

Pengumuma pendaftaran
jadwal Pelayanan n
Membuat bukti identifikasi Maret SOP pendaftaran
hambatan dalam pelayanan
Minggu
Membuat SOP pengkajian awal ke III SOP Pengkajian
klinis jenis dokumen Januari

Membuat persyaratan kompetensi

pola ketenagaan dan kondisi Pengkajian Pengkajian
ketenagaan yang memberikan
pelayanan khusus

Minggu
Membuat SOP pelayanan medis, Ke III SOP Pengkajian
SOP asuhan keperawatan januari

Minggu
Membuat SOP pelayanan medis ke III SOP Pengkajian
Januari
 Minggu
Membuat SOP kelengkapan Ke III SOP Pengkajian
catatan rekam medis pasien januari

Membuat SOP dan formulir kajian Minggu

awal yang memuat informasi apa ke III SOP Pengkajian
saja yang harus di peroleh selama Januari
proses pengkajian

Melakukan kordinasi dan

komunikasi tentang informasi Pengkajian
kajian kepada petugas yang terkait

Membuat SOP triase di unit gawat Minggu

ke IV SOP UGD
darurat Januari

Kerangka
Membuat kerangka acuan acuan
pelatihan petugas unit gawat Petugas unit UGD
darurat, bukti pelaksanaan gawat
darurat

Membuat proses pelaksanaan Proses

triase di unit gawat darurat dan pelaksanaan UGD
pemilahan pasien berdasarkan triase gawat
triase darurat

Membuat
Minggu
Membuat SOP rujukan pada SOP rujukan
ke IV Rujukan
pasien emergensi pasien
Januari emergensi

Pelaksanaan
Membuat persyaratan kompetensi kajian oleh
pola ketenagaan, dan kondisi tenaga Pengkajian
ketenagaan yang memberikan profesional
pelayanan klinis sesuai
persyaratan

Tersedia tim
Menyediakan tim antar profesi kesehatan
bila dibutuhkan termasuk antar
pelaksanaan perawatan kesehatan profesi yang Layanan Klinis
masyarakat melakukan
kajian
 Minggu
Membuat SOP pendelegasian ke IV SOP Layanan Klinis
wewenang Januari

Membuat persyaratan pelatihan

yang harus di ikuti dan Sertifikat
pemenuhannya untuk tenaga kerangka Layanan Klinis
profesional yang belum acuan
memenuhi persyaratan pelatihan
kompetensi

Persyaratan
klinis di
Puskesmas
Melampirkan permenkes 75 tahun daftar Layanan Klinis
2014 tentang Puskesmas inventaris
peralatan
klinis di
Puskesmas

Membuat SOP pemeliharaan

peralatan SOP sterilisasi peralatan Minggu
ke IV SOP Alkes
yang perlu di sterilisasi, jadwal Januari
pemeliharaan alat

Membuat SOP pemeliharaan Minggu

sarana (gedung). Jadwal SOP dan
ke IV Alkes
pelaksanaan. SOP sterilisasi jadwal
Januari
peralatan yang perlu di sterilkan

Membuat SOP tentang Minggu

7.4.1 (1) penyusunan rencana layanan
1 VII ke III SOP Layanan Klinis
medis dan SOP tentang rencana Januari
layanan terpadu

Bukti
Membuat bukti evaluasi evaluasi
2 7.4.1 (2) kesesuaian layanan klinis dengan Layanan Klinis
layanan
rencana terapi/rencana asuhan klinis

Melakukan tindak lanjut jika Bukti tindak

7.4.1 (3) terjadi ketidaksesuaian antara
3 lanjut hasil Layanan klinis
rencana layanan dengan kebijakan evaluasi
dan prosedur

Bukti
Melakukan evaluasi terhadap evaluasi
4 7.4.1 (4) pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan Layanan Klinis
lanjut tindak lanjut

Bukti
7.4.2 (1) Melibatkan pasien dalam proses penyusunan Layanan Klinis
5 penyusunan rencana layanan rencana
layanan
 Membuat SK tentang hak dan Minggu SK dan
7.4.2 (2) kewajiban pasien untuk memilih
6 ke I informed Layanan Klinis
tenaga kesehatan jika Februari choice
memungkinkan

7.4.3 (1) Membuat bukti kajian (SOAP) oleh Minggu III Bukti kajian Layanan Klinis
7 petugas pemberi layanan klinis Januari (SOAP)

Membuat bukti kajian (SOAP) oleh Minggu III Bukti Kajian

8 7.4.3 (2) pemberi pelayanan klinis dan Layanan Klinis
Januari (SOAP)
rekam medis

Membuat bukti dalam SOAP jika Minggu Bukti

9 7.4.3 (3) ada assesmen risiko klinis yang pelayanan Layanan Klinis
mungkin terjadi selama pelayanan IV Januari (SOAP)

Bukti
pendidikan
Membuat bukti dilakukan penyuluhan Layanan Klinis
10 7.4.3 (4) pendidikan/penyuluhan pasien
dan dituliskan dalam rekam medis dalam
rekam
medik

11 7.4.4 (1) Membuat SOP informed consent Minggu

IV Januari SOP Layanan Klinis

Membuat SOP rujukan yang jelas Minggu

ke III SOP Rujukan
serta jejaring fasilitas Januari

Bukti
Membuat bukti pelaksanaan pelaksanaan
rujukan berdasarkan kebutuhan di rekam Rujukan
pasien medik(Resu
me Klinis )

Membuat prosedur Minggu

mempersiapkan pasien/keluarga ke IV SOP Rujukan
untuk dirujuk Januari

Bukti
komunikasi
dicatat
Membuat bukti komunikasi Minggu direkam
dengan fasilitas kesehatan yang ke III Rujukan
medik dan
menjadi tujuan rujukan Januari menggunak
an sistem
SIJARIEMAS
 Bukti
Membuat bukti dilakukan Minggu penyampaia
informasi tentang rujukan kepada ke III n informasi Rujukan
pasien dan keluarganya Januari di rekam
medik

Bukti
Membuat bukti rujukan yg Minggu penyampaia
mencakup alasan dirujuk,tempat ke IV n informasi Rujukan
akan merujuk,dan waktu merujuk Januari di rekam
medik

Perjanjian
Membuat bukti kerjasama dgn Minggu Kerjasama
faskes lain utk menjamin ke IV dengan Rujukan
kelangsungan asuhan Januari faskes
Rujukan

Bukti
Resume
Membuat bukti resume klinis Minggu Klinis pasien
pasien yg dirujuk dikirim ke faskes ke IV Rujukan
yg dirujuk di
rujukan Januari rekam
medik

Bukti
Resume
Klinis pasien
Membuat bukti resume klinis Minggu memuat
pasienyang memuat kondisi ke III Rujukan
kondisi
pasien Januari pasien
direkam
medik

Membuat bukti resume klinis Minggu Minggu ke

pasien memuat prosedur dan ke III Rujukan
III Januari
tindakan yg telah dilakukan Januari

Bukti
Resume
Klinis pasien
Membuat bukti resume klinis Minggu yang dirujuk
pasien memuat kebutuan pasien ke IV Rujukan
untuk
akan pelayanan yg lebih lanjut Januari memuat
kebutuhan
tindak lanjut
 Bukti
monitoring
Minggu
Membuat monitoring kondisi kondisi
ke IV Rujukan
pasien selama pasien pasien
Januari selama
rujukan

Bukti
persyaratan
Membuat persyaratan kompetensi Minggu kompetensi
petugas yang melakukan ke IV petugas Rujukan
monitoring dan bukti Januari yang
pelaksanaannya melakukan
monitoring

Pedoman
Membuat pedoman dan prosedur minggu II dan SOP Layanan Klinis
pelayanan klinis Januari pelayanan
klinis

Proses penyusunan dan

penerapan rencana layanan Minggu SOP dan
dilaksanakan sesuai ke III Hasil-hasil Layanan Klinis
pedoman.Audit klinis untuk
menilai kesesuaian asuhan dengan Januari Audit Klinik
panduan

Proses pelaksanaan layanan sesuai Minggu Buku

ke III pedoman, Layanan Klinis
dengan panduan /SOP Januari SOP

Proses pelaksanaan layanan sesuai Minggu

ke III SOP Layanan Klinis
rencana layanan Januari

Dokumentas
i rencana
dan
pelaksanaan Layanan Klinis
Membuat dokumentasi pelayanan layanan
klinis dalam
rekam
medis

Catatan RM
Perubahan rencanan dan tentang
pelaksanaan pelayanan sesuai perkembang Layanan Klinis
perkembangan klien an klien
 Kelengkapa
n catatan
Pencatatan perubahan rencana dalam RM Layanan Klinis
dalam RM tentang
perkembang
an klien

Pemberian informasi kepada from

klien /keluarga sebelum informed Layanan Klinis
memberikan persetujuan tindakan consent

Daftar kasus
- kasus
Praktisi klinis bersama - sama Minggu gawat
mengidentifikasi kasus - kasus IV darurat atau UGD
gawat darurat atau resiko tinggi Januarii resiko tinggi
yang biasa terjadi yang biasa
ditangani

SK & SOP
tentang
Minggu
Membuat SK & SOP penanganan penanganan
ke III UGD
pasien gawat darurat pasien
Januari gawat
darurat

SK & SOP
tentang
Minggu
Membuat SK & SOP penangan penanganan
ke III UGD
pasien beresiko tinggi klien yang
Januari beresiko
tinggi

Merintis dan melaksanankan

kerjasama dengan sarana
kesehatan untuk pelayanan gawat MOU UGD
darurat jika puskesmas tidak kerjasama
menyediakan pelayanan gawat
darurat 24 jam

Panduan &
Pelaksanaan kewaspadaan Minggu SOP
universal atau pengendalian ke III UGD
kewaspadaa
infeksi Januari n universal
 SK & SOP
Penggunaan
Membuat SK & SOP Penggunaan Minggu I dan
dan pemberian obat atau cairan februari pemberian UGD
interavena obat atau
cairan
interavena

Indikator untuk memantau dan Minggu II Daftar Layanan Klinis

menilai pelaksanaan layanan klinis februari indikator

Menyediakan data yang Data hasil

dibutuhkan untuk mengetahui monitorin Layanan Klinis
pencapaian tujuan dan hasil dan evaluasi
layanan klinis

Data
analisis
hasil
monitorin
dan
Proses analisis pencapaian evaluasite Layanan Klinis
indikator rhadap
pencapai
an
indikator
kinerja

bukti
tindak
lanjut
terhadap
Tindak lanjut hasil monitorin dan pencapai Layanan Klinis
evaluasi an kinerja
yang
relative
lebih
rendah

SK & SOP
Membuat SK & SOP identifikasi
dan penanganan keluhan sesuai Minggu III identifikasi
dengan kebutuhan dan hak pasien februari keluhan dan Layanan Klinis
penanganan
selama pelaksanaan asuhan keluhan
 SOP
Membuat SOP tentang identifikasi minggu penanganan Layanan Klinis
ke 1II
dan penanganan keluhan tindak lanjut
januari keluhan

Bukti
identifika
si
Pelaksanaan identifikasi dan keluhan,a
tindak lanjut terhadap keluhan Layanan Klinis
naalisis
pasien dan
tindak
lanjut

Bukti
dokumen
tasi
Membuat dokumentasi tentang keluhan,a
hasil identifikasi keluhan, Layanan Klinis
nalisis
analisis,dan tindak lanjut dan
tindak
lanjut

SK & SOP
untuk
Membuat SK dan SOP untuk Minggu menghindar
i
menghindari pengulangan yang IV Layanan Klinis
tidak perlu dalam pelayanan Februari pengulanga
n yang tidak
perlu dalam
pelayanan

SK & SOP
Membuat SK & SOP pelayanan Minggu pelayanan
klinis yang Layanan Klinis
klinis yang menjamin ke II
kesinambungan layanana Februari menjamin
kesinambun
gan layanan

Melakukan integrasi
( keterpaduan) dalam pelayanan
kelinis dan penunjang sehingga Layanan Klinis
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
 SK & SOP
hak dan
Pelaksanaan pemberian informasi Minggu I kewajiban
klien untuk Layanan Klinis
tentang hak menolak dan tidak Maret menolak
melanjutkan pengobatan atau tidak
melanjutkan
pengobatan

Jika ada klien yang menolak untuk

melanjutkan pengobatan maka
petugas memberikan informasi
tentang konsekuensi dan Layanan Klinis
tanggung jawab terkait dengan
keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan

Jika ada klien yang menolak untuk

melanjutkan pengobatan maka
petugas memberikan informasi
tentang konsekuensi dan Layanan Klinis
tanggung jawab terkait dengan
keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan

Bukti
pelaksanaan
informasi
Pelakasanaan informasi tentang tentang
tersedianya alternatif pelayanan tersedianya Layanan Klinis
dan pengobatan alternatif
pelayanan
dan
pengobatan

Bukti
pelaksanaan
Membuat Kerangka acuan Minggu II pelatihan
pelatihan petugas unit gawat Maret petugas unit Layanan Klinis
darurat gawat
darurat
membuat SK tentang jenis-jenis minggu
sedasi yang dapat dilakukan di ke III SK Layanan Klinis
Puskesmas Januari

membuat SK tentang tenaga minggu

kesehatan kesehatan yang ke III SK Layanan Klinis
mempunyai kewenangan Januari
melakukan sedasi

membuat SOP pemberian Minggu

anasthesi lokal dan sedasi di ke IV SOP Layanan Klinis
Puskesmas Januari

Bukti pelaksanaan monitoring Minggu

status fisiologi pasien selama ke II Dokumen Layanan Klinis
pemberian anesthesi lokal dan februari
sedasi

Catatan pada rekam medis yang Minggu

membuktikan pelaksanaan kajian ke II Dokumen Layanan Klinis
sebelum dilakukan pembedahan februari
(asesmen pra pembedahan)

Membuat SOP Tindakan Minggu

Pembedahan Minor dan rencana ke IV SOP Layanan Klinis
asuhan pembedahan Januari

Bukti penyampaian Minggu

informasi/edukasi pada ke IV Dokumntasi Layanan Klinis
pasien/keluarga sebelum Januari
pembedahan

Minggu
membuat SOP Informed consent ke IV SOP Layanan Klinis
Januari

Minggu
Membuat SOP Tindakan ke IV SOP Layanan Klinis
pembedahan Januari

Bukti pencatatan laporan operasi Minggu Dokumentas Layanan Klinis

ke II
rekam medis i
februari

Bukti pelaksanaan monitoring Minggu

status fisiologi pasien selama Dokumentas Layanan Klinis
ke II
pembedahan dan setelah i
februari
pembedahan

SOP
Membuat SOP penyimpanan Minggu penyimpana Konseling Gizi
makanan dan bahan makanan ke4 JAN n makanan

SOP
Membuat SOP distribusi makanan Minggu distribusi Konseling Gizi
ke4 JAN makanan
 minggu
Membuat SOP pemulangan dan ke III SOP Konseling Gizi
tindak lanjut pasien januari

Membuat SK Minggu SK dan SOP

pendidikan/penyuluhan pada ke 2 FEB penyuluhan/ Konseling Gizi
pendidikan
pasien

Panduan
Membuat pedoman/panduan penyuluhan Konseling Gizi
penyuluhan kesehatan kesehatan

Panduan
Membuat metode/panduan penyuluhan Konseling Gizi
penyuluhan kesehatan kesehatan

Membuat dokumen penilaian Dokumen

terhadap efektivitas penyampaian penilaian Konseling Gizi
informasi informasi
Membuat SOP pemberian nutrisi Minggu SOP Konseling Gizi
pada pasien rawat inap ke3 JAN
Membuat SOP pemberian nutrisi Minggu SOP Konseling Gizi
pada pasien rawat inap ke 3 JAN
Membuat SOP pemberian nutrisi Minggu SOP Konseling Gizi
pada pasien rawat inap ke3 JAN
Membuat SOP pemberian nutrisi Minggu SOP Konseling Gizi
pada pasien rawat inap ke3 JAN

Membuat SOP pemberian nutrisi Minggu SOP Konseling Gizi

edukasi pada keluarga pasien ke3 JAN

Membuat SOP penyiapan Minggu SOP Konseling Gizi

makanan dan distribusi makanan ke4 JAN

minggu
Membuat SOP pemulangan dan Pemulangan
ke III SOP
tindak lanjut pasien pasien
januari

Membuat SK tentang penetapan Minggu Pemulangan

penanggung jawab dalam Pertama SK pasien
pemulangan pasien Februari

Membuat SOP tindak lanjut

terhadap umpan balik dari sarana minggu Pemulangan
kesehatan rujukan yang merujuk ke III SOP pasien
januari
balik

Membuat SOP alternatif pasien minggu Pemulangan

yang memerlukan rujukan tetapi ke IV SOP pasien
tidak mungkin dilakukan januari
 Bukti
Membuat catatan rekam medis Pemulangan
catatan
tertulis bukti pemahaman pasien pasien
rekan medis

Membuat bukti evaluasi dan Bukti

tindak lanjut terhadap Pemulangan
evaluasi
penyampaian informasi pada pasien
rekan medis
pasien

minggu
Membuat SOP transportasi Pemulangan
ke IV SOP
rujukan pasien
januari

minggu
membuat SOP rujukan,kriteria Pemulangan
ke IV SOP
pasien yang perlu dirujuk pasien
januari
 PJ JAN. FEB. MAR. APRIL MEI JUNI JULI AGUST.

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

H. abd. Kadir

Madinah

Madinah

Madinah

Madinah
Madinah

Madinah

Madinah

Madinah

Madinah

Madinah

Madinah

Madinah

Madinah
Madinah

Madinah

Madinah

Madinah

Madinah

Yuliana

Yuliana

Yuliana

Yuliana

Yuliana
Yuliana

Yuliana

Yuliana

Yuliana

Yuliana

Yuliana

Dewi Wulandari

Dewi Wulandari

Dewi Wulandari

Dewi Wulandari
Dewi Wulandari

Dewi Wulandari

Dewi Wulandari

Dewi Wulandari

Dewi Wulandari

Dewi Wulandari

Dewi Wulandari
Dewi Wulandari

Dewi Wulandari

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati
Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati
Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati
Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati
Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati

Rahmawati
Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

Ulma Januarty

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani
A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

A. Dewi Erviani

Rikayani

Rikayani

Rikayani

Rikayani
Rikayani

Rikayani

Rikayani

Rikayani
AGUST. SEPT. OKT. NOV. DES.