Anda di halaman 1dari 12

PERANGKAT

ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
____________________

UNIT KOMPETENSI:

Mengkaji Riwayat Kesehatan Dan


Midwifery, Obstetric, Ginecologi Serta
Riwayat Kesehatan Reproduksi Secara
Komprehensif

TIM PERUMUS:

____________________________

2017
FR-PA-01

1.DAFTAR CEK VERIFIKASI BUKTI PORTOFOLIO


Nama Asesi : Hari/Tanggal :
Nama Asesor : LSP :
TUK :

No. Unit Kompetensi : Q 869010.001.01


Judul Unit : Mengkaji Riwayat Kesehatan dan Midwifery. Obstetri, Ginekologi,
Kompetensi serta Riwayat Kesehatan Reproduksi secara Komprehensif

Jenis portofolio :

Dokumen portofolio telah Valid Asli Terkini


menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti : Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

2.

Isi dari dokumen portofolio telah menunjukkan kemampuan asesi (memadai/sufficient) terhadap
setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan riwayat kesehatan obstetrik Bukti No. 1 Bukti No.2
Ya Tidak Ya Tidak

1.1 Anamnesa pranikah dilakukan

1.2 Anamnesa ibu hamil dilakukan


1.3 Anamnesa ibu bersalin dilakukan
1.4 Anamnesa ibu nifas dilakukan
1.5 Anamnesa calon akseptor KB dilakukan
1.6 Pendokumentasian dilakukan

Bukti No. 1 Bukti No.2


Elemen Kompetensi : 2. Melakukan riwayat kesehatan
Ya Tidak Ya Tidak
ginekologi

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 2


2.1 Anamnesa pada pasien dengan gangguan pola
menstruasi dilakukan
2.2 Anamnesa pasien dengan penyakit dengan radang
panggul dilakukan
2.3 Anamnesa pasien dengan penyakit dengan menular
dilakukan
2.4 Pendokumentasian dilakukan

Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini harap
diklarifikasi pada saat wawancara:

Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/elemen kompetensi sebagai berikut :

Umpan balik

Tanda tangan asesor:


Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

4.PERANGKAT ASESMEN OBSERVASI-DEMONSTRASI

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 3


FR-PA-04A
Perangkat
DEMONSTRASI
Asesmen:
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Mengkaji Riwayat Kesehatan dan Midwifery. Obstetri, Ginekologi, serta
Unit Kompetensi:
Riwayat Kesehatan Reproduksi secara Komprehensif
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK:
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK

Pencapaian Penilaian
DAFTAR POIN YANG DICEK/
KUK
TUGAS/INSTRUKSI DIOBSERVASI Ya Tidak K BK

1.1. Anamnesa Lakukan Menyambut klien dan seseorang


pranikah pengumpulan data yang menemani klien
dilakukan terkait dengan
Memperkenalkan diri pada klien
pranikah
Menanyakan nama dan usia klien

1.2. Anamnesa Lakukan Menyambut klien dan seseorang


ibu hamil pengumpulan data yang menemani klien
dilakukan terkait dengan
Memperkenalkan diri pada klien
kunjungan antenatal
Menanyakan nama dan usia klien
Menanyakan riwayat kehamilan
1.3. Anamnesa Lakukan Menyambut klien dan seseorang
ibu pengumpulan data yang menemani klien
bersalin terkait dengan
Memperkenalkan diri pada klien
dilakukan persalinan
Menanyakan nama dan usia klien
Menanyakan riwayat persalinan
1.4. Anamnesa Lakukan Menyambut klien dan seseorang
ibu nifas pengumpulan data yang menemani klien
dilakukan terkait dengan nifas
Memperkenalkan diri pada klien
Menanyakan nama dan usia klien
Menanyakan keluhan klien
1.5. Anamnesa Lakukan Menyambut klien dan seseorang
ibu calon pengumpulan data yang menemani klien
akseptor terkait dengan
Memperkenalkan diri pada klien
KB pengunaan KB
dilakukan Menanyakan nama dan usia klien
Memberitahukan jenis-jensis KB

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 4


1.6. Pendokum Lakukan Mencatat hasil data yang terkumpul
entasian pendokumentasian di rekamedis klien
dilakukan

2.1 Anamnesa Lakukan Mengidentifikasi factor resiko


pada pasien pengumpulan data dengan mendapatkan riwayat detil
dengan terkait dengan kebidanan masa lalu dan sekarang
gangguan gangguan pola
pola menstruasi
menstruasi
dilakukan
2.2 Anamnesa Mengidentifikasi factor resiko
Lakukan
pada pasien dengan mendapatkan riwayat detil
pengumpulan data
dengan kebidanan masa lalu dan sekarang
terkait dengan
penyakit
penyakit radang
radang
panggul
panggul
dilakukan
2.3 Anamnesa Mengidentifikasi factor resiko
Lakukan
pada pasien dengan mendapatkan riwayat detil
pengumpulan data
dengan kebidanan masa lalu dan sekarang
terkait dengan
penyakit
penyakit menular
menular
dilakukan
2.4 Anamnesa Mengidentifikasi factor resiko
Lakukan
pada klien dengan mendapatkan riwayat detil
pengumpulan data
infertil kebidanan masa lalu dan sekarang
terkait dengan infertil
dilakukan
2.5 pendokumen Mencatat hasil data yang terkumpul
Lakukan
tasian di rekamedis klien
pendokumentasian

Umpan balik

Tanda tangan asesor:


Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 5


5.LEMBAR INSTRUKSI TUGAS PRAKTIK (DEMONSTRASI)
FR-PA-04B
Perangkat asesmen: Tugas Praktik
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Mengkaji Riwayat Kesehatan dan Midwifery. Obstetri, Ginekologi, serta
Unit kompetensi:
Riwayat Kesehatan Reproduksi secara Komprehensif
Kualifikasi:

Tanggal:

A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum melaksanakan
praktek
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP/WI/IK yang dipersyaratkan
4. Waktu pengerjaan yang disediakan 60 menit

B. Langkah-langkah Kerja :

1. Lakukan pengumpulan data terkait dengan pranikah


2. Lakukan pengumpulan data terkait dengan kunjungan antenatal
3. Lakukan pengumpulan data terkait dengan persalinan
4. Lakukan pengumpulan data terkait dengan nifas
5. Lakukan pengumpulan data terkait dengan pengunaan KB
6. Lakukan pendokumentasian
7. Lakukan pengumpulan data terkait dengan gangguan pola menstruasi
8. Lakukan pengumpulan data terkait dengan penyakit radang panggul
9. Lakukan pengumpulan data terkait dengan penyakit menular
10. Lakukan pengumpulan data terkait dengan infertil
11. Lakukan pendokumentasian

8.PERANGKAT ASESMEN TES TULIS


FR-PA-06A
Perangkat asesmen: TES TULIS

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 6


Nama Asesi:
Nama Asesor:
Mengkaji Riwayat Kesehatan dan Midwifery. Obstetri, Ginekologi, serta
Unit kompetensi:
Riwayat Kesehatan Reproduksi secara Komprehensif
Kualifikasi:

Tanggal:

Kriteria Keputusan
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Unjuk Kerja
K BK PL
1.1 anamnesa Menayakan riwayat hidup klien
Seorang klien datang BPS Rayu
pranikah dan anamnesa klien secara
berusia 23 tahun dan
dilakukan sistematis.
mengatakan akan menikah
minggu depan.
Bagaimana saudara
mengumpulkan data terkait
dengan klien?
1.2 anamnesa ibu Menayakan riwayat hidup klien
Seorang klien datang ke BPS
hamil dilakukan dan anamnesa klien secara
anda ditemani suaminya dengang
sistematis.
keluhan tidak menstruasi sejak
tanggal 27 Januari 2017.
Bagaimana saudara
mengumpulkan data terkait
dengan klien?
1.3 anamnesa ibu Menayakan riwayat hidup klien
Seorang klien datang ke BPS
bersalin dan anamnesa klien secara
anda ditemani suaminya.dengan
dilakukan sistematis.
hasil pemeriksaan HPHT 22-3-
2014, TD 110/70 mmHg, S:38C,
N : 86x/mnt, R:23x/mnt.
Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?
1.4 anamnesa ibu Menayakan riwayat hidup klien
Seorang klien datang ke BPS
nifas dilakukan dan anamnesa klien secara
anda ditemani suaminya.dengan
sistematis.
mengatakan melahirkan
seminggu yang lalu.
Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 7


1.5 anamnesa Menayakan riwayat hidup klien
Seorang klien datang ke BPS
calon akseptor dan anamnesa klien secara
anda ditemani suaminya dan
KB dilakukan sistematis.
mengatakan ingin memakai alat
kontrasepsi.
Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?
1.6 Melakukan pendokumentasian
Ny. S 24 tahun datang ke BPM
pendokumentasia hasil pemeriksaan pada blanko
Annisa dengan keluhan tidak
n dilakukan atau format pendokumentasian
datang haid setelah menikah
lebih kurang 1 bulan yang lalu.
Dari hasil pemeriksaan urine
didapatkan (+) hamil, dari HPHT
didapatkan usia kehamilan ±4
minggu. Bagaimana
pendokumentasian yang
dilakukan berdasarkan hasil
pemeriksaan yang dilakukan?
2.1 anamnesa Menayakan riwayat hidup klien
Ny. S 24 tahun datang ke BPM
pada pasien dan anamnesa klien secara
Annisa dengan keluhan haid tidak
dengan sistematis.
teratur setelah lebih kurang lebih
gangguan 5 bulan yang lalu.
pola
Bagaimana saudara
menstruasi mengumpulkan data klien
dilakukan tersebut?

2.2 anamnesa Menayakan riwayat hidup klien


Ny. S 27 tahun datang ke BPM
pada pasien dan anamnesa klien secara
Annisa dengan keluhan sakit
dengan sistematis.
pada saat berhubungan seksual
penyakit
Bagaimana saudara
radang
mengumpulkan data klien
panggul tersebut?
dilakukan
2.3 anamnesa Menayakan riwayat hidup klien
Ny. S 27 tahun datang ke BPM
pada pasien dan anamnesa klien secara
Annisa dengan keluhan keluar
dengan sistematis.
keputihan berwarna kuning, gatal
penyakit dan berbau.
menular
Bagaimana saudara
seksual mengumpulkan data klien
dilakukan tersebut?
2.4 anamnesa Menayakan riwayat hidup klien
Ny. S 31 tahun datang ke BPM
pada klien dan anamnesa klien secara
Annisa dengan keluhan belum
infertil sistematis.
dikaruniai keturunan setelah 5
tahun menikah
Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 8


2.5Pendokumen Ny. Y 22 tahun datang ke BPS Melakukan pendokumentasian
tasian hasil pemeriksaan pada blanko
Aria dengan keluhan keluar
dilakukan atau format pendokumentasian
keputihan kuning, gatal, berbau.
Dari hasil pemeriksaan papsmir
didapatkan kanker serviks
stadium 2b. Bagaimana
pendokumentasian yang
dilakukan berdasarkan hasil
pemeriksaan yang dilakukan?

8.PERANGKAT ASESMEN TES TULIS


FR-PA-06A
Perangkat asesmen: TES TULIS
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Mengkaji Riwayat Kesehatan dan Midwifery. Obstetri, Ginekologi, serta
Unit kompetensi:
Riwayat Kesehatan Reproduksi secara Komprehensif
Kualifikasi:

Tanggal:

Petunjuk :

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan


2. Jawablah seluruh pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas
3. Waktu yang disediakan 30 menit
4. Sifat pengerjaan ‘close book’
5. Tidak diperkenankan menggunakan HP pada saat tes berlangsung

Daftar Pertanyaan :

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 9


1. Seorang klien datang BPS Rayu berusia 23 tahun dan mengatakan akan menikah minggu
depan. Bagaimana saudara mengumpulkan data terkait dengan klien?
2. Seorang klien datang ke BPS anda ditemani suaminya dengang keluhan tidak menstruasi
sejak tanggal 27 Januari 2017. Bagaimana saudara mengumpulkan data terkait dengan klien?
3. Seorang klien datang ke BPS anda ditemani suaminya.dengan hasil pemeriksaan HPHT 22-3-
2014, TD 110/70 mmHg, S:38C, N : 86x/mnt, R:23x/mnt mengeluh keluar lendir bercampur
darah. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?
4. Seorang klien datang ke BPS anda ditemani suaminya.dengan mengatakan melahirkan
seminggu yang lalu.
5. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?Seorang klien datang ke BPS anda
ditemani suaminya dan mengatakan ingin memakai alat kontrasepsi. Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien tersebut?
6. Ny. S 24 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan tidak datang haid setelah menikah
lebih kurang 1 bulan yang lalu. Dari hasil pemeriksaan urine didapatkan (+) hamil, dari HPHT
didapatkan usia kehamilan ±4 minggu. Bagaimana pendokumentasian yang dilakukan
berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan?
7. Ny. S 24 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan haid tidak teratur setelah lebih kurang
lebih 5 bulan yang lalu. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut
8. Ny. S 27 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan sakit pada saat berhubungan seksual.
Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?
9. Ny. S 27 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan keluar keputihan berwarna kuning,
gatal dan berbau. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?
10. Ny. S 31 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan belum dikaruniai keturunan setelah 5
tahun menikah. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?
11. Ny. Y 22 tahun datang ke BPS Aria dengan keluhan keluar keputihan kuning, gatal, berbau.
Dari hasil pemeriksaan papsmir didapatkan kanker serviks stadium 2b. Bagaimana
pendokumentasian yang dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan?

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 10


9.LEMBAR JAWABAN TES TULIS
FR-PA-06B
Perangkat Asesmen: TES TULIS
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit Kompetensi: Mengumpulkan data awal dan data kunjungan ulang pada ibu hamil
Kualifikasi:

Tanggal:

Keputusan
NO Jawaban Asesi
K BK
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 11


Umpan balik

Tanda tangan asesor:


Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 12