PERANGKAT

ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
OKUPASI NASIONAL
KEBIDANAN

UNIT KOMPETENSI:

Memberikan Konseling pada Perempuan

Mengenai Efek Samping dan Masalah
Dalam Penggunaan Metode Kontrasepsi

TIM PERUMUS:

____________________________

2017
 FR-PA-01

1.DAFTAR CEK VERIFIKASI BUKTI PORTOFOLIO

Nama Asesi : Hari/Tanggal :
Nama Asesor : LSP : P 1 STIKES Bani Saleh
TUK : Lab STIKES Bani Saleh

No. Unit Kompetensi : Q 869010.008.01

Judul Unit : Memberikan Konseling pada Perempuan Mengenai Efek Samping
Kompetensi dan Masalah Dalam Penggunaan Metode Kontrasepsi

Jenis portofolio :

Dokumen portofolio telah Valid Asli Terkini

menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti : Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

2.

Isi dari dokumen portofolio telah menunjukkan kemampuan asesi (memadai/sufficient) terhadap
setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :

Elemen Kompetensi : 1. Merencanakan konseling pada akseptor Bukti No. 1 Bukti No.2
KB
Ya Tidak Ya Tidak

1.1 Sasaran konseling diidentifikasi

1.2 Tujuan konseling ditetapkan sesuai dengan hasil identifikasi

sasaran
1.3 Materi konseling diorganisir secara sistematis sesuai tujuan
1.4 Metoda konseling ditetapkan sesuai dengan tujuan
1.5 Media konseling dipilih sesuai dengan metode dan tujuan
1.6 Indikator evaluasi ditetapkan

Bukti No. 1 Bukti No.2

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan riwayat kesehatan
Ya Tidak Ya Tidak
ginekologi

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 2

 2.1 Ruangan untuk konseling KB disiapkansesuai standar
dan sasaran
2.2 Peralatan dan bahan untuk konseling KB disiapkan
sesuai standar
2.3 Akseptor KB disiapkan untuk konseling

Bukti No. 1 Bukti No.2

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan riwayat kesehatan
Ya Tidak Ya Tidak
ginekologi
3.1 Konseling dilakukan sesuai dengan SOP
3.2 Media digunakan sesuai dengan kebutuhan
3.3 Komunikasi dua arah digunakan selama konseling

Bukti No. 1 Bukti No.2

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan riwayat kesehatan
Ya Tidak Ya Tidak
ginekologi
4.1 Hasil evaluasi konseling dicatat
4.2 Tindak lanjut hasil konselingdidokumentasikan

Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini harap
diklarifikasi pada saat wawancara:

Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/elemen kompetensi sebagai berikut :

Umpan balik

Tanda tangan asesor:

Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 3

4.PERANGKAT ASESMEN OBSERVASI-DEMONSTRASI
FR-PA-04A
Perangkat
DEMONSTRASI
Asesmen:
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Memberikan Konseling pada Perempuan Mengenai Efek Samping dan
Unit Kompetensi:
Masalah Dalam Penggunaan Metode Kontrasepsi
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK: Lab STIKES Bani Saleh
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK

Pencapaian Penilaian
DAFTAR POIN YANG DICEK/
KUK
TUGAS/INSTRUKSI DIOBSERVASI Ya Tidak K BK

1.1. Sasaran Identifikasi Sasaran Mengidentifikasi Sasaran

konseling konseling konseling
diidentifikasi

1.2. Tujuan Tetapkan Tujuan Menetapkan Tujuan

konseling konseling sesuai konseling sesuai dengan
ditetapkan dengan hasil hasil identifikasi sasaran
sesuai dengan identifikasi sasaran
hasil identifikasi
sasaran
1.3. Materi konseling Organisir Materi Mengorganisir Materi
diorganisir konseling secara konseling secara sistematis
secara sistematis sesuai sesuai tujuan
sistematis tujuan
sesuai tujuan

1.4. Metoda Tetapkan Metoda Menetapkan Metoda

konseling konseling sesuai konseling sesuai dengan
ditetapkan dengan tujuan tujuan
sesuai dengan
tujuan

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 4

 1.5. Media konseling Pilih Media Memilih Media konseling
dipilih sesuai konseling sesuai sesuai dengan metode dan
dengan metode dengan metode dan tujuan
dan tujuan tujuan

1.6. Indikator Tetapkan Indikator Menetapkan Indikator

evaluasi evaluasi evaluasi
ditetapkan

2.1 Ruangan untuk Siapkan Ruangan Menyiapkan Ruangan untuk

konseling KB untuk konseling KB konseling KB sesuai standar
disiapkan sesuai sesuai standar dan dan sasaran
standar dan sasaran
sasaran

2.2 Peralatan dan Siapkan Peralatan Menyiapkan Peralatan dan

bahan untuk dan bahan untuk bahan untuk konseling KB
konseling KB konseling KB sesuai sesuai standar
disiapkan sesuai standar
standar

2.3 Akseptor KB Siapkan Akseptor Menyiapkan Akseptor KB

disiapkan untuk KB untuk konseling untuk konseling
konseling
3.1 Konseling Lakukan Konseling Melakukan Konseling sesuai
dilakukan sesuai sesuai dengan SOP dengan SOP
dengan SOP
3.2 Media digunakan Gunakan Media Menggunakan Media sesuai
sesuai dengan sesuai dengan dengan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
3.3 Komunikasi dua Gunakan Menggunakan Komunikasi
arah digunakan Komunikasi dua dua arah selama konseling
selama konseling arah digunakan
selama konseling
4.1 Hasil evaluasi Catat Hasil evaluasi Mencatat Hasil evaluasi
konseling dicatat konseling konseling

4.2 Tindak lanjut hasil Dokumentasikan Mendokumentasikan Tindak

konselingdidokum Tindak lanjut hasil lanjut hasil konseling
entasikan konseling

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 5

 Umpan balik

Tanda tangan asesor:

Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

5.LEMBAR INSTRUKSI TUGAS PRAKTIK (DEMONSTRASI)

FR-PA-04B
Perangkat asesmen: Tugas Praktik
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Memberikan Konseling pada Perempuan Mengenai Efek Samping dan
Unit kompetensi:
Masalah Dalam Penggunaan Metode Kontrasepsi
Kualifikasi:

Tanggal:

A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum melaksanakan
praktek
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP/WI/IK yang dipersyaratkan
4. Waktu pengerjaan yang disediakan 60 menit

B. Langkah-langkah Kerja :

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 6

 1. Identifikasi Sasaran konseling
2. Tetapkan Tujuan konseling sesuai dengan hasil identifikasi sasaran
3. Organisir Materi konseling secara sistematis sesuai tujuan
4. Tetapkan Metoda konseling sesuai dengan tujuan
5. Pilih Media konseling sesuai dengan metode dan tujuan
6. Tetapkan Indikator evaluasi
7. Siapkan Ruangan untuk konseling KB sesuai standar dan sasaran
8. Siapkan Peralatan dan bahan untuk konseling KB sesuai standar
9. Siapkan Akseptor KB untuk konseling
10. Lakukan Konseling sesuai dengan SOP
11. Gunakan Media sesuai dengan kebutuhan
12. Gunakan Komunikasi dua arah digunakan selama konseling
13. Catat Hasil evaluasi konseling
14. Dokumentasikan Tindak lanjut hasil konseling

8.PERANGKAT ASESMEN TES TULIS

FR-PA-06A
Perangkat asesmen: TES TULIS
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Mengkaji Riwayat Kesehatan dan Midwifery. Obstetri, Ginekologi, serta
Unit kompetensi:
Riwayat Kesehatan Reproduksi secara Komprehensif
Kualifikasi:

Tanggal:

Kriteria Keputusan
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Unjuk Kerja
K BK PL
1.1 Sasaran Mengidentifikasi Sasaran
Seorang klien datang BPS Rayu
konseling konseling
berusia 23 tahun dan
diidentifikasi
mengatakan akan menikah
minggu depan.
Bagaimana saudara
mengumpulkan data terkait
dengan klien?

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 7

 1.2 Tujuan Menetapkan Tujuan
Seorang klien datang ke BPS
konseling konseling sesuai dengan
anda ditemani suaminya dengang
ditetapkan hasil identifikasi sasaran
keluhan tidak menstruasi sejak
sesuai
tanggal 27 Januari 2017.
dengan hasil
identifikasi Bagaimana saudara
sasaran mengumpulkan data terkait
dengan klien?
1.3 Materi Mengorganisir Materi
Seorang klien datang ke BPS
konseling konseling secara sistematis
anda ditemani suaminya.dengan
diorganisir sesuai tujuan
hasil pemeriksaan HPHT 22-3-
secara
2014, TD 110/70 mmHg, S:38C,
sistematis
N : 86x/mnt, R:23x/mnt.
sesuai tujuan
Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?
1.4 Metoda Menetapkan Metoda
Seorang klien datang ke BPS
konseling konseling sesuai dengan
anda ditemani suaminya.dengan
ditetapkan tujuan
mengatakan melahirkan
sesuai
seminggu yang lalu.
dengan
tujuan Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?
1.5 Media Memilih Media konseling
Seorang klien datang ke BPS
konseling sesuai dengan metode dan
anda ditemani suaminya dan
dipilih sesuai tujuan
mengatakan ingin memakai alat
dengan
kontrasepsi.
metode dan
tujuan Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?
1.6 Indikator Menetapkan Indikator
Ny. S 24 tahun datang ke BPM
evaluasi Annisa dengan keluhan tidak evaluasi
ditetapkan datang haid setelah menikah
lebih kurang 1 bulan yang lalu.
Dari hasil pemeriksaan urine
didapatkan (+) hamil, dari HPHT
didapatkan usia kehamilan ±4
minggu. Bagaimana
pendokumentasian yang
dilakukan berdasarkan hasil
pemeriksaan yang dilakukan?
2.1 Ruangan Menyiapkan Ruangan untuk
Ny. S 24 tahun datang ke BPM
untuk Annisa dengan keluhan haid tidak konseling KB sesuai standar
konseling KB teratur setelah lebih kurang lebih dan sasaran
disiapkan 5 bulan yang lalu.
sesuai
standar dan Bagaimana saudara
sasaran mengumpulkan data klien
tersebut?

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 8

 2.2 Peralatan dan Menyiapkan Peralatan dan
Ny. S 27 tahun datang ke BPM
bahan untuk bahan untuk konseling KB
Annisa dengan keluhan sakit
konseling KB sesuai standar
pada saat berhubungan seksual
disiapkan
sesuai Bagaimana saudara
standar mengumpulkan data klien
tersebut?
2.3 Akseptor KB Menyiapkan Akseptor KB
Ny. S 27 tahun datang ke BPM
disiapkan untuk konseling
Annisa dengan keluhan keluar
untuk
keputihan berwarna kuning, gatal
konseling
dan berbau.
Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?
3.1 Konseling Melakukan Konseling sesuai
Ny. S 31 tahun datang ke BPM
dilakukan dengan SOP
Annisa dengan keluhan belum
sesuai
dikaruniai keturunan setelah 5
dengan SOP
tahun menikah
Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien
tersebut?
3.2 Media Menggunakan Media sesuai
Ny. Y 22 tahun datang ke BPS
digunakan dengan kebutuhan
Aria dengan keluhan keluar
sesuai
keputihan kuning, gatal, berbau.
dengan
Dari hasil pemeriksaan papsmir
kebutuhan
didapatkan kanker serviks
stadium 2b. Bagaimana
pendokumentasian yang
dilakukan berdasarkan hasil
pemeriksaan yang dilakukan?
3.3 Komunikasi Menggunakan Komunikasi
dua arah dua arah selama konseling
digunakan
selama
konseling

4.1 Hasil evaluasi Mencatat Hasil evaluasi

konseling konseling
dicatat

4.2 Tindak lanjut Mendokumentasikan Tindak

hasil lanjut hasil konseling
konseling
didokumentas
ikan

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 9

8.PERANGKAT ASESMEN TES TULIS
FR-PA-06A
Perangkat asesmen: TES TULIS
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Memberikan Konseling pada Perempuan Mengenai Efek Samping dan
Unit kompetensi:
Masalah Dalam Penggunaan Metode Kontrasepsi
Kualifikasi:

Tanggal:

Petunjuk :

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan

2. Jawablah seluruh pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas
3. Waktu yang disediakan 30 menit
4. Sifat pengerjaan ‘close book’
5. Tidak diperkenankan menggunakan HP pada saat tes berlangsung

Daftar Pertanyaan :

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 10

 1. Seorang klien datang BPS Rayu berusia 23 tahun dan mengatakan akan menikah minggu
depan. Bagaimana saudara mengumpulkan data terkait dengan klien?
2. Seorang klien datang ke BPS anda ditemani suaminya dengang keluhan tidak menstruasi
sejak tanggal 27 Januari 2017. Bagaimana saudara mengumpulkan data terkait dengan klien?
3. Seorang klien datang ke BPS anda ditemani suaminya.dengan hasil pemeriksaan HPHT 22-3-
2014, TD 110/70 mmHg, S:38C, N : 86x/mnt, R:23x/mnt mengeluh keluar lendir bercampur
darah. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?
4. Seorang klien datang ke BPS anda ditemani suaminya.dengan mengatakan melahirkan
seminggu yang lalu.
5. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?Seorang klien datang ke BPS anda
ditemani suaminya dan mengatakan ingin memakai alat kontrasepsi. Bagaimana saudara
mengumpulkan data klien tersebut?
6. Ny. S 24 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan tidak datang haid setelah menikah
lebih kurang 1 bulan yang lalu. Dari hasil pemeriksaan urine didapatkan (+) hamil, dari HPHT
didapatkan usia kehamilan ±4 minggu. Bagaimana pendokumentasian yang dilakukan
berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan?
7. Ny. S 24 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan haid tidak teratur setelah lebih kurang
lebih 5 bulan yang lalu. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut
8. Ny. S 27 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan sakit pada saat berhubungan seksual.
Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?
9. Ny. S 27 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan keluar keputihan berwarna kuning,
gatal dan berbau. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?
10. Ny. S 31 tahun datang ke BPM Annisa dengan keluhan belum dikaruniai keturunan setelah 5
tahun menikah. Bagaimana saudara mengumpulkan data klien tersebut?
11. Ny. Y 22 tahun datang ke BPS Aria dengan keluhan keluar keputihan kuning, gatal, berbau.
Dari hasil pemeriksaan papsmir didapatkan kanker serviks stadium 2b. Bagaimana
pendokumentasian yang dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan?

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 11

9.LEMBAR JAWABAN TES TULIS
FR-PA-06B
Perangkat Asesmen: TES TULIS
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Memberikan Konseling pada Perempuan Mengenai Efek Samping dan
Unit Kompetensi:
Masalah Dalam Penggunaan Metode Kontrasepsi
Kualifikasi:

Tanggal:

Keputusan
NO Jawaban Asesi
K BK
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 12

 Umpan balik

Tanda tangan asesor:

Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

Komisi Sertifikasi BNSP / 2015 ASSESSMENT TOOLS 13